青海跨省异地就医敢于吃“螃蟹”

文/本刊记者 何 君

3月31日，青海省退休人员朱兆邦在四川省成都市航天医院异地就医即时结算窗口办理了出院结算手续，成为青海省首位通过国家人社部跨省异地就医直接结算平台结算住院费用的患者，这也标志着青海省异地就医由过去点对点式跨省结算向直接结算迈出了关键一步。

自今年2月起，青海省跨省异地就医结算平台就正式接入国家异地就医结算平台，并作为首个拨付预付金省份，向北京、天津、山东、江苏、四川5个省（市）拨付了省本级异地安置退休人员异地就医结算医保预付金1145万元；从今年3月1日起，开通省本级异地安置退休人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务，成为实现全国异地就医住院医疗费用直接结算的省份之一。

四个原则三步走

青海省深化医药卫生体制改革领导小组今年3月召开全省医改工作会议，印发了《青海省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作方案》，《方案》提出，结合青海实际，围绕增强公平性、适应流动性、保证可持续性，加快全省基本医保系统同全国联网，更好地保障人民群众的基本医疗保险权益。工作中，要坚持规范便捷原则，为参保人员提供方便快捷的结算服务；坚持循序渐进原则，先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊住院、先基本医保后补充保险；坚持有序就医原则，推进直接结算要与分级诊疗制度完善相结合，建立合理的转诊就医机制；坚持统一管理原则，实行异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，逐步将异地就医纳入当地经办机构、定点机构管理服务范围。

青海省要求围绕搭建省级异地就医结算平台，研究制定异地就医直接结算工作流程、资金管理、信息系统建设等具体办法的建设内容，分阶段、分层次推进工作。第一步，2017年第一季度，完成定点医疗机构信息库和异地安置退休人员备案库建设工作；第二步，二季度至三季度，建设完成省级异地结算系统，实现省本级异地安置退休人员住院费用直接结算工作；第三步，四季度之后，实现全省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，逐步探索推进符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算；结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常住异地工作人员纳入异地就医住院费用直接结算覆盖范围。

改造六大系统

按照时间要求，目前一方面要编制包括省级异地就医结算系统、医保业务经办系统、定点医疗机构前台结算系统、社会保障卡跨地区用卡环境、全省智能审核监控系统等项目可研报告，落实项目资金；另一方面建设省级结算系统，按照金保工程业务专网建设标准和要求，联通部省网络线路，完成升级异地就医结算系统测试平台、正式平台搭建和部署，完成加密机环境部署、联调及设备证书的申请，实现与部异地就医结算测试系统网络联调测试。按照规范，完成省级异地就医直接结算系统8大类业务功能，48个交易接口开发。

同时，要完成6项医保业务系统改造：一是完成省直医保业务系统改造。在现有的基础上，开发异地就医备案信息新增、修改、暂停、恢复、结算的查询、统计等6个功能，开发异地就医入院登记接口、异地就医登记信息修改接口、异地就医备案信息上传、信息下载、卡鉴权及消费交易认证、卡鉴权、卡内部认证等21个接口，实现异地就医定点管理、清算管理等功能；二是完成城乡居民医保业务系统改造；三是完成卡管和用卡系统改造，开发青海省卡管系统，改造异地用卡环境接口；四是完成各市州职工医保业务系统改；五是完成职工医保核心平台升级改造。按照国家统一技术标准和工作要求，加快职工医保和生育保险系统核心平台升级改造，信息系统数据统一、规范接入省金保工程专网，实现数据向上集中、与省异地结算系统无缝对接；六是完成定点医疗机构前台业务系统改造。对非接口医院使用业务系统，进行异地就医入院登记、在院信息修改、无费退院、费用录入、出院结算、出院召回等8个功能改造。对HIS接口医院异地就医入院登记、信息修改、费用预结算、费用结算、无费退院、出院召回、获取异地人员信息等10个业务接口开发工作。

同时，建设全省监控系统。通过对参保单位、参保人、医师、定点医疗机构、药店等外部对象的医疗服务行为实现全程监控，实现对医保基金运行的全过程进行事前预防、事中控制、事后监管，保障基金安全。

部门联动保证组织实施

青海省要求省人社厅、财政厅、卫生计生委等部门按照各自职责，密切配合、相互支持、上下联动、形成合力，研究解决推进过程中出现的新情况、新问题，确保工作顺利实施，一是开展省本级直接结算业务经办，制定出台《青海省异地就医直接结算工作流程》，建立省本级经办机构库、定点医疗机构库、异地就医人员备案库，完善省本级持卡库数据，实现与国家结算平台的对接。启动实施省本级跨省异地就医直接结算业务经办，完善结算智能监控系统。继续做好“社会保障卡”发放和应用工作；二是加强异地就医资金管理。制定出台《青海省异地就医资金管理办法》。完成省本级预付金划拨、省级跨省异地就医直接结算和清算、监管工作。在社会保障财政专户下开设异地就医结算财政分户；三是开展全省直接结算业务经办。督促指导各市州完成业务系统接口和跨省异地就医定点医疗机构系统接口的改造，建立定点医疗机构库、异地就医人员备案库，正式接入国家异地就医结算平台系统。在社会保障财政专户下开设异地就医结算财政分户；四是扩大直接结算服务范围。根据国家统一要求和省情实际，调查了解转诊人员需求，逐步开展符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算工作。开通符合规定的异地长期居住人员、常住异地工作人员住院医疗费用直接结算经办业务。同时，加强跨省异地就医直接结算的省、市（州）经办和信息化管理队伍建设，特别是异地安置退休人员和转诊人员集中地区，根据工作需要，充实和加强专业工作人员，落实工作经费保障。