三种皮瓣修复小腿软组织缺损的临床研究

罗登科，周纳新，陈蔚东，陈 垦，万 峰，聂 宇

三种皮瓣修复小腿软组织缺损的临床研究

罗登科，周纳新，陈蔚东，陈 垦，万 峰，聂 宇

目的 总结三种皮瓣修复小腿软组织缺损的临床疗效，观察小腿软组织缺损用不同皮瓣修复的最佳适应证。方法 回顾性分析2011-01至2016-05皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损患者48例的临床资料。依创面修复方法分为三组，胫后动脉穿支转位皮瓣组22例（转位皮瓣组），隐神经交腿皮瓣组14例（交腿皮瓣组），股前外侧游离皮瓣组12例（游离皮瓣组），三组均进行严密的观察和治疗。比较三组皮瓣之间的平均面积、皮瓣长度、皮瓣宽度，按照英国医学研究会评定标准（1954），对皮瓣的感觉恢复进行评价，对皮瓣的血液循环状态进行评分。 结果 （1）转位皮瓣组在术后住院天数、住院费用上优于其他两组，差异具有统计学意义（F=14.258，P＜0.001；F=48.290，P＜0.001）；（2）三组间修复皮瓣长度、宽度和面积比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），两两比较后，转位皮瓣长度、宽度和面积均小于交腿皮瓣和游离皮瓣，差异具有统计学意义（P＜0.05）；（3）转位皮瓣组修复后感觉功能为s3～s3+，交腿皮瓣组修复后感觉功能为s2～s3，游离皮瓣组修复后感觉功能s2～s3。 结论局部转位皮瓣的质地、颜色与原皮肤缺损区的皮肤相近，手术操作简单，安全可靠；游离皮瓣独特的优势是在受区有可供吻合的血管条件下，皮瓣可覆盖小腿的软组织缺损较大创面；对于创伤周围血管损伤严重，烧伤、烫伤及周围疤痕的患者，交腿皮瓣适用。

软组织缺损；外科皮瓣；显微修复

【Key words】 soft tissue defects; surgical flaps; microsurgical repair

小腿胫前软组织缺损常由于创伤、感染、溃疡、瘢痕和肿瘤切除后所引起。如何有效治疗是临床医师面临的难题。而小腿软组织缺损常伴有神经、血管、骨关节等深部组织外露，常需用皮瓣移植来覆盖创面。随着医务人员对创面愈合机制研究和认识的逐渐深入，在深部组织外露并缺损的条件下，皮肤软组织修复重建依然是以皮瓣覆盖为主导。2011-01至2016-05宜昌市中心人民医院随访到48例小腿软组织缺损修复病例，主要包括局部转位皮瓣、交腿皮瓣、游离皮瓣对小腿软组织缺损等三种修复方式。本研究对该48例病例皮瓣修复情况进行回顾和总结，对三种皮瓣进行比较和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究回顾性分析了湖北省宜昌市中心人民医院骨二科应用皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损患者48例的临床资料，其中男35例，女13例；年龄17～54岁，平均（37.35±4.43）岁；致伤机制：交通事故23例，感染12例，重物压伤13例。皮肤缺损面积为3.5 cm×5.0 cm~6.0 cm×14.0 cm。依创面修复方法分为三组：（1）转位皮瓣组22例，临床应用局部皮瓣方法治疗；（2）游离皮瓣组12例，临床应用游离皮瓣方法治疗；（3）交腿皮瓣组14例，临床应用交腿皮瓣方法治疗。术后定时开始患肢的功能锻炼，定期进行随访，随访时间6～12个月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）因外伤及感染等原因致小腿部皮肤软组织缺损者；（2）采用上述三种皮瓣修复创面者；（3）纳入对象为住院、病例资料完整可查并获得随访者；（4）年龄在16～60岁，男女不限。排除标准：（1）患肢伴有胫前动脉及胫后动脉闭塞症、腓动脉闭塞症、下肢血栓性脉管炎或动脉硬化性闭塞性脉管炎等疾病小腿部皮肤软组织缺损者；（2）合并有严重的心、脑等原发性疾病，全身情况较差及不能配合者；（3）麻醉手术评估风险过高者。

1.3 治疗方法 所有患者需拍患肢正侧位片，术前用超声多普勒探测穿支的位置、数量和粗细，根据清创后创面缺损的面积和形状设计皮瓣并标记皮瓣面积，皮瓣内包括穿支血管。急诊手术，术中进行大量的双氧水、生理盐水、稀碘伏反复冲洗创面，清洗创面后彻底剪除失活组织，根据创面损伤及污染程度决定一期是否行皮瓣手术，或应用人工皮负压吸引材料（vacuum sealing drainage, VSD）覆盖创面，待创面稳定，肉芽组织生长后行二期皮瓣修复创面。

1.3.1 胫后动脉穿支转位皮瓣 皮瓣设计：（1）轴心线，以胫骨内髁后缘与跟腱和内踝连线中点的连线为皮瓣轴线。（2）轴心点，胫后动脉在内踝上4.0 cm和6.5 cm两条皮动脉，胫骨内髁和内踝连线为轴型设计皮瓣，旋转点位于内踝上7 cm。（3）切取皮瓣最大面积24 cm×12 cm[1]，深达深筋膜层。

1.3.2 股前外侧游离皮瓣 皮瓣设计：（1）轴心线，自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线（髂髌线）。（2）轴心点，在轴心线上，以髂髌线中点为圆心、3 cm为半径的范围内，为旋股外侧动脉降支穿出位置。（3）近端切取可达阔筋膜张肌的远端，远端切取至髌骨上7 cm，内侧皮瓣切取至股直肌内侧缘，外侧至股外侧肌间隔或略大[2]。皮瓣可设计成半月形、椭圆形或菱形等，受区所需形状，面积在15 cm×25 cm以内。

1.3.3 隐神经交腿皮瓣 （1）轴心线：皮瓣的轴心线与大隐静脉的走行相同。（2）轴心点：皮瓣的远侧旋转点即为胫后动脉的穿支发出内踝上筋膜穿支，在内踝上3～5 cm处。（3）皮瓣前后界为胫骨内侧缘至小腿后中线，上界平膝关节间隙，下界达内踝上5~7 cm。根据创面大小切取周缘比创面大2 cm的皮瓣。

1.4 皮瓣并发症处理及皮瓣评定标准 皮瓣并发症包括完全坏死、部分坏死和边缘坏死。完全坏死：皮瓣坏死深度至少包含真皮层，广度至整个皮瓣；部分坏死：皮瓣坏死长度大于或等于1 cm，深度至少包含真皮层；边缘坏死：皮瓣坏死长度小于1 cm，深度至少包含真皮层。三组发生部分坏死、边缘坏死的皮瓣进行二期处理。按照英国医学研究会评定标准（1954），综合王宗立[3]制定评价标准、评价的指标，对其进行综合评价。

1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析与处理。计量资料以±s表示，采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；计数资料以频数表示，采用Pearson χ2检验，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 三组间年龄和手术时间（手术持续时间）比较，差异无统计学意义；三组间性别、住院天数及住院费用比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），转位皮瓣组在术后住院天数、住院费用上优于其他两组，见表1。

2.2 三组皮瓣长、宽、面积比较 转位皮瓣组、交腿皮瓣组、游离皮瓣组的皮瓣长、宽、面积比较，差异具有统计学意义。进一步两两比较结果显示，转位皮瓣在皮瓣面积、长度及宽度均小于交腿皮瓣和游离皮瓣，差异具有统计学意义（P＜0.05）；交腿皮瓣和游离皮瓣比较，差异无统计学意义，见表2。

表1 三组皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损患者临床资料比较s）

表1 三组皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损患者临床资料比较s）

组别 例数 性别 年龄（岁） 手术时间（h） 住院天数（d） 住院费用（万元）男/女转位皮瓣 22 16/6 37.45±5.42 62.04±3.48 7.16±1.68 0.89±0.18交腿皮瓣 14 11/3 35.84±4.93 58.93±5.08 10.91±2.42 1.63±0.25游离皮瓣 12 8/4 37.08±4.86 61.12±4.27 9.05±2.03 1.21±0.22 χ2/F值 0.466 0.431 2.378 14.258 48.290 P值 0.003 0.654 0.104 ＜0.001 ＜0.001

表2 三组皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损患者皮瓣长、宽、面积比较（s）

表2 三组皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损患者皮瓣长、宽、面积比较（s）

注：与转位皮瓣比较，①P＜0.05

组别 例数 皮瓣长（cm） 皮瓣宽（cm）皮瓣面积（cm2）转位皮瓣 22 11.25±3.92 4.75±1.29 61.75±38.42交腿皮瓣 14 14.63±5.08① 6.72±1.35① 107.33±40.22①游离皮瓣 12 17.11±5.24① 7.38±1.44① 138.11±42.49①F值 6.652 17.809 15.253 P值 0.003 <0.001 <0.001

2.3 疗效及随访 对皮瓣的血液循环状态进行评分：转位皮瓣组修复后感觉功能为s3～s3+；交腿皮瓣组修复后感觉功能为s2～s3； 游离皮瓣组修复后感觉功能s2～s3。根据疗效标准[4]：转位皮瓣优16例，良4，可2例；游离皮瓣组优6例，良3，可3例；交腿皮瓣组优7例，良4例，可3例。转位皮瓣22例，成活22例，伤口均愈合，部分坏死1例，边缘坏死1例；交腿皮瓣14例，成活14例，伤口均愈合，部分坏死1例，边缘坏死2例；游离皮瓣12例，成活12例，伤口均愈合，部分坏死1例，边缘坏死2例。

3 讨 论

3.1 小腿软组织缺损皮瓣修复的原则及临床意义 我院在皮瓣移植的临床工作中从患者需求出发，以最小的代价获取最理想的效果，对于下肢骨缺损的患者，皮瓣修复创面达成的共识是先简后繁，由近及远，先带蒂后游离的原则。传统治疗，通常采用换药及负压封闭引流技术[5]，各种中药覆盖生肌、在外露胫骨钻孔等方法培养肉芽组织，再行植皮覆盖创面，但存在修复区外形及功能差，容易破损等缺点。皮瓣的应用使得小腿前软组织缺损的治疗得到快速的发展和很好的改善，如今皮瓣在临床中得到广泛的推广和普及，并且取得了良好效果[6]，极大地降低了致残率，减轻了社会的负担，显微外科技术是在严重肢体损伤的保肢治疗中强有力的技术保证[7]。

3.2 三种皮瓣的临床应用 目前，对小腿组织缺损的修复重建的方法很多，无论采用何种皮瓣，首先保证皮瓣成活为关键。转位皮瓣、游离皮瓣、交腿皮瓣均可对下肢组织缺损的修复，依据受区创面的限制，三种皮瓣也有其相对适应证。在受区软组织缺损合并骨外露，主干血管不同程度的受损，交腿皮瓣依然是可靠的选择方案[8]，特别是烧伤、烫伤等对周围组织破坏严重，形成了疤痕的受区。对于受区面积较大的特殊情况下，吻合健侧的游离皮瓣交腿修复对侧肢体创面，这种桥式交腿也获得良好的效果[9]，这种术式要进行血管吻合，增加了手术难度和风险。李舒琳等[10]在三种交腿皮瓣的对比中，发现隐神经交腿皮瓣不受瓣区条件限制[11]，且操作简便成功率高；游离皮瓣修复四肢组织缺损，股前外侧皮瓣较为理想[12]，适合大面积皮肤软组织缺损，可切取面积达25 cm×30 cm[13-15]，临床工作中可利用游离组合皮瓣修复更大面积缺损，“Flowthrough”技术[16]进行血管吻合可为皮瓣提供充足的血供，恢复连续性血流，保证皮瓣血供，股前外侧皮瓣穿支位置比较恒定，切取时无主要血管神经干扰，并获得良好术后功能[17]；与交腿皮瓣相比缩短了患者住院时间，因游离皮瓣需进行血管吻合，增加血管危象的概率。本研究在对三种皮瓣的对比中，交腿皮瓣与游离皮瓣在面积对比上无明显统计学意义，因在对创面的修复过程中两种皮瓣有一定的交集,桥式交叉皮瓣是在交腿思路上的延伸；在受区三种皮瓣都可供选择的情况下，转位皮瓣为首选，遵循皮瓣的应用原则，在色泽、质地、外形上都与周围一致，手术操作简单，患者满意度高[18]，但其修复的创面有限；随着多普勒及数字化减影等辅助技术的应用，提高了创面修复的成功率，对皮瓣血管解剖及切取时的定位更加精准。

3.3 皮瓣修复的并发症及其防治 避免皮瓣并发症的发生是防止其坏死的重要环节，术前熟悉供区皮瓣的相关解剖，以及可能出现的解剖变异[19]等所有预备方案。术中切取皮瓣时保护皮肤、筋膜与肌肉之间血供联系，边切取边止血，以免出血引起的皮瓣下积血而感染或皮瓣与创面之间不愈合，在皮瓣与供区缝合时无张力缝合。术后密切观察皮瓣血运，一旦皮瓣出现血管危象[20]，查明原因，及时处理必要时手术探查。对于吻合口血栓形成者，重新血管吻合；转位与交腿皮瓣发生并发症的主要原因在蒂部与边缘缝合处，李世君等[21]研究发现在交腿后因蒂部缝合过紧发生皮瓣坏死，经及时处理只存在少量坏死。本研究在交腿皮瓣修复后因张力性缝合引起1例部分坏死和2例边缘坏死，转位皮瓣修复后蒂部受压引起1例部分坏死和1例边缘坏死，经换药后均治愈；游离皮瓣要进行血管吻合，保证显微技术和术后的观察处理，能有效避免并发症的发生，邓小花等[22]在游离皮瓣修复后出现血管危象，经及时手术探查仍有部分坏死,本文在游离皮瓣修复后因血管危象及皮下积血引起1例部分坏死和2例边缘坏死，经换药与二次缝合治愈；三种皮瓣切取时连带伴随神经重建皮瓣感觉，腓肠神经、隐神经、股前外侧皮神经与受区神经缝合，转位皮瓣（s3～s3+）在后期随访高于两组（s2～s3），因在与受区神经吻合同时仍保留的一端神经的连续性。国内有报道在皮瓣修复并神经缝合后的感觉恢复可达到s3～s4[23]，两点辨别觉3.5～6.0 mm，平均5.0 mm，这仍需要对后期的随访观察。

3.4 手术时机的选择及创面的处理 根据48例患者创面情况制订手术时间及方案，对于小腿钢板外露且周围组织未见明显的炎性反应的患者，或急诊外伤创面无污染的患者，对于骨髓炎骨质外露的患者术前进行抗感染治疗后，行一期皮瓣转位修复。若创面污染较重合并骨折，常需多次清创及多次行负压封闭引流，待软组织坏死界限清晰后再行二期皮瓣修复术。

总之，下肢组织缺损可供选择皮瓣修复的种类很多，随着对解剖学的认识和深入研究，数字化血管造影、多普勒超声的应用临床，对皮瓣选择可控性增加，本着能转位不游离，能游离不交腿的皮瓣修复原则下，依据患者创面周围条件，我院依据患者个体化选择皮瓣，为小腿软组织缺损选用合适的皮瓣修复方法提供参考。

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（2017-07-27收稿 2017-09-12修回）

（本文编辑 宋宫儒）

A clinical research of three types of f l aps for repairing lower leg soft tissue defects

LUO Dengke, ZHOU Naxin, CHEN Weidong, CHEN Ken, WAN Feng, and NIE Yu. The Second
Department of Orthopedics, Central People's Hospital of Yichang City, Yichang 443000, China

ZHOU Naxin, E-mail: znx19681027@sina.com

Objective The objective of this study was to summarize the clinical effects of three types of flaps for repairing soft tissue defects of the lower leg and to determine the best indications for the use of each flap type. Methods A sample of 48 patients that

repairs to skin and soft tissue defects of the lower leg using three types of flaps between January 2011 to May 2016 were retrospectively analyzed. The sample was divided into three groups based on the type of flap used: the transposition flap group, a total of 22 cases, the cross-leg flap group, a total of 14 cases, and a total of 12 cases in the free flap group, all three groups with close observation and treatment. The average size, length and width of the flap were compared between the three groups. According to the evaluation standards of British Medical Research Council (1954), the authors evaluated the flap sensation recovery and scored the status of flap blood circulation.Results (1) Based on hospitalization days and the cost after the operation, the transposition flap group was superior to the other two groups,and the difference was statistically significant (F=14.258, P<0.001; F=48.290, P<0.001); (2) The flap length, width and size of the three groups were statistically significant (P<0.05). The length, width and size of the transposition flap were smaller than those of the cross-leg flap and the free flap, and the difference was statistically significant (P<0.05); (3) The sensory function following transposition flap repair was s3~s3+, whereas in the cross-leg flap group, the sensory function was s2~s3. The sensory function after free flap repair was s2~s3.Conclusions The texture and color of the local transposition flap are similar to the skin of the original skin defect area. In addition, the operation is simple, safe and reliable. The advantage of the free flap is that where vessels are available for an astomosis in the recipient area, the flap can cover larger soft tissue defects of lower leg. For patients with severe vascular injuries around wound, burns, scalds and peripheral scars, cross-leg flaps are suitable.

R687

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.007

宜昌市医疗卫生科研项目（A15301-02）

443000，湖北省宜昌市中心人民医院骨二科

周纳新，E-mail：znx19681027@sina.com