新鲜冰冻血浆在极低出生体重早产儿的临床疗效

孟宪涛， 崔培聪， 陈文才， 马克伟， 马宏斌， 王国庆， 张绍鹏， 孟宪波， 徐忠，喇春花， 尹怀远， 王晓玉

临床研究

新鲜冰冻血浆在极低出生体重早产儿的临床疗效

孟宪涛， 崔培聪， 陈文才， 马克伟， 马宏斌， 王国庆， 张绍鹏， 孟宪波， 徐忠，喇春花， 尹怀远， 王晓玉

目的总结新鲜冰冻血浆在极低出生体重早产儿的临床疗效。方法2013年1月至2015年11月临夏州人民医院新生儿科收治住院的早产儿162例。2013年1月至2014年1月的住院患儿72例为对照组；2014年2月至2015年11月的住院患儿90例为观察组。对照组给予维持血糖、预防感染、促肺成熟、合理的喂养等常规治疗；观察组在基础治疗的同时给予新鲜冰冻血浆静脉输注10～15 mL/kg，3～7次。观察其发生感染、脏器出血、喂养不耐受、低血糖、多器官功能衰竭情况及光疗时间、住院时间、死亡率。结果观察组感染、脏器出血、喂养不耐受、低血糖、多器官功能衰竭发生率及死亡率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组光疗时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论使用新鲜冰冻血浆治疗极低体重早产儿可减少脏器出血情况、感染、喂养不耐受、低血糖、多器官功能衰竭等的发生率。同时观察组患儿随访未见输血相关性传染病的发生，安全有效。

极低出生体重儿； 冰冻血浆； 肺出血； 低血糖； 颅内出血； 早产儿

极低出生体重早产儿是指孕周<37周，出生体质量<1 500 g，其中<1 000 g者，称为超低出生体重儿。极低出生体重儿发育未成熟，易发生一系列临床问题，如脏器出血、各种感染、喂养不耐受、低血糖、多器官功能衰竭等，病死率高。近年来，随着围产期医学及新生儿学科的迅猛发展，极低出生体重儿存活率也越来越高[1]。但由于极低出生体重儿胎龄小、各器官功能发育尚未成熟、免疫功能低下，常伴随着各种并发症的出现，导致极低出生体重儿预后不良[2]。因此，深入了解极低出生体重儿，积极防治并发症、提高其存活率和生存质量，成为当前新生儿学科及相关亚学科的讨论热点。由于极低出生体重儿在母体内尚未发育成熟，出生后易发生一系列临床问题，如脏器出血、各种感染、喂养不耐受、低血糖、多器官功能衰竭等，病死率极高。本文回顾性分析在针对极低出生体重儿的治疗过程中，早期给予新鲜冰冻血浆治疗后，与常规治疗的极低出生体重儿相比较，以观察是否具有显著的临床疗效。本研究对极低出生体重早产儿予新鲜冰冻血浆早期干预，并与常规营养治疗比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2015年11月临夏州人民医院新生儿科收治住院的早产儿162例。2013年1月至2014年1月的住院患儿72例为对照组，给予常规营养支持，其中男45例，女27例；年龄9～300 min，平均24.5 min；胎龄28～35周，平均31.3周；体质量1 100～1 500 g，平均1 342.5 g。2014年2月至2015年11月的住院患儿90例为观察组，在常规治疗基础上加用冰冻血浆治疗，其中男55例，女35例；年龄5～270 min，平均22.7 min，胎龄28～34.5周，平均30.9周；体质量1 150～1 470 g，平均1 280.7 g。两组患儿在性别、胎龄、年龄、出生体质量方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)胎龄<34周；(2)体质量≤1.5 kg；(3)年龄0～28 d；(4)患儿家属知情同意。

1.3 排除标准 患有严重的自身疾病如重度窒息、重度缺氧缺血性脑病、先天性心脏病、先天性甲状腺功能减低症、严重的宫内感染等疾病。

1.4 治疗方法 两组均予完全相同的监护、保暖、合理喂养及支持对症等常规治疗。观察组在常规治疗的基础上给予新鲜冰冻血浆静脉输注10～15 mL/kg，3～7次。

1.5 喂养不耐受的诊断标准 (1)多次出现喂养后呕吐；(2)第2周末喂入量<8 mL/(kg·次)；(3)胃残余量超过喂入量的30%；(4)腹胀；(5)胃内咖啡样物；(6)被禁食>2次；(7)开始喂奶时间延迟(≥4 d)。

1.6 感染的标准 具有临床表现且具备以下任一条：(1)非特异性检查≥2条；(2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。临床表现在早期以非特异性症状为主包括精神反应差、哭声减弱以及奶欲减退等。在疾病进展时的主要表现为：体温不升，少数新生儿可出现体温不稳定。黄疸过重、消退延迟、消退后再现。肝脾大。激惹与四肢肌张力改变，部分新生儿可出现兴奋-激惹症状，也有部分早产儿可表现四肢肌张力减退。非特异性检查：(1)外周血白细胞计数和分类血白细胞计数<5×109/L，未成熟白细胞和中性粒细胞比例>0.2，提示有细菌感染。(2)血小板计数<100×109/L提示新生儿败血症的可能。(3)急相蛋白C反应蛋白>15 mg/L提示有细菌感染。(4)微量急相蛋白C反应蛋白动态观察时24 h内进行性增高。

1.7 脏器出血 早产儿脑室管膜下生发层组织毛细血管丰富，结构疏松，缺乏结缔组织支持，对缺氧、酸中毒非常敏感，易发生坏死、崩解、出血，出血量多时，室管膜破溃，血液进入侧脑室，应做头颅B超或CT检测。因缺氧、感染、肺未成熟、硬肿症等原因可造成肺出血、消化道出血，可临床观察口腔、鼻腔、留置胃管等部位。

1.8 新生儿低血糖的标准 极低出生体重早产儿出生3 d内<1.1 mmol/L(200 mg/L)；1周后<2.2 mmol/L(400 mg/L)为低血糖。

1.9 多器官功能衰竭的标准 患儿的肺、肝、消化系、肾、凝血系统、心、中枢神经系统等重要脏器或两个以上系统功能衰竭。

1.10 光疗指标 34周以下的早产儿生后24 h内经皮胆红素测定≥50 mg/L，生后24～48 h≥60～90 mg/L，48 h≥100 mg/L均给予蓝光照射。

2 结果

2.1 两组发生感染、脏器出血、喂养不耐受、低血糖情况比较 见表1。

表1 两组发生感染、脏器出血、喂养不耐受、低血糖 情况比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=8.05，9.09，8.41,6.35，P<0.05。

表1结果表明，观察组感染、脏器出血、喂养不耐受、低血糖发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组发生脏器出血18例，其中颅内出血14例(Ⅰ级出血9例，Ⅱ级4例，Ⅲ～Ⅳ级1例)。观察组发生脏器出血7例，其中颅内出血3例(Ⅰ级出血2例，Ⅱ级1例)。

2.2 两组发生多器官功能衰竭、光疗时间、住院时间及死亡情况比较 见表2。

表2 两组发生多器官功能衰竭、光疗时间、住院 时间及死亡情况比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=4.05，11.78，bt=2.38,1.98,P<0.05。

表2结果表明，观察组多器官功能衰竭发生率及死亡率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组光疗时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不良反应 应用新鲜冰冻血浆过程中未见输血相关传染病的发生。

3 讨论

本研究显示极低出生体重早产儿常出现各种出血情况、各种感染、喂养不耐受、新生儿低血糖、多器官功能衰竭等问题，导致死亡率和病残率的发生率极高。新鲜冰冻血浆在极低出生体重早产儿临床应用过程中，本研究中未使用新鲜冰冻血浆的极低体重早产儿引发各脏器出血的发病率高，颅内出血发生率较高。其原因与早产儿脑室管膜的生理解剖特点，面积相对大而血管走行不规则，易破损有关。运用新鲜冰冻血浆可补充凝血因子，可有效减少和减轻出血发生率，特别是颅内出血的发生率明显减少，出血程度明显减轻；因此明显减少早产儿神经系统后遗症的发生。

人血浆是指全血中除红细胞、白细胞、血小板等有形成分以外的液体部分，血浆中主要含有白蛋白、球蛋白、凝血因子、多种酶等大分子化合物及大量小分子有机物和无机化合物。其生理功能主要包括：(1)维持体内蛋白之间的营养平衡；(2)维持血管中胶体渗透压的稳定；(3)维持体内pH的稳定；(4)参与物质的运输和调节；(5)通过免疫球蛋白参与体内体液免疫功能；(6)通过凝血因子和抗凝血活性物质等参与体内凝血、抗凝血及抗纤溶活性间的平衡[3]，故具有运输、营养、维持渗透、免疫、凝血和抗凝血:酸碱平衡等作用。因此,危重早产儿输注新鲜冰冻血浆后不但能提高机体免疫力,以避免机体发生或减轻感染,还能补充凝血因子,纠正机体内凝血机制障碍,达到预防机体出血的目的[4]。

新生儿免疫系统具有以下特点：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液，呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差；同时，分泌性IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血浆中补体水平低，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚。胎龄越小，IgG含量越低，IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染[5]。

早产儿因肝功能不全,肝储存维生素K较少,Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子缺乏,易致出血[6]，因为新生儿在刚出生时凝血功能并不是非常健全的，凝血系统处于一个不断完善、成熟的过程，各种凝血因子的合成、转换速度及活性等与成人不同，早产儿系胎龄不满37周出生的活产新生儿，其身体各器官构建和生理功能呈不同程度的发育未成熟，有研究表明，对生后24 h内的早产儿进行凝血功能检测，发现早产儿凝血功能均有明显异常，早产儿凝血因子缺乏、血管脆性高，极易发生各类出血性疾病，加之早产儿维生素K相对缺乏，维生素K代谢特点为基础浓度低、吸收量少，肝酶发育不成熟，早产儿刚出生时2～3 d内吃奶量少，母乳中维生素K含量也少，出生前肠道内无细菌生长，刚吃奶是肠道内细菌含量极少，所以合成维生素K量少，故依赖维生素K1的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X水平更低，凝血因子活性低，导致早产儿颅内出血及肺出血、脐部出血及穿刺部位出血不止的发生可能性增加[7]。临床可见极低出生体重早产儿常出现各种出血情况，而本研究中未使用新鲜冰冻血浆的极低体重早产儿脏器出血发病率明显高于观察组，以颅内出血为甚，其原因与极低出生体重儿凝血机制不全，凝血因子缺乏，以及脑室管膜的生理解剖特点，面积相对大而血管走行不规则，易破损有关。运用新鲜冰冻血浆补充凝血因子，可有效降低出血发生率，特别是针对颅内出血患儿，可明显减少神经系统后遗症的发生。

新生儿坏死性小肠结肠炎示新生儿期威胁患儿生命和健康的危重疾病，也是新生儿重症监护最常见的胃肠道急症，临床上以腹胀、呕吐、腹泻、血便、严重者发生休克及多器官功能衰竭为主要临床表现[8]。本病90%以上发生于早产儿，病死率偏高(10%～50%)[9-10]。近年来研究表明，感染所致的炎症反应综合征与新生儿坏死性小肠结肠炎的发生及预后密切相关，当极低出生体重儿合并感染后，其新生儿坏死性小肠结肠炎发生率显著增高，患儿在严重感染伴有血小板计数下降时，肠道黏膜受损程度严重，黏膜下层微循环障碍，黏膜坏死出血较多，预后差，而且，早产儿严重感染往往伴有凝血功能异常，导致预后较差。在给予输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等血液制品后，可有效补充凝血因子，纠正肠黏膜微循环凝血功能异常，减少黏膜坏死出血，从而有效降低新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率及改善其预后。

由于早产儿胃肠功能不成熟等因素的影响，开始肠道喂养后，经常出现呕吐、腹胀、胃潴留等问题。胎龄越小，消化系统的协调运动功能越差，胃肠激素水平越低。早产儿的胃排空能力与足月儿相比也是明显延迟的，且因食管下端括约肌发育不成熟，极易发生胃食管反流[11]。以上多方面的因素造成早产儿喂养不耐受，常艳美等人的研究报道早产儿喂养不耐受发生率为28.5%[12]，这与本研究结果基本一致。而给予新鲜冰冻血浆支持治疗后，观察组喂养不耐受发生率显著下降，这与血浆蛋白质的功能有关：(1)维持血浆胶体渗透压；(2)组成血液缓冲体系，参与维持血液酸碱平衡；(3)运输营养和代谢物质，血浆蛋白质为亲水胶体，许多难溶于水的物质与其结合变得易溶于水；(4)营养功能，血浆蛋白分解产生氨基酸，可用于合成组织蛋白质，从而使极低体重早产儿喂养得到改善。极低出生体重儿肠内喂养时，容易出现喂养不耐受的现象，如出现大量的胃残留、腹胀和坏死性小肠结肠炎的前驱症状,无法消化肠内喂养给予的奶量,胃残留超过喂奶量的50%，伴腹胀、呕吐，以及患儿的喂养计划中断[13]。新生儿正常情况下，胃液pH值为1.5～2.0，食管腔的pH值在6～7[14],极低出生体重儿胃酸分泌少，胃液pH值存在很大波动，因此易并发喂养不耐受，本研究显示，对极低出生体重儿给予新鲜冰冻血浆治疗后，其喂养不耐受发生率要明显低于观察组，这可能与血浆中含有的蛋白质的功能有关，一是其组成血液缓冲体系，参与维持血液酸碱平衡，并有助于维持胃液pH水平，从而降低喂养不耐受的发生率。

新生儿高胆红素血症在国内发病率较高，可达80%左右，在早产儿及极低体重出生儿中比例更高，严重者可引发高胆红素脑病，对患儿造成不可逆的神经系统损伤，导致患儿听力受损、视力改变、神经行为等出现异常，因此早期干预和治疗新生儿黄疸是十分必要的[15]。在本研究中，发现观察组患儿在给予新鲜冰冻血浆支持治疗后，其光疗时间明显较对照组下降，可能与新鲜冰冻血浆含有的极少量免疫球蛋白有关，其可以激发免疫力，同时，患儿自身肝酶活性因机体免疫状态的改变而增强，胆红素的肠肝循环减少，另外，给予新鲜冰冻血浆支持后，肠道内环境发生改善，更利于肠道益生菌的增殖，促进肠道合成维生素，有效帮助营养成分的吸收，促进食物消化，减少胆红素的生成[16]。

住院期间感染的发生率下降，可能与新鲜冰冻血浆参与免疫作用有关。极低出生体重早产儿经冰冻血浆早期干预后患多器官功能衰竭的发病率也有降低，可能与早产儿肠道细菌定植模式改变、肠道屏障功能异常以及细胞因子表达异常等有重要影响。

本研究表明在运用新鲜冰冻血浆治疗极低出生体重早产儿可对光疗时间及住院时间缩短均有改善。因此对患儿住院总费用减少也有显著意义，并提高对并发症的管理，有助于改善该类新生儿的生存质量。遗憾的是，因客观条件限制，我们未能获得关于两组患儿有价值的凝血功能检测数据，无法进行统计分析，以后的工作中我们会更加重视此项检验。在给予极低出生体重儿新鲜冰冻血浆治疗过程中，及出院后对患儿随访均未见输血相关性传染病的发生，安全有效。

[1] 张欣,王颖,冯琪,等.极低出生体重儿住院期间营养及临床状况分析[J].中国新生儿科杂志,2010,25(5):268-271.

[2] 邹琳,吴晓琴,贺小琴.210例极低出生体重儿病因及并发症分析[J].江苏医药,2015,41(7):841-842.

[3] 廖清奎,李丰益.输血与儿科临床第五讲血浆的临床应用[J].中国实用儿科杂志,2002,17(5):309-310.

[4] 毛庆东.新鲜冰冻血浆治疗危重早产儿的临床分析[J].安徽医学,2007,28(3):246-247.

[5] 王卫平.儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2014:98.

[6] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:195.

[7] 平措央吉,扇敏娜,边巴卓嘎.高原地区早产儿凝血功能分析与输血浆后疗效观察[J].西藏科技,2015,40(4):53-55.

[8] 赵祥文.儿科急诊医学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2010:364-672.

[9] Fitzgibbons SC, Ching Y, Yu D, Carpenter J,et al.Mortality of necrotizing enterocolitis expressed by birth weight categories[J].J Pediatr Surg,2009,44(6):1072-1075.

[10]Berman L, Moss RL. Necrotizing enterocolitis: an update[J]. Semin Fetal Neonatal Med,2011,16(3):145-150.

[11]张兰豫.早产儿喂养不耐受64例临床特点回顾性分析[J].中国中西医结合儿科学,2011,3(6):541-542.

[12]常艳美,刘惠丽,葛美茹,等.早产儿喂养不耐受的临床特征分析[J].中国新生儿科杂志,2006,21(5):268-270.

[13]邵肖梅,叶鸿瑁.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社，2012:100-106.

[14]徐婧,黄润忠,黄建伟,等.早产儿血浆血管活性肠肽水平与喂养不耐受的临床研究[J].中国当代儿科杂志,2011,13(6):451-454.

[15]刘忠强,廖志,杨莉.经皮测胆红素仪在新生儿黄疸中的临床应用[J].现代预防医学,2006,33(8):1509-1510.

[16]从欣,吴缨.茵栀黄颗粒、双歧杆菌四联活菌片及苯巴比妥片联合蓝光照射治疗早期新生儿黄疸疗效观察[J].中国中西医结合儿科学,2016,8(4):429-431.

ClinicaleffectoffreshfrozenplasmatreatmentforVLBWinfants

MENGXiantao，CUIPeicong，CHENWencai,MAKewei，MAHongbin，WANGGuoqing，ZHANGShaopeng，MENGXianbo，XUZhong，LAChunhua，YINHuaiyuan，WANGXiaoyu.

LinxiaPeople'sHospital,Linxia731100,China

ObjectiveTo summarize the clinical efficacy of fresh frozen plasma treatment for very-low-birth-weight infant.MethodsA total of 162 cases of premature babies were included in the study, who were treated in Neonatology Departments of Linxia People's Hospital between January 2013 and November 2015. The 72 children who were hospitalized between Jan. 2013 to Jan. 2014 were chosen as the control group, and the 90 children from Feb. 2014 to Nov. 2015 as the observation group. The control group was given the treatment of maintaining blood sugar, preventing infection, promoting lung mature and feeding properly, while the observation group was treated by venous infusion of fresh frozen plasma, 10～15 mL/kg,3 to 7 times, in addition to the treatment for control group. Observe the incidence of infection, organ bleeding, feeding intolerance, hypoglycemia, multiple organ failure, phototherapy duration, length of hospital stay and the mortality.ResultsThe incidence rate of infection, organ bleeding, feeding intolerance, hypoglycemia, multiple organ failure and the mortality in observation group was lower than that of the control group,and there was statistical difference(P<0.05). The phototherapy duration and length of hospital stay were shorter, compared with the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe use of fresh frozen plasma in the treatment of very-low-birth-weight premature infants can reduce the incidence of organ bleeding, infection, feeding intolerance, hypoglycemia, and multiple organ failure. At the same time, there is no transfusion related infectious disease in the observation group, so it is safe and effective.

VLBW infant; Fresh frozen plasma; Pulmonary hemorrhage; Hypoglycemia; Intracranial hemorrhage; Preterm children

731100 甘肃 临夏，临夏州人民医院新生儿科

孟宪涛(1967-)，女，副主任医师。研究方向：新生儿重症监护

孟宪涛，E-mail：582383577@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.007

R722.6

A

1674-3865(2017)03-0205-05

2017-02-20)

(本文编辑：吴迪)