69例细菌性肝脓肿临床特点及其细菌药敏分析

张金龙，蔡建刚，张舒琪

69例细菌性肝脓肿临床特点及其细菌药敏分析

张金龙1，蔡建刚1，张舒琪2

（Key words） 细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess）；临床特点（clinical features）；培养（culture）；药敏（drug sensitivity）

细菌性肝脓肿是临床发热患者常见病因之一，如果不能及时诊治，极易引起全身其他部位的化脓性病灶，如脑脓肿等，有时会危及生命；同时由于该病穿刺标本和血培养阳性率不高，临床治疗难以取得满意疗效。本研究分析武警浙江总队嘉兴医院2013-01至2016-01收治的69例细菌性肝脓肿患者的临床资料，旨在探讨其临床特点、感染细菌分布及药敏结果，为以后临床抗生素选择提供指导。

1 临床资料

1.1 一般资料 69例细菌性肝脓肿患者，均经临床和实验室检查符合肝脓肿的诊断标准[1]。其中男43例，女26例，年龄中位数59岁（26～82岁）。主要症状：畏寒发热69例（100.0%），肝区疼痛39例（56.5%）。主要体征：肝区叩击痛49例（71.0%）。基础疾病：合并糖尿病26例（37.7%）、胆道手术史12例（17.4%）、胆石症13例（18.8%）、脂肪肝5例（7.3%）、恶性肿瘤2例（2.9%）、糖尿病同时有胆石症及胆道手术史7例（10.1%）。

1.2 方法 回顾性分析所有患者的一般资料如年龄、性别、职业、发病特点、临床症状和体症，有无基础疾病，尤其肝胆系统疾病如胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、慢性肝病，肝胆系统手术史等，以及引起抵抗力下降的疾病如糖尿病、各种肿瘤等，影像学检查、实验室检查和细菌培养结果及临床疗效等。

1.3 结果

1.3.1 病原学检查 为提高血培养阳性率，尽可能在应用抗生素之前、体温上升阶段有明显畏寒和寒颤时抽取血培养标本。结果显示69例肝脓肿中32例血培养阳性，4例肝穿刺脓液培养阳性，共培养致病菌32例。32例菌种中，肺炎克雷伯杆菌20例（62.5%），大肠埃希菌6例（18.8%），铜绿假单胞菌2例（6.3%），阴沟肠杆菌2例（6.3%），中间链球菌1例（3.1%），产气肠杆菌1例（3.1%）。其中，大肠埃希菌3例、肺炎克雷伯杆菌2例产广谱β内酰酶（extended-spectrum Betalactamases，ESBLs）。

1.3.2 药敏结果 药敏结果显示，所有致病菌对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦（除中间链球菌未检测）、阿米卡星（除中间链球菌未检测）敏感，具体各种细菌的药敏结果见表1。

2 讨 论

目前，肝脓肿的发病年龄以中老年为主，而且往往有各种基础性疾病，有时临床表现不典型，因此容易出现漏诊和误诊。回顾性资料显示，69例肝脓肿患者94.2%（65/69）合并有基础性疾病，其中以糖尿病、胆石症、胆道手术史为主，占总数的89.2%（58/65），其易产生肝脓肿可能的机制与高血糖有利于细菌生长，胆道系统疾病有利于细菌经胆道逆行感染，且门静脉系统细菌不易清除，形成播散性病灶等有关[2-6]；脂肪肝、恶性肿瘤各占7.7%（5/65）、3.1%（2/65）可能与此类患者抵抗力下降有关[7]。从症状和体征看患者主要表现为畏寒发热、肝区痛和肝区叩击痛，且患者年龄在26～82岁，中位数59岁，有老龄化高发趋势，此类患者如果有糖尿病、胆道系统疾病及引起机体抵抗力下降的基础疾病者，首先要排除肝脓肿的可能。

本研究血培养阳性率明显高于肝脓肿穿刺培养阳性率，可能与早期不同程度使用抗生素有关，因此，在早期影像学未能明确诊断前应重视血培养的检查。细菌性肝脓肿主要致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌及真菌等[8,9],且近年来，肺炎克雷伯菌逐渐取代既往大肠埃希菌的地位[10-14]，其构成比可高达60.0%。本资料中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为优势菌群，分别占62.5%和18.8%。肺炎克雷伯菌中多数（18/20）ESBLs阴性，对氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、安曲南、美罗培南等抗生素敏感；大肠埃希菌6例中有3例（50.0%）ESBLs阳性，仅对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感。所有致病菌对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦（除中间链球菌未检测）、阿米卡星（除中间链球菌未检测）皆敏感，因此，对于临床疗效不佳的细菌性肝脓肿患者可优先考虑改用上述抗生素，等培养结果出来后再调整。

总之，对于老年人，出现畏寒发热伴肝区痛，尤其合并有糖尿病、胆道手术史、胆石症等基础性疾病或抵抗力下降的患者要高度怀疑肝脓肿，同时尽早行血培养检查；对于临床表现结合影像学资料考虑细菌性肝脓肿者，在致病菌暂时不明确或临床疗效不佳的细菌性肝脓肿患者应尽早选用广谱高效抗生素碳青霉烯类或含β-内酰酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦等），以有效控制感染，稳定病情，当培养结果出来后，尤其病情好转、稳定应及时调整药物，尽可能选择窄谱抗菌药物。

表1 致病菌药敏结果[n（%）]

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（2017-06-22 收稿 2017-09-08 修回）

（本文编辑 孙秀明）

R575.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.017

1. 314000，武警浙江总队嘉兴医院院部；2. 310000，浙江省杭州师范大学附属医院消化内科

张舒琪，E-mail: 1157344981@qq.com