儿童感染性休克液体复苏疗法临床分析

陈小娟， 冯惠蓝

临床研究

儿童感染性休克液体复苏疗法临床分析

陈小娟， 冯惠蓝

目的探讨液体复苏疗法对小儿感染性休克的治疗效果。方法2014年1月至2016年9月恩平市人民医院儿科收治住院的感染性休克患儿50例。随机分为液体复苏疗法组和传统扩容组各25例。入院后即进行生理盐水联合20%人血白蛋白复苏疗法和传统扩容疗法。比较两组初始1 h输入生理盐水量，初期复苏治疗目标(一期复苏成功率)，ICU住院治疗时间、pH值、Na+、Cl-水平，心率、中心静脉压、平均动脉压变化。结果液体复苏疗法组ICU住院时间低于传统扩容组，差异有统计学意义(P<0.01)。液体复苏疗法组初始1 h输入生理盐水量高于传统扩容组，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患儿肺水肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。液体复苏疗法组死亡率为16.0%(4/25)，低于传统扩容组48.0%(12/25)，差异有统计学意义(P<0.05)。液体复苏疗法组一期复苏成功率为80.0%(20/25)，高于传统扩容组52.0%(13/25)，差异有统计学意义(P<0.05)。液体复苏疗法组患儿治疗后心率低于治疗前，平均动脉压、中心静脉压高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。液体复苏疗法组患儿复苏24 h pH值、Na+浓度高于治疗前，Cl-浓度低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。结论生理盐水联合白蛋白对儿童感染性休克液体复苏效果明显，安全性好，值得推广。

感染性休克； 生理盐水； 白蛋白； 液体复苏； 儿童

感染性休克是儿童常见急重症，其死亡率高达70%[1]，近年来提出液体复苏治疗感染性休克取得了显著疗效，一期成功率高达85%(51/60)[2]。但也有研究发现，初始液体复苏组均较传统扩容组48 h病死率增加3.3%[3]。2014年以来对感染性休克患儿采用生理盐水联合人血白蛋白进行液体复苏治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2016年9月恩平市人民医院儿科收治住院的感染性休克患儿50例。按随机数字表法分为液体复苏疗法组和传统扩容组各25例。液体复苏疗法组中男15例，女10例；年龄3个月至8岁，平均(2.82±1.75)岁；发热(>38.5 ℃)23例，低体温(<35.0 ℃)2例；面色或皮肤苍白或苍灰，唇绀、皮肤花纹24例；血压低于正常22例，血压测不到3例；意识不清22例，表情淡漠3例，抽搐5例，烦躁2例；心动过速20例，心动过缓5例；呼吸深大8例，呼吸增快13例，呼吸表浅4例。原发病为轮状病毒肠炎16例，急性中毒型细菌性痢疾2例，坏死性小肠结肠炎1例，败血症4例，中毒性心肌炎2例。传统扩容组中男17例，女8例；年龄3个月至8岁，平均(2.76±1.76)岁；发热(>38.5 ℃)22例，低体温(<35.0 ℃)3例；面色或皮肤苍白或苍灰，唇绀、皮肤花纹24例；血压低于正常23例，血压测不到2例；意识不清21例；表情淡漠4例；抽搐4例，烦躁3例；心动过速22例，心动过缓3例；呼吸深大7例，呼吸增快15例，呼吸表浅3例。原发病为轮状病毒肠炎17例，急性中毒型细菌性痢疾2例，坏死性小肠结肠炎1例，败血症4例，中毒性心肌炎1例。两组患儿在性别、年龄、病情方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2006年我国儿科重症医学专家编定的儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合感染性休克的诊断标准；(2)年龄3个月至8岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)患儿有严重心肝肾疾病者；(2)病例资料不全者；(3)不能配合治疗者。

1.5 治疗方法 液体复苏疗法组：入院即给予生理盐水20 mL/kg，10～15 min快速静脉输入，若循环灌注改善不明显，可按10～20 mL/kg重复2～3次，1 h内液体总量达到40～60 mL/kg，继续输液为6～8 h内5～10 mL/(kg · h)。12 h内无论血压正常或不稳定均给予20%人血白蛋白0.5～1.0 g/kg缓慢静脉输注并注意心肺功能监测[5]。传统扩容组：液体治疗为30～60 min输入生理盐水15～20 mL/kg，继续输液为6～8 h内30～50 mL/kg。两组病例其他治疗药物均相同。

1.6 观察指标 初始1 h输入生理盐水量，初期复苏治疗目标(一期复苏成功率)，ICU住院治疗时间、pH值、Na+、Cl-水平，心率、中心静脉压、平均动脉压变化。初期复苏治疗目标(一期复苏成功率)：是第1个6 h内，毛细血管充盈时间≤2 s，中心静脉压和平均动脉压正常，脉搏正常，肢端温暖，尿量1 mL/(kg·h)，意识状态正常，血乳酸或pH值正常。

2 结果

2.1 两组患儿初始1 h输入生理盐水量和ICU住院时间比较 见表1。

表1 两组患儿初始1 h输入生理盐水量和ICU住院 时间比较

注：与传统扩容组比较，at=8.53，3.75，P<0.01。

表1结果表明，液体复苏疗法组ICU住院时间低于传统扩容组，差异有统计学意义(P<0.01)。液体复苏疗法组初始1 h输入生理盐水量高于传统扩容组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 两组患儿一期复苏成功率、肺水肿发生率和死亡率比较 见表2。

表2 两组患儿一期复苏成功率、肺水肿发生率和死亡率 比较[n(%)]

注：与传统扩容组比较，aχ2=5.88，4.37，P<0.05。

表2结果表明，两组患儿肺水肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。液体复苏疗法组死亡率低于传统扩容组，差异有统计学意义(P<0.05)。液体复苏疗法组一期复苏成功率高于传统扩容组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 液体复苏疗法组患儿治疗前后心率、平均动脉压、中心静脉压比较 见表3。

表3 液体复苏疗法组患儿治疗前后心率、平均动脉压、 中心静脉压比较

注：与治疗前比较，at=5.35，77.64，31.21，P<0.01。

表3结果表明，液体复苏疗法组患儿治疗后心率低于治疗前，平均动脉压、中心静脉压高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 液体复苏疗法组患儿治疗前及复苏24 h pH、Na+、Cl-比较 见表4。

表4 液体复苏疗法组患儿治疗前及复苏24 h pH值、 Na+、Cl-比较

注：与治疗前比较，at=7.30，6.96，5.59，P<0.01。

表4结果表明，液体复苏疗法组患儿复苏24 h pH值、Na+浓度高于治疗前，Cl-浓度低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

小儿感染性休克患儿存在绝对或相对的循环容量不足，有效循环血量急剧减少，从而导致各个组织、脏器氧供不足[6]。因而迅速、充分地扩充血容量是治疗感染性休克的关键。2015年中华医学会儿科分会急救学组等出版的儿童脓毒性休克诊治专家共识[5]再次提供小儿感染性休克液体复苏的详细具体治疗方案，对指导儿科临床医师有极大帮助。美国危重病学会脓毒症指南(2007版)[7]及“拯救脓毒症运动”(2012版)[8]均推荐休克早期液体复苏的剂量在15 min内可给予达到或超过60 mL/kg的液体量，临床上未见肺水肿表现，第1小时内的液体复苏量可高达200 mL/kg。早期、充分的液体复苏可显著降低感染性休克的病死率，在感染性休克第1小时内液体复苏量<20 mL/kg，病死率为73%，而液体复苏量超过40 mL/kg病死率为33%(P<0.05)[9]。国外有关儿童感染性休克的研究显示，当未进行有效液体复苏，休克状态持续每延长1 h，感染性休克患儿死亡率增加1倍[10]。但也有研究报道在非洲医疗条件欠佳地区3 170例脓毒症和脓毒性休克患儿中进行了液体复苏方案比无快速初始液体复苏的对照组48 h病死率增加了3.3%[3]。然而，目前国内仍有相当部分的临床医师在抢救休克的实践工作中采用传统的容量扩充疗法，他们认为在感染性休克时循环障碍导致细胞缺氧，心肌组织或多或少受损，过快的输液可能导致心力衰竭，而出现肺水肿。但相关的动物试验和临床研究并未发现液体复苏疗法会导致肺水肿[11-12]。杨卫国等[13]研究显示液体复苏疗法组和传统扩容组患儿肺水肿发生率差异无统计学意义。

本研究结果表明，液体复苏疗法组初始1 h输入生理盐水量高于传统扩容组，初期复苏成功率高于传统扩容组，说明液体复苏疗法1 h内输入生理盐水速度更快，量更多，初期成功率更高；液体复苏疗法组ICU住院时间低于传统扩容组，说明液体复苏疗法组在ICU时间明显缩短，从而减少了医疗费用。液体复苏疗法组肺水肿发生2例(以前有心脏病)与传统扩容组发生4例比较无统计学意义，说明液体复苏疗法不会增加肺水肿发生。液体复苏疗法组死亡率明显低于传统扩容组。在治疗过程中，检测pH、Na+、Cl-，发现酸中毒及时处理。液体复苏疗法组在治疗前后pH、Na+、Cl-变化有显著差异，说明液体复苏疗法24 h均维持正常水平。液体复苏疗法组治疗前后心率、平均动脉压、中心静脉压变化有显著差异，说明心率治疗后下降，平均动脉压、中心静脉压上升。笔者体会有酸中毒时，pH不宜急于彻底纠正，pH值在7.2～7.25即可。根据中心静脉压<6 cm H2O 提示血容量不足，继续输液，若在正常范围或高值，要十分注意肺水肿发生。

有研究报道，输注晶体溶液半衰期短，仅能暂时扩充血管内容量，若单独用晶体液进行复苏，其用量较大，需要失液量的3～4倍甚至更大量，而且要反复使用，才能维持血容量[14]。大量输注晶体液有可能进一步加重细胞水肿和组织水肿的机会[15]。所以本液体复苏疗法组病例在充分晶体液扩容治疗后，无论血压正常或不稳定，均在12 h内给予人血白蛋白0.5～1.0 g/kg缓慢静脉滴注，能较好维持稳定的平均动脉压，保证液体复苏疗法治疗的成功。

综上所述，本研究提示液体复苏疗法与传统扩容相比，液体复苏疗法可使感染性休克患儿更快达到循环稳定状态，且不会增加肺水肿，明显缩短ICU住院时间，减少了医疗费用，明显降低死亡率。目前在儿科应用生理盐水联合白蛋白液体复苏疗法治疗感染性休克的报道尚较少。初步认为液体复苏疗法效果明显、安全性好，值得推广。目前小儿感染性休克液体复苏疗法尚存在一些挑战，临床医师必须更密切关注到液体复苏疗法的时机，复苏液类型和剂量选择，快速输入速度并且在复苏初期需选择强有力的监测手段，有条件的最好进行血流动力学和氧代谢监测，以提高复苏的成功率，减少死亡率。

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Clinicalanalysisofliquidresuscitationforsepticshockinchildren

CHENXiaojuan，FENGHuilan.

EnpingPeople'sHospital,Enping529400，China

ObjectiveTo study the therapeutic result of liquid resuscitation for children with septic shock.MethodsA total of 50 children with septic shock were treated in Pediatric Department of Enping People's Hospital from Jan. 2014 to Sep. 2016, and they were randomly divided into two groups: liquid resuscitation group(A) and conventional dilatation group(B), 25 children in each group. After admission, the patients were given normal saline combined with 20% albumin resuscitation treatment and conventional dilatation treatment, respectively. Compare the first-hour infusion volume of normal saline, the primary resuscitation target(first-stage resuscitation success rate), length of ICU stay, pH value, level of Na+and Cl-, heart rate and change of central venous pressure and average arterial pressure.ResultsThe length of ICU stay of group A was shorter than that of group B, and the difference was statistical(P<0.01).The first-hour infusion volume of normal saline in group A was higher than that in group B, the difference being statistical(P<0.01). There was no statistical difference in the incidence rate of pulmonary edema between the two groups (P>0.05). The mortality of group A was 16.0%(4/25), lower than that of group B (48.0%,12/25), and there was statistical difference(P<0.05).The first-stage success rate of resuscitation of group A was 80.0%(20/25),higher than that of group B(52.0%,13/25),with statistical difference(P<0.05).The heart rate of children in group A after treatment was lower, and the average arterial pressure and central nervous pressure were higher than before treatment,and the difference was of statistical significance(P<0.01). The 24h pH value and Na+concentration of children in group A were higher after treatment, while Cl-concentration was lower, the difference being statistical (P<0.01).ConclusionLiquid resuscitation with normal saline and albumin has significant effect on children with septic shock. It is safe and worth promoting.

Septic shock; Normal saline; Albumin; Liquid resuscitation; Child

529400 广东 恩平，恩平市人民医院儿科

陈小娟(1974-)，女，副主任医师。研究方向：儿童重症医学及新生儿疾病的诊治

冯惠蓝，E-mail：lanlan830816@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.023

R725.9

A

1674-3865(2017)03-0255-04

2016-11-27)

(本文编辑：刘颖)