北京医药分开的逻辑

文/本刊记者 刘也良

2017年4月8日，北京市在全市3600多家医疗机构全面实施医药分开综合改革政策，北京市医药分开改革要解决什么问题，怎么解决，对于北京这样一个医疗机构隶属关系号称“八路大军”的地区，改革的难点和特点是什么，其改革逻辑究竟能为我国医改提供什么样的启示，值得思考。

剑指药品加成

此次北京医药分开最主要的就是要解决医院药品销售15%加成问题，也就是我们过去所说的以药补医机制。

以药补医政策是上世纪50年代在国家财力不足、对公立医院补助有限的情况下制定的，这项政策在历史上曾经发挥了积极作用：节约财政支出、保障公立医院的运行和发展、促进医学进步、维护医师团队稳定，也就能保障老百姓享受到不断发展的医疗服务。

随着社会经济的发展，这项机制的弊端也在不断显现：刺激医疗机构多用药、用贵药，从而产生了看病难、看病贵问题，扭曲医疗服务行为，导致医疗服务质量受到影响。

所以，北京市此次医药分开，就是集中精力，抓住医院药品加成的改革重点，切断利益链。

但光靠医院取消药品加成还不够，造成医生多开药、开贵药的另一大冲动，来自我国药价虚高的弊病，只要有足够的“水分”，一些不法医药代表还是会“公关”医生，鼓励医生多开贵药，因此北京市此次医药分开改革还同步实施了药品阳光采购，降低药品采购价格。

阳光采购就是向所有的药品生产企业公开药品质量指标、全国中标价格，向社会公开医疗机构采购、使用及品种变化信息，让药品价格等信息透明，更重要的是，同厂家、同品规药品要与全国省级药品集中采购最低中标价格和全市公立医疗机构采购价格联动。

这里需要注意的是，临床诊疗必须用的且没有替代药的低价短缺药品，北京市实行直接挂网采购，只对其药品上市合法性的材料予以审核公示，不设置全国最低参考价，鼓励企业积极供货，避免低价药被挤出市场，导致患者无药可用。

取消药品加成本身并不难，难就难在药品零差率销售以后，如何建立新的科学合理的补偿机制。

北京市此次改革的补偿重点是医疗服务价格调整，而调整的关键词是结构。

过去，体现医务人员技术劳务价值的诊疗费、护理费、床位费等一直背离成本，改革前，北京市75%的服务项目价格低于成本，而低于成本是无法长久的。

因此，此次改革，北京市将原有的挂号费、诊疗费取消，新设医事服务费，同时，上调了护理、中医、手术等项目价格，而下调了CT、核磁等大型检查设备收费价格。

这样做，一方面可以补偿医疗机构的部分运行成本，更重要的是，让诊疗服务的核心，也就是医务人员的技术劳动得到认可，引导医务人员更多的为患者提供服务，而不是卖药。

由此看来，北京市医药分开改革就是希望将公立医院由过去主要通过卖药品、用耗材、大检查、多化验等渠道获取收益、保障运行，转变为通过提供科学合理优质的诊疗服务、也就是卖服务来获得收益、保障运行，强化以病人为中心的服务导向，促进公立医院良性运行和发展，满足群众的看病就医需求。

“此次改革既体现了把人的健康放在优先发展的战略位置，又体现了以人为本的理念，更加重视人的价值，尊重知识，尊重人才”。首都卫生经济学会会长朱士俊说。

改革强调联动

医药分开和新的补偿机制的建立，表面说的是医疗，但与之相关但医保、医药都要同步改革，“利益关系是环环相扣都，只有联动，改革才能成功。”北京医院协会副会长刘建说。

医事服务费设立后，老百姓最担心的是负担增加，北京市医保将门诊和住院医事服务费均纳入城乡基本医疗保险保障范围，医疗服务项目除国家明确规定不报销的项目外，都纳入了医保报销范围。

“改革必须特别注重群众获得感和社会接受度”，刘建说。

随着医疗服务价格的调整，老百姓对医疗机构的服务要求也必然随之提高，因此，此次北京医改将改善医疗服务作为其中一项重要内容。从群众预约挂号开始，到知名专家团队服务，优化诊疗程序，改善服务设施，再到推送诊疗结果信息，加强营养配餐，直至患者康复回归社区和家庭都进行了设计和安排。

记者在北京协和医院看到，医院内加强了层级就诊，推广了疑难病会诊模式：首诊医生接诊后，根据患者病种与病情，进行科内预约转诊，由专科门诊服务团队或更高级别的医生接诊，针对疑难重症患者，开展多学科会诊，为患者提供一站式服务，既加强了多学科协作，提高了诊疗水平，又避免了患者多次挂号，往返奔波，提高了诊疗效率及病人满意度。

实行药品零差率销售后，对于医院来说，药品就成为一种成本，为了避免医院为了简单控制药品费用而影响医疗质量，北京市提出要健全医疗机构的监管机制和措施，建立公立医院提质增效控费关键指标绩效管理制度，开展住院服务的DRGs（疾病诊断相关组）评价,促进医疗机构提高效率，规范诊疗行为，提升服务质量。

医事服务费设立后，对于一些患者来说，选择到基层医疗卫生机构就诊“更划算”，此时，强基层就成为关键。

对于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4类慢性病患者来说，此次北京医改规定，患者拿着三甲医院医生开出的处方，就可以在社区卫生服务中心拿药，尤其是医联体范围内的慢病药品目录尽可能统一，而且社区医生可以按照有关要求，开具最长两个月的药量，也就是“长处方”，这就极大地满足患者在基层用药方面的需求。

除此之外，北京市鼓励社区卫生服务机构开展居家上门医疗服务和建立家庭病床，发生的医疗费用医保均按规定予以报销。

上下级医院要建立医联体，因病情需要，参保人员可以顺畅的通过绿色通道进行转诊、转院，也提高基层的医疗服务水平。

医药分开改革、取消药品加成就像是一团线中的线头，把提升医疗服务质量、医保政策完善、推动分级诊疗格局、优化医疗资源配置、提高医疗服务效率、控制医疗费用不合理增长、“三医联动”等医改举措完全串起来了。

改革还有续篇

联动体现出的是医改顺利推进的一个重要原则：系统改革。

北京市医药分开改革实行后，运行比较平稳，最重要的就是此次改革所涉及的各个方面全都考虑到了，而这样的系统改革尤其在北京显得更为难能可贵。

北京作为首善之都，多年来，医疗资源一直有“八路大军”的现象，该市行政区域内的公立医疗机构由政府、事业单位和国有企业等多个主体举办，还有军队和武警部队在京医院，隶属关系复杂，尤其是大型公立医院，一点点改变就可能产生蝴蝶效应，医药分开无异于牵一发而动全身的敏感改革，而此次北京医改却能实现属地内所有公立医疗机构参与改革，而且社会办医疗机构也可自愿参加，这是一个巨大的进步。

这得益于北京市自2012年开始就在北京朝阳医院、北京友谊医院、北京医院等5家市属医院实施了医药分开改革试点。当时医药分开改革后，这些试点医院的确也遇到价格洼地的窘境：由于实行药品零差率销售，一些患者专门跑来买药，造成了“你取消我不取消”的差价现象，这可能导致新的无序流动。

经过前期试点，利益相关各方更加清晰地认识到加强改革系统整体推进的必要性和紧迫性，形成了较强的共识，这是北京医药分开改革顺利推开的重要环境支撑。

“医事服务费、阳光采购和调价三箭齐发，这是北京的特点决定的，符合北京的实际情况。”刘建说。

但改革是无法一蹴而就的，医改更是需要分阶段来实现。“医药分开改革是文章的大题目，是现阶段要解决的主要问题，接下来还有一篇篇文章可以去做，饭得一口一口的吃。”刘建说。

比如，改革后，三级医院面临门诊量下降，专家资源如何疏解，医务人员收入是否会减少，这涉及到人事薪酬分配改革，一些患者同时患有好几种疾病，如何避免这种患者多次挂号、分解挂号问题，对辅助类用药如何加大控制力度，由于北京的患者群体中有很大一部分是病情严重的外地患者，他们对医保报销怎么办，中医院、精神病院等以用药为主等医院如何补偿，如何进一步挤干净药价虚高水分，又能保证药品质量和供应，基层如何留住人才、吸引人才，真正依靠服务质量的提高吸引患者等，都需要考虑。

因此，包括药品生产流通使用全过程改革、建立现代医院管理制度、医保支付方式改革、基层综合改革和综合监管制度改革等需要接下来，继续统筹联动推进。“改革只有患者的实惠，医务人员受鼓舞，医保基金可持续，才能有效捋顺各方面关系，改革才能顺利推行。”朱士俊说。