张允忠,冯 静,刘德义,张华锋,胡本玲,杨广盈,崔继帧
以风险评估和干预为主导的确认单在急诊危重患者转运中的应用
张允忠,冯 静,刘德义,张华锋,胡本玲,杨广盈,崔继帧
目的 探讨以风险评估和干预为标准的确认单对急诊危重患者转运不良事件发生率的影响。 方法 成立专家小组并编制《以风险因素评估和干预实施为目的的危重症患者转运确认单》,比较实施前后危重患者转运中不良事件的发生率。 结果 实施后不良事件发生率由实施前的34.62%(270/708)下降至18.98%(136/716),实施前后比较,差异具有统计学意义(χ2=32.103,P<0.001)。其中,病情恶化不良事件发生率较实施前有所降低,但实施前后比较,差异无统计学意义;技术性不良事件发生率由实施前26.55%(188/708)下降至7.82%(56/716),实施前后比较,差异具有统计学意义(χ2=87.978,P<0.001);其中因技术性问题的不良事件发生率由转运前的25.42%(180/708)下降至7.45%(54/716),实施前后比较,差异具有统计学意义(χ2=63.420,P<0.001)。 结论 《以风险因素评估和干预实施为目的的危重症患者转运确认单》作为指导转运工具,能有效降低急诊危重症患者的转运不良事件发生率,提高患者转运中的安全。
急诊;危重症;转运;评估;安全
【Key words】 emergency service; critical illness; transport; assessment; safety
危重症患者是指病情严重且随时可能出现生命危险的患者,而急诊科作为转移危重患者的窗口科室,转移患者涉及情况多且复杂,存在较大的风险及难以预料的病情恶化。有研究报道,转运过程中有增加不良事件发生率可能,严重者出现心跳呼吸停止[1]。依据《中国重症患者转运指南(2010)》[2],不良事件是指转运中患者出现呼吸、心血管、神经等系统的病情变化,以及设备、转运人员等相关问题的发生。文献[3-5]报道,危重患者转运相关不良事件发生率为22.1%~70.2%。因此需提高急诊科危重病患者的转运效率,减少或甚至避免转运过程中不良事件的发生,确保转运安全[6]。以确保安全质量为目的,2015年青岛大学医疗集团青州临床医院编制了《以风险因素评估和干预实施为目的的危重症患者转运确认单》(以下简称转运确认单),并在临床上得以应用,有效降低了急诊危重症患者在转运过程中不良事件的发生率,现报告如下。
1.1 对象 采用便利抽样法选取2013-02至2017-02收治的1424例危重患者为研究对象。患者及家属对转运风险知情,并同意转运,同时经医院伦理委员会批准。其中,2013-02至2015-01,转运确认单实施前我院转运的危重患者708例为对照组,年龄18~89岁;2015-04至2017-02转运确认单实施后,我院转运的危重患者716例为观察组,年龄20~86岁;采用转运相关不良事件发生率作为评价指标。
1.2 纳入与排除标准 2015-04至2017-02转运确认单实施后我院转运的危重患者纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)需要实施院内转运者;(3)医嘱病危或病重患者;(4)患者或家属对转运风险知情,并同意转运。排除标准:(1)心跳呼吸骤停进行心肺复苏者;(2)呼吸道梗阻可能呼吸停止者;(3)急性心包填塞可能引起心脏骤停者。
1.3 方法
1.3.1 转运确认单的编制及人员培训 参考《中国重症患者转运指南(2010)》[2]及国内外文献[4-6],成立跨学科的专家组,包括12名专家(高级职称2名、副高级职称5名、中级职称5名,硕士6名、本科6名)及数名护士(具有急救专业资格证书)。专家组通过集体讨论并对每个条目进行修改或补充意见,拟定出确认单初稿,再次行预试验,并对试验结果进行调整,最终成终稿。由医院分管院长、医务处组织,主任及护士长为课题项目负责人进行培训,培训人员包括急诊科全体医护人员、120急救中心、重症医学科医护人员及有关辅助相关临床及医技科室。培训内容重点包括风险因素的评估及所采取的对应措施,结合课件、模拟人等模拟真实情境。培训人员经考核后均合格并授予合格证书。
1.3.2 转运确认单 转运确认单共包括4个维度(患者风险因素评估,风险因素的干预措施,转运前各项核查及转运中、后不良事件登记及分析)117个条目(风
1.7 统计学处理 采用SPSS 19.0进行数据分析,计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以频数和率表示,组间比较采用Person χ2检验和连续较正χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料 转运确认单实施前后患者资料比较,两组患者在年龄、性别、病情程度及转运目的等方面比较,差异均无统计学意义,见表1。
2.2 实施前后病情恶化不良事件发生率比较 转运确认单实施后不良事件发生率由实施前的34.62%(270/708)下降至18.99%(136/716),实施前后比较,差异具有统计学意义(χ2=32.103,P<0.001)。其中,病情恶化不良事件发生率11.17%(80/716)从实施前11.58%(82/708)有所降低,但实施前后比较,差异无统计学意义(χ2=0.059,P=0.808,表 2)。
2.3 因技术性问题不良事件率比较 转运确认单实施后技术性不良事件发生率从实施前的26.55%(188/708)险评估中的25个条目、对应措施中的43个条目、转运核查中的21个条目及不良记录中的28个条目)。经12名专家评议,确认单各项条目中内容效度指数(itemcontent validity index, I-CVI)为 0.83~1.00,总的内容效度指数(content validity index, CVI)值为0.90。
1.4 转运确认单的使用要求 使用要求包括:(1)具有医院急救专科护士资格证的转运护士在转运患者前进行风险评估及相关内容确定,并记录在确认单的相应栏目中;(2)针对存在的风险按照相应措施栏中打钩记录;(3)在转运中若发生相关不良事件,第一时间登记在危重症患者运转不良记录表上。
1.5 数据收集 每次实施的转运由1名观察员全程跟踪观察。观察员不介入护送前准备及途中任何干预,只负责采集患者资料,并记录所有与转运相关的不良事件,整理并记录、分析数据。
1.6 疗效评价 采用转运相关性不良事件发生率作为评价指标,主要监测转运中患者循环系统、呼吸系统,医疗设备工作连续性及药品物品的齐全等。下降至7.82%(56/716),实施前后比较,差异具有统计学意义(χ2=87.978,P<0.001);其中因技术性问题的不良事件发生率下降显著,由转运前的25.42%(180/708)下降至7.45%(54/716),实施前后比较,差异具有统计学意义(χ2=63.420,P<0.001),见表3。
表1 实施转运确认单前后急诊危重患者一般资料比较
表2 实施转运确认单前后急诊危重患者病情恶化不良事件发生率比较[n(%)]
表3 实施转运确认单前后技术性不良事件发生率的比较[n(%)]
急诊危重症患者转运是一项具有挑战性和精神高度紧张的工作,预先计划对患者的转运安全及风险最小化至关重要。确认单打破传统的核查单,增加了对患者各生理系统风险情况的评估条目,将工作环节细化规划,以确保转运工作中质量,提高医护核心能力及安全保证[7]。通过我院2013—2015年危重患者转运不良事件的数据统计,从安全转运出发,制定出危重患者转运确认单。整个表格采用打钩形式,简便且省时,使用依从性好,对整个过程进行医护质量跟踪,为医护安全质量持续的改进提供依据。转运确认单总CVI值为0.90,一般认为CVI应达到0.80以上,表明编制的《危重转运确认单》各条目能够较好地反映转运不良事件发生的概率,具有较好的内容效度。自2015年实施转运确认单后,有效降低不良事件发生率,由实施前的34.62%下降至18.99%,实施前后比较,差异具有统计学意义,本研究结果与国外相关文献[8,9]研究结果一致。
早期发现病情恶化迹象对提高患者安全和改善预后至关重要,加拿大的一项研究发现,加强患者生理系统分析状况的评估并采取相应措施,可减少病情恶化事件或避免风险发生[10]。实施转运确认单后,研究表明病情恶化事件发生率由实施前11.58%后下降至11.17%,实施前后比较差异虽无统计学意义,但实施后病情恶化事件发生率均低于其他学者的研究报告[11-13],分析原因由于医护人员对危重患者转运的重视,注重质量监控,严格把握转运决策,充分完善实施前评估,主动预防危险因素,各部门间的有效沟通及转运路线的清查,确保每个转运环节的顺畅,及时发现和处理病情变化等因素,避免发展成为病情恶化事件[14]。
Fanara等[15]研究发现转运中与仪器相关不良事件的发生率占45.90%,本研究实施前仪器电池电量不足事件为5.22%,主要原因为仪器备用数量不能满足临床运转的需求,实施后电池电量不良事件发生率显著下降至1.40%,改进成效与国外学者研究相似[3,16]。通过增加仪器备用数量以满足临床转运的需求,同时加强对仪器设备性能的保养、监测和护理,避免了部分仪器不良事件的发生率[17-20]。实施前氧气连接管脱开发生率10.03%,呼吸机接头脱落发生率为1.41%,医护人员加强对呼吸系统的评估,对氧供管路进行有效固定和保护,实施后氧气连接管道脱开发生率降至1.68%,呼吸机接头脱落率下降至0.56%。实施前输液速度异常发生率为3.53%,心电监护导线脱离发生率为4.10%;分析原因可能是危重患者对疾病的焦虑或恐惧而产生躯体活动的不自主增加导致,再者由于工作人员在转运过程中对管路的不细心有关;通过《转运确认单》实施应用后,护士加强了对神经系统以及心理状态的风险评估,工作人员进行充分的安抚、宣教及解释,主动采取对肢体保护措施意识的增加,减少患者的不自主活动,最终使连接断开的发生率下降至0.42%,药物静脉输液速度异常的发生率降至0.84%,差异具有统计学意义。
总之,本研究将《以风险因素评估和干预实施为目的的危重症患者转运确认单》运用于医院急诊危重患者的转运,能有效的降低不良事件发生率,值得临床借鉴。考虑由于受调查时间及样本量的因素,实施前后病情恶化的差异性可能还未得以明显实现,今后将进一步验证。
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(2017-07-20收稿 2017-09-13修回)
(本文编辑 宋宫儒)
Effectiveness of implementing a conf i rmation sheet centered on risk assessment and intervention during transportation of critically ill patients
ZHANG Yunzhong, FENG Jing, LIU Deyi,ZHANG Huafeng, HU Benling,YANG Guangying, and CUI Jizhen.
Department of Emergency,Qingzhou's Clinical Hospital Affiliated to Qingdao University Medical Group, Qingzhou 262500, China
ZHANG Yunzhong, E-mail: zhanghuafeng09@126.com
Objective The objective of this study was to explore the effectiveness of implementing a confirmation sheet centered on risk assessment and intervention of adverse events during transportation of critically ill patients. Methods The confirmation sheet, based on risk assessment and intervention during adverse events, was compiled by a panel of experts. The incidence of adverse events was compared before and after the implementation. Results The overall incidence of adverse events declined from 34.62% (270/708) to 18.98% (136/716), and the difference was statistically significant (χ2=32.103,P<0.001). The incidence of deterioration was lower than before implementation, but the difference was not statistically significant; the incidence of technical adverse events decreased from 26.55% (188/708) to 7.82% (56/716), and the difference was statistically significant (χ2=87.978,P<0.001); and the incidence of adverse events induced by technical problems decreased from 25.42% (180/708) to 7.45% (54/716) and the difference was statistically significant (χ2=63.420,P<0.001). Conclusions The application of a transport confirmation sheet can effectively reduce the incidence of adverse events and improve the safety of critically ill patients during transportation.
R473
10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.004
262500,山东省青岛大学医疗集团青州临床医院急诊科
张允忠, E-mail:zhanghuafeng09@126.com