心房颤动对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后神经功能和预后的影响研究

包 品，宫玉霞

·论著·

心房颤动对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后神经功能和预后的影响研究

包 品1，宫玉霞2

目的探讨心房颤动对急性缺血性脑卒中(AIS)患者静脉溶栓治疗后神经功能和预后的影响。方法选取2015年3月—2016年3月大连市第三人民医院收治的AIS患者106例，根据心电图检查结果分为A组(合并心房颤动，n=51)与B组(未合并心房颤动，n=55)；根据发病至静脉溶栓治疗时间将A组患者分为A1组(发病至静脉溶栓治疗时间<3.0 h，n=24)与A2组(发病至静脉溶栓治疗时间介于3.0～4.5 h，n=27)，将B组患者分为B1组(发病至静脉溶栓治疗时间<3.0 h，n=26)与B2组(发病至静脉溶栓治疗时间介于3.0～4.5 h，n=29)。所有患者予以重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗。比较A组与B组、A1组与B1组、A2组与B2组患者治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，随访3个月改良Rankin量表(mRS)评分，治疗期间并发症发生情况。结果治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d A组与B组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月A组患者mRS评分高于B组(P<0.05)；治疗期间A组患者出血性转化发生率高于B组(P<0.05)，而A组与B组患者症状性颅内出血发生率和病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d A1组与B1组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月A1组患者mRS评分高于B1组(P<0.05)；治疗期间A1组与B1组患者出血性转化、症状性颅内出血发生率和病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d A2组与B2组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月A2组患者mRS评分高于B2组(P<0.05)；治疗期间A2组患者出血性转化发生率高于B2组(P<0.05)，而A2组与B2组患者症状性颅内出血发生率和病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论心房颤动对AIS患者静脉溶栓治疗后神经功能无明显影响，但对远期预后有影响，且AIS合并心房颤动患者发病3.0 h内行静脉溶栓治疗并未增加出血性转化发生风险，而发病3.0～4.5 h行静脉溶栓治疗则出血性转化发生风险增加。

卒中；心房颤动；溶栓；重组组织型纤溶酶原激活剂

包品，宫玉霞.心房颤动对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后神经功能和预后的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(9)：25-28.[www.syxnf.net]

BAO P，GONG Y X.Impact of atrial fibrillation on neurological function and prognosis in acute ischemic stroke patients treated by intravenous thrombolytic therapy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：25-28.

急性缺血性脑卒中(AIS)是由于脑动脉闭塞导致脑组织缺血缺氧，起病急、病死率较高，目前临床主要采用静脉溶栓治疗。心房颤动是常见的心律失常，其会增加AIS的发生风险，导致AIS患者病情加重，并发症增多，生活质量降低[1]。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是临床常用的静脉溶栓药物，rt-PA静脉溶栓治疗AIS的临床效果较好[2-3]。本研究旨在探讨心房颤动对AIS患者静脉溶栓治疗的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)发病时间≤4.5 h；(2)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～25分；(3)未发现活动性出血或创伤。排除标准：(1)收缩压>185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压>110 mm Hg者；(2)国际标准化比值(INR)>1.5；(3)活化部分凝血活酶时间(APTT)超出参考范围者；(4)血小板计数<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L者。

1.2 一般资料 选取2015年3月—2016年3月大连市第三人民医院收治的AIS患者106例，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]中的AIS诊断标准。根据心电图检查结果将所有患者分为A组(合并心房颤动，n=51)与B组(未合并心房颤动，n=55)；根据发病至静脉溶栓治疗时间将A组患者分为A1组(发病至静脉溶栓治疗时间<3.0 h，n=24)与A2组(发病至静脉溶栓治疗时间介于3.0～4.5 h，n=27)，将B组患者分为B1组(发病至静脉溶栓治疗时间<3.0 h，n=26)与B2组(发病至静脉溶栓治疗时间介于3.0～4.5 h，n=29)。A组中男31例，女20例；平均年龄(70.7±11.2)岁；平均发病至静脉溶栓治疗时间(2.8±0.9)h；吸烟史11例，饮酒史9例，糖尿病病史17例，高血压病史42例。B组中男33例，女22例；平均年龄(70.2±10.6)岁；平均发病至静脉溶栓治疗时间(2.9±0.9)h；吸烟史13例，饮酒史10例，糖尿病病史15例，高血压病史36例。A组与B组患者性别(χ2=0.01)、年龄(t=0.23)、发病至静脉溶栓治疗时间(t=0.57)、吸烟史(χ2=0.06)、饮酒史(χ2=0.01)、糖尿病病史(χ2=0.46)、高血压病史(χ2=0.45)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 两组患者均予以rt-PA(生产厂家：德国勃林格殷格翰制药有限公司；生产批号：407168，505160；规格：50 mg/支)静脉溶栓治疗，用药剂量为0.9 mg/kg，最大用药剂量≤90 mg，其中总剂量的10%于1 min内静脉推注完毕，剩余90%加入0.9%氯化钠溶液100 ml，于60 min内静脉滴注完毕。治疗时密切监测患者各项生命体征，如发生突发性意识障碍、神经功能恶化、颅内高压等应及时复查颅脑CT。治疗后24 h复查颅脑CT，排除脑出血后予以阿司匹林或氯吡格雷口服，同时予以营养神经、改善微循环、调节血压和血脂等常规治疗。

1.4 观察指标 (1)采用NIHSS评估所有患者治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d神经功能缺损程度，总分42分，NIHSS评分越高表明神经功能损伤越严重。(2)随访3个月，采用改良Rankin量表(mRS)评估所有患者远期预后，mRS评分0～2分为良好，mRS评分3～5分为预后不良，mRS评分6分为死亡。(3)观察所有患者治疗期间并发症发生情况。

2 结果

2.1 A组与B组患者治疗前后NIHSS评分比较 治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d A组与B组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

Table1 Comparison of NIHSS score between A group and B group before treatment，after 24 hours，7 days and 14 days of treatment

组别例数治疗前治疗后24h治疗后7d治疗后14dA组5115 1±3 612 8±3 49 6±3 27 9±3 8B组5514 8±4 312 5±4 29 3±4 17 4±3 5t值0 440 670 420 71P值>0 05>0 05>0 05>0 05

2.2 A组与B组患者mRS评分比较 随访3个月，A组患者mRS评分为(2.2±0.4)分，B组患者为(2.0±0.4)分；A组患者mRS评分高于B组，差异有统计学意义(t=2.53，P<0.05)。

2.3 A组与B组患者并发症发生率比较 治疗期间A组患者发生出血性转化(包括脑实质出血9例，出血性梗死6例)15例(29.4%)，症状性颅内出血6例(11.8%)，死亡9例(17.6%)；B组患者发生出血性转化(包括脑实质出血4例，出血性梗死3例)7例(12.7%)，症状性颅内出血7例(12.7%)，死亡5例(9.1%)。A组患者出血性转化发生率高于B组，差异有统计学意义(χ2=4.48，P<0.05)，而A组与B组患者症状性颅内出血发生率和病死率比较，差异无统计学意义(χ2值分别为0.02、1.69，P>0.05)。

2.4 A1组与B1组患者治疗前后NIHSS评分比较 治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d A1组与B1组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table2 Comparison of NIHSS score between A1 group and B1 group before treatment，after 24 hours，7 days and 14 days of treatment

组别例数治疗前治疗后24h治疗后7d治疗后14dA1组2415 0±3 112 7±2 59 5±2 67 7±2 4B1组2614 7±4 212 3±4 49 2±2 37 5±3 1t值0 290 390 430 25P值>0 05>0 05>0 05>0 05

2.5 A1组与B1组患者mRS评分比较 随访3个月，A1组患者mRS评分为(2.3±0.3)分，B1组患者为(2.0±0.4)分；A1组患者mRS评分高于B1组，差异有统计学意义(t=2.980，P<0.05)。

2.6 A1组与B1组患者并发症发生率比较 治疗期间A1组患者发生出血性转化(包括脑实质出血1例，出血性梗死3例)4例(16.7%)，症状性颅内出血3例(12.5%)，死亡3例(12.5%)；B1组患者发生出血性转化(包括脑实质出血3例，出血性梗死2例)5例(19.2%)，症状性颅内出血4例(15.4%)，死亡3例(11.5%)。A1组与B1组患者出血性转化、症状性颅内出血发生率和病死率比较，差异无统计学意义(χ2值分别为0.06、0.09、0.01，P>0.05)。

2.7 A2组与B2组患者治疗前后NIHSS评分比较 治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d A2组与B2组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

Table3 Comparison of NIHSS score between A2 group and B2 group before treatment，after 24 hours，7 days and 14 days of treatment

组别例数治疗前治疗后24h治疗后7d治疗后14dA2组2715 4±4 213 1±4 19 9±3 88 0±4 3B2组2915 0±4 212 7±4 89 5±3 67 4±3 6t值0 360 330 400 57P值>0 05>0 05>0 05>0 05

2.8 A2组与B2组患者mRS评分比较 随访3个月，A2组患者mRS评分为(2.3±0.3)分，B2组患者为(2.1±0.5)分；A2组患者mRS评分高于B2组，差异有统计学意义(t=2.518，P<0.05)。

2.9 A2组与B2组患者并发症发生率比较 治疗期间A2组患者发生出血性转化(包括脑实质出血8例，出血性梗死3例)11例(40.7%)，症状性颅内出血3例(11.1%)，死亡6例(22.2%)；B2组患者发生出血性转化(包括脑实质出血1例，出血性梗死1例)2例(6.9%)，症状性颅内出血3例(10.3%)，死亡2例(6.9%)。A2组患者出血性转化发生率高于B2组，差异有统计学意义(χ2=8.98，P<0.05)，而A2组与B2组患者症状性颅内出血发生率和病死率比较，差异无统计学意义(χ2值分别为0.01、2.68，P>0.05)。

3 讨论

近年来，随着我国人口老龄化进程加剧和生活方式的转变，AIS的发病率呈逐年上升趋势，且致残率和病死率较高，严重影响人们的生命健康，已成为我国目前重要的公共卫生问题[5]。国内外多项研究表明，心房颤动使AIS患者病情加重，提高出血性转化发生率，影响患者预后[6-8]。目前，静脉溶栓是治疗AIS的有效方法，可在缺血半暗带脑组织发生不可逆损伤前使血管再通，及时恢复脑组织供血和供氧[9]。但静脉溶栓治疗AIS合并心房颤动的临床疗效尚存在争议[10-11]。

本研究结果显示，治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d A组与B组患者NIHSS评分间无差异，A组患者mRS评分高于B组，提示心房颤动对AIS患者静脉溶栓治疗早期神经功能无影响，但会影响患者远期预后；A组患者出血性转化发生率高于B组，A组与B组患者症状性颅内出血发生率和病死率间无差异，与既往研究结果一致[12]，提示心房颤动可能增加AIS患者静脉溶栓治疗后出血性转化的发生风险。本研究结果还显示，治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d A1组与B1组患者NIHSS评分间无差异，A1组患者mRS评分高于B1组，A1组与B1组患者出血性转化发生率、症状性颅内出血发生率和病死率间无差异，提示发病至静脉溶栓治疗时间<3.0 h，心房颤动对AIS患者神经功能和并发症发生率无影响，但会影响患者远期预后；治疗前和治疗后24 h、7 d、14 d A2组与B2组患者NIHSS评分间无差异，A2组患者mRS评分高于B2组，A2组与B2组患者症状性颅内出血发生率和病死率间无差异，A2组患者出血性转化发生率高于B2组，提示发病至静脉溶栓治疗时间介于3.0～4.5 h，心房颤动对AIS患者神经功能无影响，但会影响患者远期预后，增加出血性转化的发生风险，与既往研究结果一致[13]。

综上所述，心房颤动对AIS患者静脉溶栓治疗后神经功能无明显影响，但对远期预后有影响，且AIS合并心房颤动患者发病3.0 h内行静脉溶栓治疗并未增加出血性转化发生风险，而发病3.0～4.5 h行静脉溶栓治疗则出血性转化发生风险增加，临床需加以重视。

作者贡献：包品进行文章的构思与设计，结果分析与解释，撰写论文，论文和英文的修订，对文章整体负责，监督管理；宫玉霞进行研究的实施与可行性分析，数据收集、整理、分析，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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ImpactofAtrialFibrillationonNeurologicalFunctionandPrognosisinAcuteIschemicStrokePatientsTreatedbyIntravenousThrombolyticTherapy

BAOPin1，GONGYu-xia2

1.DepartmentofPharmacy，theThirdPeople′sHospitalofDalian，Dalian116033，China2.DepartmentofCardiology，theThirdPeople′sHospitalofDalian，Dalian116033，China

BAOPin，E-mail：baopin2017@163.com

ObjectiveTo investigate the impact of atrial fibrillation on neurological function and prognosis in acute ischemic stroke patients treated by intravenous thrombolytic therapy.MethodsA total of 106 patients with acute ischemic stroke were selected in the Third People′s Hospital of Dalian from March 2015 to March 2016，and they were divided into A group(merged with atrial fibrillation，n=51)and B group(did not merge with atrial fibrillation，n=55)according to ECG examination results；according to duration between attack and venous thrombolytic therapy，patients of A group were divided into A1 group(with duration between attack and venous thrombolytic therapy less than 3.0 hours，n=24)and A2 group(with duration between attack and venous thrombolytic therapy equal or over 3.0 hours but equal or less than 4.5 hours，n=27)，patients of B group were divided into B1 group(with duration between attack and venous thrombolytic therapy less than 3.0 hours，n=26) and B2 group(with duration between attack and venous thrombolytic therapy equal or over 3.0 hours but equal or less than 4.5 hours，n=29).All of the 106 patients

rt-PA for intravenous thrombolytic therapy.NIHSS score before treatment，after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，mRS score after 3 months of follow-up，and incidence of complications during the treatment were compared between A group and B group，between A1 group and B1 group，between A2 group and B2 group.ResultsNo statistically significant differences of NIHSS score was found between A group and B group before treatment，after 24 hours，7 days or 14 days of treatment(P>0.05).After 3 months of follow-up，mRS score of A group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).Incidence of hemorrhagic transformation A group was statistically significantly higher than that of B group during the treatment(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of symptomatic intracranial hemorrhage or fatality rate was found between A group and B group(P>0.05).No statistically significant differences of NIHSS score was found between A1 group and B1 group before treatment，after 24 hours，7 days or 14 days of treatment(P>0.05).mRS score of A1 group was statistically significantly higher than that of B1 group after 3 months of follow-up(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of hemorrhagic transformation or symptomatic intracranial hemorrhage，or fatality rate was found between A1 group and B1 group during the treatment(P>0.05).No statistically significant differences of NIHSS score was found between A2 group and B2 group before treatment，after 24 hours，7 days or 14 days of treatment(P>0.05).mRS score of A2 group was statistically significantly higher than that of B2 group after 3 months of follow-up(P<0.05).Incidence of hemorrhagic transformation A2 group was statistically significantly higher than that of B2 group during the treatment(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of symptomatic intracranial hemorrhage or fatality rate was found between A2 group and B2 group(P>0.05).ConclusionAtrial fibrillation has no obvious impact on neurological function in acute ischemic stroke patients treated by intravenous thrombolytic therapy，atrial fibrillation has impact on prognosis in acute ischemic stroke patients treated by intravenous thrombolytic therapy,and intravenous thrombolytic therapy within 3.0 hours after attack would not increase the risk of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke patients merged with atrial fibrillation，but intravenous thrombolytic therapy within 3.0 to 4.5 hours after attack may increase the risk of hemorrhagic transformation.

Stroke；Atrial fibrillation；Thrombolysis；Rrecombinant tissue plasminogen activator

1.116033辽宁省大连市第三人民医院药剂科

2.116033辽宁省大连市第三人民医院心内科

包品，E-mail：baopin2017@163.com

R 743 R 541.75

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.006

2017-06-05；

2017-09-18)

(本文编辑：李洁晨)