改良SOFA评分及SOFA评分对ICU脓毒症患者病情评估价值的比较

刘晋豫 ，张国秀 ，张 亮 ，巩德成 ，张 磊

改良SOFA评分及SOFA评分对ICU脓毒症患者病情评估价值的比较

刘晋豫1,2，张国秀1，张 亮1，巩德成1，张 磊1

目的 通过引入评价胃肠道功能衰竭的急性肠胃损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）评分，形成改良序贯器官衰竭评价（sequential organ failure assessment, SOFA），探讨SOFA评分与改良SOFA评分对重症监护室（intensive care unit,ICU）或急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）脓毒症患者病情评估的价值。 方法 选取河南科技大学临床医学院附属黄河三门峡医院ICU/EICU收治的脓毒症或感染性休克患者40例。对其入院24 h（首日）及ICU/EICU期间疾病最重阶段24 h的各项生理参数和实验检查结果分别进行SOFA评分和改良SOFA评分。以28 d死亡与否分为存活组（n=27）和死亡组（n=13），根据两组之间的评分及在同一组不同时间段评分的差异，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），计算ROC曲线下面积，比较两种评分系统对患者预后判断的能力。 结果 存活组入科后首日改良SOFA评分、最高改良SOFA评分均低于死亡组；两组评值符合正态分布，差异有统计学意义（t=－4.600，P＜0.01；t=－7.000，P＜0.01）。首日SOFA评分ROC曲线下面积0.735，首日改良SOFA评分ROC曲线下面积0.754，最高SOFA评分ROC曲线下面积0.865，最高改良SOFA评分ROC曲线下面积0.905。首日SOFA值与改良首日SOFA值ROC曲线下面积比较，差异无统计学意义（Z＝1.183，P＞0.05）。最高SOFA值与最高改良SOFA值ROC曲线下面积比较，差异有统计学意义（Z＝2.645，P＜0.05）。 结论 最高SOFA评分值对脓毒症患者的预后评估优于首日SOFA评分，改良SOFA评分对ICU/EICU脓毒症患者预后的预测效果优于SOFA评分，可用改良后的SOFA评分代替SOFA评分对脓毒症患者进行预后评估。

脓毒症；序贯器官衰竭评价；病情评估

【Key words】 sepsis; sequential organ failure assessment; disease evaluation

脓毒症为一种因感染而导致的全身炎性反应综合征，可引发过度炎性反应和凝血反应，严重损伤机体组织及器官，且病情进展迅速，如果不给予及时、有效地治疗，极易发展为严重脓毒症及多器官功能障碍综合征，危及患者生命安全。序贯器官衰竭评价（sequential organ failure assessment, SOFA）[1]采用的变量均为持续变量，具有客观、简单、容易获得及可靠的特点。SOFA对发病率的评价及个体患者器官功能障碍的过程描述，可提高临床对器官功能的评估，更准确地判断病情。急性肠胃损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）评分由欧洲重症医学会（European society of intensive care medicine,ESICM）腹部疾病工作组于2012年提出，董科奇等[2,3]

发现AGI评分与脓毒症呈相关性，有一定的预后评估作用。本研究通过引入评价胃肠道功能衰竭AGI评分，形成改良的SOFA评分，探讨SOFA评分与改良SOFA评分对重症监护室（intensive care unit, ICU）或急诊重症监护室（emergency intensive care unit, EICU）脓毒症患者病情评估的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2016-04至2017-04，河南科技大学附属黄河三门峡医院ICU和EICU收治脓毒症或可疑感染性休克患者40例。以28 d死亡与否分为存活组（n=27）和死亡组（n=13）。

1.2 诊断、纳入与排除标准 诊断标准：2016-02，第45届危重病医学年会，美国重症医学会（society of critical care medicine, SCCM）与ESICM联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准：感染后或可疑感染合并SOFA评分在原基础值上增加≥2分[4,5]。纳入标准：年龄＞18岁，入ICU/EICU住院期间疑似或发生感染。排除标准：住院时间＜24 h，中途放弃治疗者；肿瘤正在接受放化疗者；有血液或免疫系统缺陷疾病者。

1.3 方法 由同一高年资主治医师对所有入住EICU/ICU 的可疑感染患者进行SOFA和改良SOFA评分。取入院首日各项生理参数和实验室检查结果计算首日SOFA值和改良首日SOFA值。再取疾病最重阶段各项生理参数和实验室检查值计算最高SOFA评分和改良最高SOFA评分。比较存活组和死亡组之间及同一组不同时段的差异，分别绘制出首日及疾病最重阶段的SOFA评分和改良SOFA评分的受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），计算曲线下面积，比较两种评分系统对脓毒症患者预后判断的能力。

1.4 评分标准 脓毒症受损的脏器通常包括肺、肝、心血管、肾、脑、血液和胃肠七个器官[6，7]。而SOFA评分只反应了肺、肝、心血管、肾、脑、血液系统，并未包括胃肠道，而胃肠道往往是感染，甚至脓毒症的始动器官。本研究在SOFA评分的基础上加上AGI评分[8]，形成新的评分系统即改良SOFA评分（表1）。该研究对40例进入ICU/EICU的脓毒症者或可疑感染者分别采用SOFA和改良SOFA评分进行病情评估，比较二者对评价脓毒症预后能力的优劣。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学处理分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，ROC曲线下面积的比较采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 改良 SOFA 评分

2 结 果

2.1 一般资料 所选患者男23例，女17例，年龄48~83岁；疾病类型主要包括重症肺炎、化脓性胆管炎、急性腹膜炎、重症胰腺炎、多发伤伴感染、肠穿孔术后吻合口瘘。两组在年龄、性别及感染情况等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表2。

表2 两组ICU脓毒症患者一般情况比较

2.2 两组SOFA评分比较 存活组入科后首日改良SOFA评分（8.4±1.9）和最高改良SOFA评分（9.7±2.6）均低于死亡组入科后首日改良SOFA评分（10.2±2.9）和最高改良SOFA评分（14.4±3.2），差异有统计学意义（t=－4.600，P＜0.01；t=－7.000，P＜0.01）。

2.3 两组SOFA评分ROC曲线比较 首日SOFA、首日改良SOFA、最高SOFA、最高改良SOFA的ROC曲线下面积分别为0.735、0.754、0.865、0.905；如图1所示，改良SOFA评分ROC曲线下面积均大于SOFA评分ROC曲线下面积；最高SOFA评分下的ROC曲线面积均大于首日SOFA评分，计算首日SOFA值与首日改良SOFA值ROC曲线下面积比较，差异无统计学意义（Z＝1.183，P＞0.05）。最高SOFA与最高改良 SOFA值的ROC曲线下面积比较，差异有统计学意义（Z＝2.645，P＜0.05）。

3 讨 论

脓毒症患者在ICU占有极重的比例，也是近年来重症医学关注的重点。但是由于前期人们对脓毒症的认识不清、概念不准，导致患者病死率居高不下。由危重病学会和ESICM通过召集一个工作组（19名参与者）来修订当前的脓毒症/脓毒症休克的定义可知，脓毒症伴随着器官功能衰竭[9]。器官功能衰竭是指在机体受到创伤、休克、严重感染、大手术、胰腺炎和烧伤等原发病打击后，机体序贯或同时发生两个或两个以上进行性和可逆的器官或系统功能障碍，从而影响到全身内环境稳定状态的临床综合征。脓毒症即感染并伴有其导致的多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），而MODS指南推荐使用SOFA评分在原基础上增加≥2分表示[10]。

图1 两组ICU脓毒症患者SOFA评分ROC曲线下面积比较

SOFA评分是ESICM的学者们在1994年提出的，在于反映MODS发生、发展的评分表，该评分项目有6项指标分别反映了肺、肝、心血管、肾、脑、血液系统，但是并未包括AGI的指标。AGI评分根据《欧洲重症医学会关于重症患者胃肠道功能障碍的推荐意见》中AGI诊断标准对脓毒症患者胃肠功能进行分级，并按分级标准赋予相应分数[11]。众所周知胃肠道内存在大量的细菌和毒素，同时存在大量的淋巴细胞，在炎性反应、缺氧等刺激下，肠上皮细胞损伤，通透性增加，肠黏膜屏障破坏，致细菌、毒素移位；而且淋巴组织释放大量炎性介质，参与MODS的发生。所以有好多胃肠功能衰竭的患者最终发展成脓毒症，而感染的患者也有很多最先伴随着胃肠道功能衰竭。1986年，Carrico等[12]首先提出胃肠道是MODS的“原动力”器官，认为由胃肠黏膜的机械性屏障功能障碍引起的肠道细菌或内毒素移位是引起脓毒症及MODS的发生发展的重要因素。因此，本研究将AGI评分纳入了SOFA并对脓毒症患者进行病情评估。

本研究深入探讨了改良SOFA评分对脓毒症患者病情评估的价值，发现最高SOFA评分值对脓毒症患者的预后评估优于首日SOFA评分，改良SOFA评分对ICU/EICU脓毒症患者预后的预测效果优于SOFA评分，可用改良SOFA评分代替SOFA 评分对脓毒症患者进行预后评估，这与文献[13,14]的研究结果一致。本研究发现首日SOFA值与首日改良SOFA值ROC曲线下面积差异无统计学意义，但最高SOFA值与改良最高SOFA值ROC曲线下面积差异有统计学意义。可能与患者入院时胃肠功能障碍表现不明显，缺乏特异性检验指标有关，但患者病情最重时评分有显著差异，说明胃肠功能衰竭对脓毒症患者的预后有指导价值。因此，重症病情评分系统的应用既提高了医疗技术与质量，又大大降低了医疗风险，可作为为重症医学中一项极其重要的领域[15-18]。然而，本研究也有其一定的局限性，如AGI评分一些指标主观性较强，不同医师可能对同一患者做出不同的评分判断等，因此本结论仍需进一步验证。

总之，本研究发现加上胃肠衰竭的指标的SOFA能够更全的反应机体多器官功能衰竭情况，对预后有更好的判断能力，值得临床推广。

[1]曾 理，胡祖鹏. SOFA评分的临床意义及其在临床研究中的应用[J]. 中国临床医学，2001，8（1）: 84-85.DOI: 10.3969/j.issn.1008-6358.2001.01.033.

[2]董科奇，邓 杰，潘景业，等. 急性胃肠损伤分级联合序贯器官衰竭评估对严重脓毒症预后评估的价值[J].中国全科医学，2017, 20（5）: 526-532. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.005.

[3]董科奇，邓 杰. 急性胃肠损伤分级对严重脓毒症预后评估的价值[J]. 全科医学临床与教育, 2015, 13（1）:15-18. DOI: 10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2015.01.005.

[4]Singer M, Deutschman C S, Seymour C W, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）: 801-810.DOI: 10.1001/jama.2016.0287.

[5]Seymour C W，Liu V X，Iwashyna T J，et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock（sepsis-3）[J]. JAMA, 2016, 315（8）: 762-774. DOI:10.1001/jama.2016.0288.

[6]姚咏明，黄立峰，林洪远《.2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要[J]. 中华危重病急救医学, 2008,20（3）: 135-138. DOI: 10.3321/j.issn:1003-0603.2008.03.003.

[7]刘春峰. 第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读[J]. 中国小儿急救医学, 2016, 23（ 3）: 168-171. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2016.03.007.

[8]秦 龙，张颖萍，刘秋灵，等. 脓毒症并发胃肠道功能不全综合征死亡危险因素分析[J]. 中国现代医学杂志，2013, 23（12）: 91-94. DOI: 10.3969/j.issn.1672-8521.2013.03.007.

[9]吕 苏. 急诊成人多器官功能障碍综合征的流行病学研究[D].山西: 山西医科大学，2014: 1-3.

[10]Shankar-Hari M，Phillips G，Levy M L，et al. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock（sepsis-3）[J].JAMA, 2016，315（8）: 775-787.

[11]Levy M M, Fink M P, Marshall J C, et al. 2001 SCCM/ES-ICM/ACP/ATS/SIS international sepsis definitions conference [J]. Crit Care Med，2003，31（4）: 1250-1256.

[12]Carrico C J, Meakins J L, Marshall J C, et al. Multipleorgan-failure syndrome [J]. Arch Surg, 1986, 121（2）:196-208. DOI: 10.1001/archsurg.1986.01400020082010.

[13]Hu B C, Guo F, Ying L J, et al. Application of AGI grading system in critically ill patients: a multicenter observational study [J]. Crit Care Med, 2016, 44（12 Suppl 1）: 221-221.DOI: 10.1097/01.ccm.0000509256.28025.

[14]王玲玲，陈 蕊，莫泽珣，等. SOFA评分联合AGl分级对老年脓毒症的预后预测价值:附91例患者的回顾性分析[J]. 中华危重病急救医学，2017, 29（2）: 145-149. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2017.02.010.

[15]Vincent J L, de Mendonca A, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter,prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine [J]. Crit Care Med, 1998 , 269（11）: 1793. DOI:10.1097/00003246-199811000-00016.

[16]Vincent J L, Williams M D, Nelson D R. Use of sofa scores to understand death in severe sepsis patients: Results from the INDEPTH database [J]. Crit Care Med, 2006 , 34（ 12）:A104. DOI: 10.1097/00003246-200612002-00361.

[17]Ferreira F L, Bota D P, Bross A, et al. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients [J]. JAMA, 2001 , 286（ 14）: 1754. DOI: 10.1001/jama.286.14.1754.

[18]夏义琴, 胡 海, 曹 钰. 快速序贯器官衰竭评分对脓毒性休克患者预后评估的临床价值研究[J]. 华西医学,2016（ 10） : 1645-1648.

（2017-06-25 收稿 2017-09-10 修回）

（本文编辑 焦艳波）

Comparison of the value of Modif i ed SOFA Score and SOFA Score in illness assessment of septic ICU patients

LIU Jinyu1,2, ZHANG Guoxiu1, ZHANG Liang1, GONG Decheng1, and ZHANG Lei1.
1. Department of Emergency, Yellow River Sanmenxia Hospital Affiliated to Clinical Medical School, Henan University of Science and Technology, Sanmenxia 472000, China; 2. Department of Clinical Medicine, North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China

LIU Jinyu, E-mail: 83000408@163.com

Objective The objective of this study was to explore the value of the Modified Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score by means of introducing the evaluation of Acute Gastrointestinal Injury (AGI) Score versus SOFA Score in illness assessment of septic ICU or EICU patients and to compare their strengths and weakness. Methods A total of 40 cases of sepsis or septic shock ICU or EICU patients admitted in Yellow River Sanmenxia Hospital Affiliated to Henan University of Science and Technology were selected. Their physiological parameters and laboratory test results at the initial 24 h and its most serious 24 h were evaluated using SOFA Score and Modified SOFA Score and they were divided into a survival group (n=27) and a death group(n=13) based on predicted mortality at the time point of 28 d. The ROC curve was drawn for each scoring system and the area under the two scoring systems was measured and compared. Results The first day Modified SOFA Score and the highest Modified Score in survival group were lower than that of death group; the score of the two groups showed the normal distribution and the differences were statistically significant (t=－4.600，P＜0.01；t=－7.000，P＜0.01). The area under the ROC curve of the first day SOFA score was 0.735,while the area under the ROC curve of the first day Modified SOFA score was 0.754 , and difference was not statistically significant(Z＝1.183，P＞0.05). The area under the ROC curve of the highest SOFA score was 0.865, while the area under the ROC curve of the highest Modified SOFA score was 0.905 (Z＝2.645，P＜0.05). Conclusions The sepsis prognosis of the highest SOFA score for patients is better than that of the first day SOFA score; and the sepsis prognosis of the Modified SOFA score in ICU/EICU is better than that of the SOFA score. Therefore, the SOFA score used to evaluate prognosis of patients with sepsis can be replaced by the Modified SOFA score.

R63

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.003

1. 472000，河南省河南科技大学临床医学院附属黄河三门峡医院急诊科；2. 637000 南充，四川省川北医学院临床医学系

刘晋豫，E-mail：83000408@163.com