PPP模式下的英国医疗投资

文/曹 健

近期，国务院印发《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》，提出“引导社会资本以政府和社会资本合作（PPP）模式参与医疗机构、养老服务机构、教育机构、文化设施、体育设施建设运营，开展PPP项目示范”。纵观全球，不仅我国在大力推广应用PPP模式，全球重要合作机制和重要机构都在大力推动PPP模式。这是全球对公共治理理念的一次提升。截至2017年1月末，国家财政部全国PPP综合信息平台项目库显示，医疗卫生领域PPP项目已有505个，总投资超过2000亿元，占全部总项目的4.4%。在已公布的医疗卫生PPP项目中，合作模式包括BT、BOO、BOT、BOOT、BLT、OMC、MC等各种不同方式。

在医疗领域，我国对PPP模式的应用还处于起步阶段，而英国自1992年开始探索利用PPP模式建设和运营公立医院以来，在PPP的运营和管理上积累了非常宝贵的经验，对我国具有较强的借鉴作用。

英国公立医院在使用PPP模式方面，主要是推广运用以下几种方式。

PFI模式：私人融资计划

1997年英国卫生部设立了私人融资司（PFU），启动私人融资计划（private finance initiative，PFI），由私营部门投资建造公立医院，医院建筑物产权在特许期内归私人投资方所有。在特许期限内医院每年向投资方支付一定的费用，期满后建筑物产权移交医院。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。

PFI的主要特点是私人部门参与项目的整个存续期，项目目标由政府提出， 私人部门进行设计、建设、融资、运营和维护，政府不提供建设费用。建成交付使用后，继续由私人部门进行日常运营和维护，政府按年支付使用费。英国的基础教育和医疗是免费提供，绝大部分高速公路也是免费使用。因此，医疗、教育和交通运输领域PPP项目主要采用PFI模式，这些领域PFI项目约占全部PFI项目投资的70%。截至2013年年末，英国共实施了725个PFI项目，总投资达到542亿英镑，涉及教育、医疗、住房、公路、国防、污水处理等领域；其中医院项目共有108个，总投资额117.5亿英镑。

但是，PFI在项目花费、项目进度、财务透明度、投资人索取利益、风险分担等方面存在较多争议和弊端。例如，部分PFI项目的使用费不合理，私人部门通过在二级市场出售项目权益以获取超额收益；特许经营协议对项目的运营和维护服务严格界定，导致项目不能及时提供公众对服务产生的新要求。2008年全球金融危机以后，PFI项目的长期债务融资受到较大冲击；同时PFI的费用在政府的资产负债表以外，造成监管困难。在这内外双重因素的作用下，英国财政部于2011年年底对PFI进行了改革，其后推出PFI的改进模式——PF2。在PF2的框架下，私人部门继续承担设计、建造、融资、维护基础设施资产的责任。

PF2模式：PFI的改进模式

与PFI相比，PF2在以下5个方面有较大改革：一是SPV的股权结构。政府部门作为少数股权投资者参与设立SPV公司，并进入项目公司董事会参与项目实施的重大决策，增加政府与私人部门在PPP项目中的沟通与协作。二是服务的灵活性。SPV公司仍将负责项目的设计、建造、融资和维护，同时部分运营服务被排除在特许经营合同外，该部分服务由政府与私人部门通过短期合同确定。在合同签订后，还可以补充或解除某些可选服务，并定期评价服务条款，大大提高了项目服务的灵活性。三是项目的透明度。在SPV设立之初，部分股权通过竞价方式出售给长期投资者。竞价的结果，可以给出项目未来回报率的参考，以判断使用费是否合理。对置于政府资产负债表外的已签署PF2合同的全部承诺，进行总量控制。此外，私人部门将被要求披露包括项目预计回报率、实际回报率在内的财务信息，政府部门将披露每一个在核准中PPP项目的进展情况。四是风险分担。风险分担机制是平衡利益分配、协调合作的基础。在实施PPP项目时，政府并非将项目所有风险转移到私人部门，而是体现了“Value for Money”原则，公共部门将承担更多的管理风险，如法律、场址污染、保险等不可预见的变化所引发的费用增加的风险。五是融资设计，合理的PF2融资结构设计应能够从资本市场获得长期债务融资。

LIFT计划：适用于社区卫生机构

随着公立医院PPP项目实施取得初步成功和经验积累，英国政府又于2000年启动了旨在运用PPP模式解决初级卫生保健、社区医疗现代化建设 的LIFT（local improvement finance trust）计划。地方卫生经济部门、PFH（partnership for health）和私营部门合作伙伴作为股东，组成LIFT有限责任公司。公司的资产由公共部门和私营部门共同持有，LIFT有限责任公司负责承建、更新、运营、维护并经营初级医疗机构建筑物，并拥有这些建筑物的所有权。私营部门可提供物业管理、零售业务等服务，并为初级医疗基金创造额外收入，但不包括核心业务——医疗卫生服务。建筑物出租给医疗卫生服务人员，如全科医生、基层护理人员、地方政府社会服务人员、牙医、药剂师等，并收取租金。

通过对英国PPP模式的分析我们发现，英国是禁止社会资本介入公立医院运营的，只是利用社会资本进行医院的基础建设以及提供非医疗服务。这对于我国公立医院在推广使用PPP模式的同时如何保持公益性和非逐利性，无疑具有很强的借鉴作用。