带线锚钉处理复杂肱骨近端骨折中粉碎性大结节的临床优势

白云鹏，沈燕国，曹师锋，厉国定，邱永敏，丁菊红，宋鑫

(上海市浦东新区人民医院骨科，上海 201299)

带线锚钉处理复杂肱骨近端骨折中粉碎性大结节的临床优势

白云鹏，沈燕国*，曹师锋，厉国定，邱永敏，丁菊红，宋鑫

(上海市浦东新区人民医院骨科，上海 201299)

目的探讨采用带线锚钉固定粉碎性大结节骨块对治疗肱骨近端骨折的临床疗效的影响。方法回顾性分析2012年1月至2015年12月我院采用切开复位锁定钢板内固定治疗且获得随访的38例合并粉碎性大结节的肱骨近端骨折患者的临床资料，男12例，女26例；年龄25～86岁，平均(58.7±17.0)岁。Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折13例。根据是否采用带线锚钉固定大结节骨块分为两组：带线锚钉固定组(锚钉组，14例)和未采用锚钉固定组(非锚钉组，24例)。随访记录并比较两组患者的肩关节功能Constant评分、末次随访时大结节移位距离及术后并发症发生情况。结果术后38例患者均获得随访，随访时间6～42个月，平均(22.9±12.5)个月。锚钉固定组与非锚钉固定组平均Constant评分分别为(77.7±13.2)分、(69.5±10.9)分，末次随访大结节移位距离分别为(2.2±2.2)mm、(5.1±3.9)mm，术后肩峰撞击征发生率分别为0、33.3%，以上项目两组比较差异均有统计学意义(P>0.05)，术后感染率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论在处理复杂肱骨近端骨折中，用带线锚钉固定粉碎性大结节可以有效的避免对骨折块的二次损伤，减少大结节再移位，降低肩峰撞击征的发生率，从而获得较好的术后肩关节功能，具有一定的临床优势。

肱骨骨折；大结节；骨折固定术；带线锚钉

肱骨近端骨折是常见的肩关节周围骨折，约占全身骨折的5%[1]，随着人口老龄化的加剧，发病率有逐年上升的趋势[2]。通常将Neer分型[3]的三、四部分骨折称为复杂肱骨近端骨折，这部分骨折常伴有明显移位且粉碎的大结节骨折块，如果处理不当常会因粉碎骨块部分上移导致肩袖肌行程缩短、肌张力下降、肩峰撞击征等并发症，严重影响肩关节功能[4-5]。对于复杂肱骨近端骨折，锁定钢板因其具有角稳定性、抗拔出力高、允许内侧壁支撑等优势得到广泛应用，且取得了良好的疗效，但对粉碎性大结节骨折块的固定存在盲区，仍然是创伤骨科医师所面临的难题。本研究通过回顾性分析2012年1月至2015年12月采用带线锚钉固定粉碎性大结节骨折块的病例资料，并与同期未使用锚钉固定大结节的病例进行比较，探讨带线锚钉固定粉碎性大结节骨折块在治疗复杂性肱骨近端骨折中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准 病例纳入标准：a)急性外伤性肱骨近端骨折患者；b)Neer分型肱骨近端三、四部分骨折；c)年龄大于18岁；d)术中确认大结节粉碎，即大于等于2块骨折块；e)随访资料完整。病例排除标准：a)病理性骨折、开放性骨折、陈旧性骨折；b)合并严重神经、血管损伤；c)受伤前患肢有慢性关节炎、肩关节僵硬等影响关节功能的病史；d)术中确认大结节完整骨块；e)未获得完整随访资料。

1.2 一般资料 本研究共纳入38例患者，男12例，女26例；年龄25～86岁，平均(58.7±17.0)岁。致伤原因：跌倒伤15例，交通事故伤10例，坠落伤8例，运动伤5例。Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折13例，其中合并脱位6例。受伤至手术时间2～13 d，平均(4.8±2.7)d。根据是否采用带线锚钉固定粉碎的大结节骨折块分为两组：带线锚钉固定组14例，非锚钉固定组24例。锚钉固定组及非锚钉固定组性别、年龄、Neer分型及术前等待时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性(见表1)。

表1 两组术前一般资料比较

1.3 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者体位取标准的“沙滩椅”位或上肢外展位。均采用胸大肌-三角肌肌间沟入路，尽量减少骨膜及周围软组织的剥离。用缝线临时标记大小结节肩袖止点作为牵引，以结节间沟为标志复位肱骨头及大小结节，术中透视确认肱骨头位置好，内侧柱复位满意后用克氏针临时固定，视骨质压缩缺损情况决定是否植骨。选择合适的锁定钢板放置于结节间沟外侧2～4 mm，大结节顶点下方5～8 mm[6]，以避免钢板与肩峰撞击。对于内侧柱粉碎无法解剖复位的骨折采用2～3枚内侧柱支撑螺钉置入关节软骨下5 mm支撑固定。所有螺钉置入后再次透视证实螺钉均未穿出关节面。a)带线锚钉固定组大结节处理方法：用1枚3.5 mm带线锚钉置入肱骨近端大结节下方骨量较好部位，将锚钉带线自大结节与肩袖腱骨交界处穿入，水平褥式缝合后拉回缝线，于靠近锚钉锚定点处打结，同法将另一根带线穿过肩袖打结固定，通过两束缝线的挤压完整覆盖大结节粉碎性骨折块区域。b)非锚钉固定组，常规采用1-0号可吸收缝线经锁定钢板近端微孔固定大结节。术中均通过被动活动肩关节以确认固定牢靠。本组患者所用锚钉均为3.5 mm双股带线锚钉。术毕常规放置负压引流管。

1.4 术后功能锻炼 术后患肢颈腕吊带悬吊3～4周；术后1 d指导患者做被动肩部钟摆运动，鼓励患者行腕和肘的主动运动；术后2周开始做被动肩关节外旋至中立位的功能锻炼；术后4周开始行被动前屈及外展运动；术后6周开始肩关节主动活动，并逐渐过渡到非负重状态下的正常活动范围；术后12周患肢开始持重锻炼。

1.5 随访及疗效评定 分别于术后4周、8周、12周、6个月、12个月以及此后每隔半年对患者进行随访。随访内容包括记录肩关节功能评分，摄肩关节标准位X线片并纪录患者术后并发症发生情况等。肩关节功能评估采用Constant-Murley肩关节评分系统[7]，该系统从疼痛(15分)、肌力(25分)、日常生活活动(20分)、肩关节主动活动度(40分)等方面进行评价；主观部分包括疼痛15分和日常生活活动20分(共35分)，客观部分包括主动活动范围40分和肌力25分(共65分)。满分100分，大于等于90为优，80～90分为良，70～79分为可接受，小于70分为差。影像学资料评估：测量大结节术后移位的情况，考虑到肱骨头在术后可能出现内翻等位置的变化，本研究以钢板顶端到大结节骨块顶端垂直于肱骨纵轴的相对距离做为大结节的高度，在肩关节正位X线片上分别测量术后即刻及末次随访时肱骨大结节骨块的高度，两者相减做为肱骨大结节的移位距离[8]。肱骨大结节骨块移位距离的测量及计算均由同一位与本研究无关联的医师完成。术后并发症的评估包括感染、骨不愈合、肱骨头坏死、肩峰撞击征及螺钉切出等。

2 结 果

2.1 临床疗效 本组38例患者随访时间6～42个月，平均(22.9±12.5)个月。所有患者均获骨性愈合，未出现骨不愈合、肱骨头坏死或螺钉切出关节面情况。末次随访时38例患者肩关节Constant评分平均为72.6分(50～95分)，锚钉固定组肩关节功能评分(77.7±13.2)分高于非锚钉固定组(69.5±10.9)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。大结节骨块移位情况：锚钉固定组14例患者中有8例出现大结节骨块再移位，移位距离平均(2.2±2.2)mm；非锚钉固定组24例患者中有19例出现大结节骨块再移位，移位距离平均(5.1±3.9)mm，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后并发症 两组患者术后并发症发生情况，锚钉固定组术后无一例出现肩峰撞击征，非锚钉固定组有8例出现不同程度的肩峰撞击征(占33.3%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。锚钉固定组中有1例发生浅表软组织感染(占7.1%)，非锚钉固定组有2例发生浅表软组织感染(占8.3%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。感染病例经换药及抗生素治疗后均治愈。

2.3 典型病例 a)51岁女性患者，跌倒伤致左肱骨近端四部分骨折，术前X线片可见肱骨大结节粉碎。采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定，大结节采用1-0可吸收缝线缝合加固。术后当天X线片显示骨折复位固定良好，肱骨大结节顶端与钢板顶端距离6.2 mm；术后1个月出现大结节部分骨块上移，肱骨大结节骨块与钢板顶端距离12.3 mm；术后6个月肱骨近端骨性愈合，大结节骨块上移至肱骨头上方，与钢板顶端距离14.2 mm；术后12个月末次随访时Constant评分58分，有明显肩峰撞击征。手术前后影像学资料见图1～4。b)76岁女性患者，跌倒伤致右肱骨近端四部分骨折，术前X线可见大结节粉碎。采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定，大结节采用3.5 mm带线锚钉加固固定。术后X线片示复位固定良好；术后3个月右肩关节无疼痛，前举150°，双手可抬高至头顶，外旋功能良好，Constant评分88分。手术前后影像学资料见图5～7。

3 讨 论

肱骨近端三、四部分骨折临床常采用手术治疗。无论是钢板螺钉内固定还是肩关节置换，均要求对移位的大结节进行高质量的复位和牢固的固定，从而重建肩袖止点，以利于肩关节功能恢复[9]。肱骨大结节作为冈上肌、冈下肌及小圆肌的止点，骨折后因肌肉牵拉多向后上方移位，如不能良好复位，则会造成肩袖力臂缩短、肩外展及外旋肌力下降[10]，严重影响肩关节功能。George[11]的研究表明，大结节如发生5～10 mm移位，肩关节外展时三角肌所需要的力量便由原来的116%增加至127%。除肩袖肌张力下降外，上移的大结节骨块常会撞击肩峰，妨碍上肢上举及外展活动[12]。关于大结节骨折的手术指证仍存在一定争议，目前较为倾向的观点是：在任何方向上移位大于5 mm，以及对于需要经常上举上肢过头的人群，移位距离大于3 mm即有手术指证[13]。对于粉碎的大结节骨块，我们认为复位和固定的标准可能更高，仅仅固定肩袖止点的较大骨块通常是不够的，因为即使是大结节较小骨片的上移，也有导致肩峰撞击产生疼痛的可能[8]。

图1 术前X线片示左肱骨近端四部分骨折、肱骨大结节粉碎 图2 术后当天X线片示骨折复位固定良好 图3 术后1个月X线片示大结节部分骨块上移 图4 术后6个月X线片示肱骨近端骨性愈合，大结节骨块上移至肱骨头上方

图5 术前X线片示右肱骨近端四部分骨折、大结节粉碎 图6 术后X线片示复位固定良好 图7 术后3个月大体照示右肩关节无疼痛，外旋功能良好

对于单纯肱骨大结节骨折的固定方法很多，常见的有多枚拉力螺钉固定、不可吸收缝线穿骨固定以及肩关节镜下的带线锚钉固定等。根据生物力学原理的不同大致可分为两类，一种是通过骨折块直接加压固定，另一种则是张力带固定，其中张力带固定又可分为经骨张力带和经肌腱张力带。复杂肱骨近端骨折大多为骨质疏松性骨折，大结节骨折多为粉碎性，无论是螺钉还是经骨张力带都会对骨折块造成再损伤，常常出现螺钉周围再骨折或部分骨折块术后再移位，产生不良的肩关节功能预后，往往无法满足固定要求[14]。近年来随着研究的深入，越来越多的学者认为应将大结节与肩袖肌腱视为统一整体，通过经肌腱张力带固定具有更强的生物力学优势。Lin等[15]的一项体外尸体标本的生物力学研究发现，在极限载荷条件下，双排锚钉穿过肩袖固定肱骨大结节比双枚拉力螺钉固定具有更强的抗移位力。Bhatia等[16]采用双排锚钉固定单纯的粉碎性大结节骨折，平均随访3.5年，20例患者中有18例均获得优良术后功能，Constant评分平均85.5%。Park等[17]采用5-0不可吸收缝线固定大结节，术后平均随访4.4年，27例患者美国肩肘外科协会评分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)87.1分，其中78%为优。在处理复杂肱骨近端骨折合并的粉碎性大结节骨块中，目前最常用的方法是将大结节骨折块穿骨缝合后固定至肱骨近端钢板微孔上。本研究非锚钉固定组中亦采用此方法，但术后随访发现仍有较多病例出现大结节骨折块部分上移，导致肩关节功能不佳。我们猜测可能因缝线与金属长期摩擦后断裂有关，但尚需进一步的生物力学研究以证实。本研究试验组采用带线锚钉固定复杂肱骨近端骨折中粉碎的大结节，穿过腱骨交界处缝合固定大结节，避免了对骨折块的二次损伤，起到了更可靠的固定作用，取得的较为满意的临床疗效。

肩峰撞击征是肱骨近端骨折常见并发症，本次研究中有8例患者术后随访时有不同程度的肩峰撞击征，且均发生于非锚钉固定组，发生率(33.3%)显著高于锚钉固定组(0%)，这与非锚钉组中有较多的患者(79.2%)出现大结节骨块上移有关。叶庭均等[8]研究表明，大结节位置过高是肱骨近端骨折术后肩峰撞击征发生的主要原因，其研究中随访的55例患者有7例撞击征阳性(12.7%)，其中撞击征阳性的患者术后Constant评分显著低于撞击征阴性患者。Clavert等[18]研究显示，随访的73例经切开复位内固定治疗的肱骨近端骨折患者，有12例大结节位置不良，Constant评分较对照组显著降低。本研究中，锚钉固定组大结节上移距离平均(2.2±2.2)mm，术后无一例出现肩峰撞击征，与非锚钉组相比较差异有统计学意义(P<0.05)。我们认为在使用带线锚钉固定大结节中，将锚钉带线穿入肩袖肌腱止点，运用类似肩袖损伤修补的桥线技术产生更大的加压面，尽可能将粉碎大结节骨块完全覆盖，可以有效地避免部分骨折块术后上移。

本研究38例患者有3例出现术后浅表感染，占7.9%，较国外报道(24%)[19]低。近年来，国内外报道螺钉切出关节面并发症较高，系统文献回顾统计达7.5%[20]，本组无一例螺钉切出，与术中内侧皮质的解剖复位或内侧支撑螺钉有效固定有关[21]。本组病例随访过程中尚未出现骨不愈合、肱骨头坏死，低于国外同类文献报道，这可能与本组病例较少，随访时间较短有关。

综上所述，在治疗合并粉碎性大结节的复杂肱骨近端骨折中，对大结节骨块的精确复位和牢固固定至关重要，当大结节局部骨块上移时，常可产生肩峰撞击、肩袖肌张力下降等，从而影响术后肩关节功能。采用带线锚钉固定粉碎大结节，避免了对骨折块的二次损伤，可以有效预防大结节再移位，降低肩峰撞击征的发生率，获得更为满意的临床疗效。

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1008-5572(2017)10-0920-05

R683.41

B

浦东新区卫生系统学科带头人培养计划资助项目(PWRD2015-01)；*本文通讯作者：沈燕国

白云鹏，沈燕国，曹师锋，等.带线锚钉处理复杂肱骨近端骨折中粉碎性大结节的临床优势[J].实用骨科杂志，2017，23(10)：920-924.

2017-06-15

白云鹏(1985- )，男，医师，上海市浦东新区人民医院创伤骨科，201299。