进展性案例教学法在《急危重症护理学》教学中的应用

沈 锐，金瑞华， 郭伟红

进展性案例教学法在《急危重症护理学》教学中的应用

沈 锐，金瑞华， 郭伟红

目的 探讨进展性案例教学法在《急危重症护理学》教学中的应用效果。 方法 将山西医科大学护理学院124名护理本科学生按抽签的方法随机分为试验组（n=61）和对照组（n=63）。试验组采用进展性案例教学法，对照组采用普通护理案例教学法，比较两组护生课后的批判性思维能力和期末考试理论成绩。 结果 （1）课前，两组批判性思维能力各维度得分及总分差异均无统计学意义，具有可比性；课后，两组批判性思维能力各维度得分及总分分别与同组课前得分相比，均显著提高（P＜0.05），且试验组各维度得分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（2）试验组期末考试理论成绩为（74.58±9.28）分，高于对照组的（67.54±11.37）分，差异有统计学意义（t=2.579，P=0.005）。 结论 相对于普通的案例教学法，进展性案例教学法更有助于提高护生的批判性思维能力和学习成绩。

案例教学法；急危重症护理；进展性案例

【Key words】 case-based learning；emergency and critical care nursing；unfolding nursing cases

案例教学法（case-based learning，CBL）是指教育者本着理论与实践相结合的宗旨，根据教学目的，以案例为基本教学素材，将学生引入一个特定的真实情境中，通过师生之间、学生之间的多向互动、积极参与、平等对话和研讨，重点培养学生的临床逻辑思维、推理判断能力，达到高层次认知学习目标的教学方法[1-4]。Mclean[5]提出，CBL作为一种教学手段，案例中融入患者的健康照护知识体系，可改善学生的临床表现、学习态度，促进团队合作。我国普通案例教学中的案例多来源于较权威的课本中，仅提供疾病主要信息，会让学生更关注课本上的“标准答案”，且只显示临床护理实践一个方面，缺乏对每个患者病程的整体护理过程[6]。进展性护理案例是基于整体护理理念和护理程序理论，为理论课堂设计的多情境案例，情境呈动态发展，且以护理程序的“评估—诊断—计划—实施—评价”5个步骤循环为主轴呈现案例故事和提问，在课堂上虚拟呈现真实的个案护理，能较完整地体现整体护理[7,8]。本研究在《急危重症护理学》中，采用进展性案例教学，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取山西医科大学护理学院2014级124名全日制护理本科生作为研究对象，学生入学前由电脑随机分为4个班，按照抽签的方法随机选取2个班作为试验组（n=61），另2个班作为对照组（n=63）。

1.2 方法 两组由同一组教师采用同一本教材（人民卫生出版社出版，张波、桂莉主编的《急危重症护理学》第3版）授课。两组均在第八章进行干预，学习环境相同；学时相同，均为3个学时（135 min）；课后评价教学效果的方法相同。两组之间不同的是护理案例的类型和上课的组织形式。教学过程如下。

1.2.1 对照组 对照组采用普通的案例教学法，案例来源于教科书[9]。课前学生预习第八章的内容，课上教师讲授心搏骤停的病因、临床表现、判断方法、急救措施等理论知识（100 min），剩下的35 min进行案例讨论。学生以小组为单位，讨论案例后面的几个问题，根据问题确定评估信息，然后提出适当的急救护理措施。课后教师将急性左心衰竭的案例发给学生，学生自行讨论完成。

1.2.2 试验组 试验组采用进展性案例教学法，案例由课题组教师集体商议编制，并咨询相关专家修订而成。案例显示了患者从入院到出院病情动态发展和疾病转归的整体情况，包括疾病史和临床表现，治疗和护理计划，以及相关的社会、心理状况和出院计划设计。为尽可能准确生动地描述案例情景，促使学生体验到整体护理的全过程，进展性案例教学的实施分为三个部分，方案如下。

1.2.2.1 简要导入（20 min） 课前一周，教师将该章节的教学重难点发给学生，学生自行预习。教师简单讲解心搏骤停的定义、病因、判断等知识，启发学生批判性地思考问题。

1.2.2.2 基于案例的学习（100 min） 患者从入院到出院，病情呈动态变化，所以包含若干个案例情节，每个情节下设置若干个问题，学生分组讨论完成案例分析，教师进行指导[10]。（1）案例情节1：心内科，男，70岁，既往有高血压病史，心绞痛2月余，但较快缓解故未引起注意；今晨因胸口疼痛入院，经查体，患者意识清楚，生命体征平稳。下午，心电监护仪出现报警，心电图成一条直线。问题1（10 min）：你作为巡视的医务人员，首要的处理措施是什么？问题2（10 min）：你该如何对患者进行评估？教师引导学生思考如何评估患者、环境，急救的首要任务并分析这样做的原因。（2）案例情节2：患者意识丧失，呼之不应，经判断无意识、无自主呼吸和动脉搏动。问题3（15 min）：作为护理人员该如何配合医师和其他护理人员进行抢救？问题4（10 min）：复苏有效的指征是？引导学生掌握心肺复苏操作流程、注意事项。（3）案例情节3：患者复苏有效，心电图恢复，呼吸20次/min，血压 110/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 80 次 /min。此时患者家属已赶到医院，十分焦虑担心。问题5（15 min）：思考该怎样与患者家属沟通？问题6（10 min）：如何监测患者病情变化，提供进一步的生命支持？学生提出护理计划，教师引导学生批判性地分析，通过与教科书中的护理措施比较，重新评估和修改护理计划。（4）案例情节4：入院第二天，患者生命体征平稳，意识清楚，体温36.5℃，呼吸19 次/min，血压130/88 mmHg，脉搏80 次/min。问题7（15 min）：如何对患者及其家属进行健康教育？教师指导学生对家属和患者进行健康教育。（5）案例情节5：4 d后，患者恢复良好，准备出院。医师嘱咐再次发作时舌下含服硝酸甘油，其家属十分担心患者病情。问题8（15 min）：请讨论患者的出院护理计划。老师引导学生制定患者出院护理计划。

1.2.2.3 总结（15 min） 学生提问，教师回答学生的疑惑，带领学生再次回顾重要知识点并点评整节课中学生的表现。

1.3 教学评价

1.3.1 批判性思维能力评价 分别在课程开始前后采用彭美慈等[11]翻译的中文版批判性思维能力测评量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version,CTDI-CV）评价学生的批判性思维能力。该量表包含7个维度，分别是寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲和成熟度。量表采用Likert 6级计分，即非常赞同、赞同、基本赞同、不太赞同、不赞同、非常不赞同。计分方式：正向陈述分别计6分、5分、4分、3分、2分、1分，反向陈述反向计分。总分范围70~420分，各维度得分≥40、总分≥280分表示批判性思维能力较好。该量表的内容效度指数（content validity index，CVI）为0.89，同质性信度系数为0.90，具有较好的效度和信度。

1.3.2 学习成绩评价 课程结束后，两组统一安排期末理论考试。题型包括选择题、问答题、案例分析题，主要考察学生对重要知识点的识记和运用理论知识解决实际问题的能力。考试时间120 min，闭卷。

1.4 统计学处理 全部数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用Person χ2检验，当有单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法；计量资料以x ±s表示，组间采用独立样本t检验，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 试验组61人，男3人，女58人，年龄19~23岁；对照组63人，男4人，女59人，年龄19~23岁。两组在性别、年龄、成绩等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组护生一般资料比较±s）

表1 两组护生一般资料比较±s）

注：试验组采用进展性案例教学法；对照组采用传统的案例教学法

组别 例数 性别 年龄（岁） 入学平均成绩 现平均成绩男/女 （分） （分）试验组 61 3/58 21.13±1.23 78.47±3.41 80.01±3.44对照组 63 4/59 21.25±1.39 77.89±2.63 79.78±2.52 t值 － 1.652 2.055 1.781 P值 1.000 0.081 0.059 0.076

2.2 两组批判性思维能力得分比较 课前共发放问卷124份，回收有效问卷119（95.97%）份，其中试验组59份，对照组60份。课后共发放问卷124份，回收有效问卷115（92.74%）份，其中试验组58份，对照组57份。

课前，试验组与对照组学生的批判性思维能力各维度得分及总分的组间比较，差异均无统计学意义，具有可比性；课后，两组学生的批判性思维能力7个维度得分及总分分别与同组课前得分相比，均显著提高（P＜0.05），且试验组7个维度的得分及总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组理论成绩得分比较 期末理论考试成绩，试验组平均得分为（74.58±9.28）分，显著高于对照组学生的（67.54±11.37）分，差异有统计学意义（t=2.579，P=0.005）。

3 讨 论

大学护理教育的目标是不仅要教授学生理论知识，也要培养其批判性地分析问题的能力，当面对复杂的临床护理问题时能够做出最佳护理决策[12]。护生通过以前的课程学习，已具有一定的理论基础，需要更多的机会实践。进展性护理案例给护生提供了应用和进一步了解护理理论知识的机会，展现了一个较为完整的护理过程，通过案例情节的变化逐渐展开，引导学生去观察、识别、分析、做出判断、理论联系实践，从而解决患者整个病程中的问题。在学习过程中，学生不断根据患者病情变化，尝试提出最佳护理决策，教师只是引导学生思考，学生是学习的主体。

3.1 进展性案例教学法提高了护生的批判性思维能力 相对于普通案例教学法的以教师为中心，学生们较少参与到课堂上，进展性案例教学法更有利于促进学生的批判性思维培养。批判性思维能力是护士的核心能力，其能力的高低决定临床护理实践水平[13,14]。Zuriguel Pérez等[15]认为护生将批判性思维能力用于临床推理，可在护理实践中促使患者得到最大程度上恢复。Xiao等[16]研究认为进展性案例教学法可有效促进学员的临床推理和批判性思维能力的建立和发展。本研究发现，课前两组护生批判性思维各维度得分和总分无差异，课后两组批判性思维得分均有所提高，但试验组各维度得分及总分均高于对照组，说明普通的案例教学法和进展性案例教学法均可提高护生的批判性思维能力，但进展性案例教学法效果更佳，这与Kaddoura[17]的研究结果相似。

3.2 进展性案例教学法提高了护生的学习成绩 普通案例教学仅提供主要信息，可能会使护生更容易关注课本上的标准答案，不利于对知识的理解和运用。而进展性案例不仅关注疾病某一阶段的表现，更重视病程整体变化，患者及家属的精神需求，让护生更真实的感受到临床情境，促使他们积极运用知识解决实际问题。本研究发现期末考试试验组理论成绩高于对照组，表明进展性案例教学比普通案例教学更有利于提高护生学习效率和成绩，这与洪少华与李阳[18]的研究结果相似。说明进展性案例教学不仅使学生加深对知识的理解和运用，更能体会护理理论知识重要性。

表2 两组护生课程前后批判性思维各维度得分及总分的组间比较（分±s）

表2 两组护生课程前后批判性思维各维度得分及总分的组间比较（分±s）

注：试验组采用进展性案例教学法；对照组采用传统的案例教学法；与同组课前比较，①P＜0.05

维度 课前 t值 P值 课后 t值 P值试验组（n=59） 对照组（n=60） 试验组（n=58） 对照组（n=57）寻找真相 37.35± 4.33 36.33± 4.21 0.637 0.415 43.41± 3.65① 40.37± 2.87① 4.730 ＜0.001开放思想 40.15± 4.13 40.39± 4.59 0.876 0.359 43.67± 3.49① 41.26± 3.02① 3.641 ＜0.001分析能力 41.13± 5.07 42.28± 4.36 －1.301 0.124 44.53± 3.25① 42.67± 3.10① 2.437 0.027系统化能力 36.52± 4.16 37.39± 4.31 －0.356 0.721 43.21± 3.81① 40.07± 2.91① 4.363 ＜0.001自信心 38.05± 4.45 37.43± 4.52 0.871 0.364 41.13± 4.19① 40.12± 4.27① 3.482 0.002求知欲 42.14± 4.53 41.29± 4.17 1.216 0.221 44.42± 3.97① 42.31± 3.55① 2.635 0.018成熟度 40.28± 4.27 41.27± 4.26 －0.306 0.745 44.19± 4.05① 41.37± 3.17① 3.129 0.007总成绩 275.62±22.05 276.58±21.61 －0.071 0.972 304.56±16.74① 288.17±15.69① 6.112 ＜0.001

总之，不论是理论教学还是实践教学，护理案例都将是未来护理教育的一个重要教学方法[19,20]。本研究发现在《急危重症护理学》中采用进展性案例教学法，与普通案例教学法相比，学习效果更佳，并能更好地培养学生批判性思维能力。但该教学方法实施难点在于案例的编制，在以后的研究中，可尝试进一步完善，并在其他护理科目中实施进展性案例教学。

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（2017-07-17收稿 2017-08-14修回）

（本文编辑 付 辉）

Application of progressive case-based teaching in the course of Emergency and Critical Care Nursing

SHEN Rui, JIN Ruihua, and GUO Weihong.
School of Nursing, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China Corresponding author: JIN Ruihua, E-mail: jrh_xy@163.com

Objective The study objective was to explore the effectiveness of progressive case-based teaching in the course of Emergency and Critical Care Nursing. Methods A total sample of 124 undergraduate nursing students in Shanxi Medical University were randomly divided into an experimental group (n=61) and a control group (n=63) by drawing lots. The experimental group was taught with progressive case-based nursing, while the control group was taught with normal case-based nursing. The critical thinking ability and final examination theoretical achievement after completion of the course were compared between the two groups. Results (1) Before the course,the differences of total scores and the scores of the critical thinking ability between the two groups were not statistically significant. The post course completion total score and critical thinking score of the experimental group and the control group were significantly increased when compared to their pre-course scores (P<0.05), and the scores of the experimental group were higher than that of the control group,the differences were statistically significant (P<0.05). (2) In the final examination, the theoretical achievement of the experimental group was (74.58±9.28), higher than that of the control group (67.54±11.37), the difference was statistically significant (t=2.579, P=0.005).Conclusions Progressive case-based teaching of nursing students is more conducive to improving the critical thinking ability and attaining improved academic achievement compared to normal case-based teaching.

G424.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.002

中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会2016年医学教育研究立项课题（2016B-HL02）

030001 太原，山西省山西医科大学护理学院

金瑞华，E-mail：jrh_xy@163.com