呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用情况及用药合理性分析

梁艳粉

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.037

呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用情况及用药合理性分析

梁艳粉

目的调查呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用情况，为合理性用药提供指导依据。方法在医院信息系统(hospital information system，HIS)平台辅助下回顾性研究呼吸内科住院部2012～2016年采用碳青霉烯类抗生素的513份病例资料，汇总分析销售金额、总消耗量、限定日剂量数(defined daily doses，DDDs)、销售金额排序(B)/DDDs排序(A)比值、限定日费用(defined daily dose cost，DDDc)与用药合理性。结果美罗培南的销售金额、总消耗量与DDDs值最高，而厄他培南的销售金额、总消耗量与DDDs值最低，提示临床对美罗培南的选择倾向性最大，药物应用最为广泛；而临床对厄他培南的选择倾向性最小，药物应用频度最低。美罗培南、亚胺培南/西司他丁、法罗培南与厄他培南均等于1.00，提示各种碳青霉烯类抗生素销售金额与DDDs值同步性较佳，遵循合理用药原则。法罗培南的DDDc值最低，而比阿培南的DDDc值最高。碳青霉烯类抗生素选择不合理、联合用药不合理、用量用法不合理是主要的用药不合理现象，分别出现7、5、4例。结论呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用期间对美罗培南的选择倾向性最大，药物应用最为广泛，具有良好的社会经济效益，但目前尚存在用药不合理问题，开展碳青霉烯类抗生素的药物监管工作有助于为用药合理性提供指导依据。

呼吸内科；碳青霉烯类；抗生素；合理用药

碳青霉烯类抗生素属于β-内酰胺类抗菌药物，由于抗菌谱广、抗菌作用强、药物不良反应作用低与药物稳定性较高等特征，成为感染性疾病或初始抗生素治疗无效的复杂感染性疾病患者的常用抗生素[1]。美罗培南、亚胺培南、比阿培南、法罗培南与厄他培南均属于碳青霉烯类抗生素[2]。随着碳青霉烯类抗生素广泛应用于临床，肠杆菌科细菌、不动杆菌属细菌与铜绿假单胞菌对美罗培南、亚胺培南耐药现象逐渐增加，成为目前临床面临的严峻问题[3]。完善对碳青霉烯类抗生素的药物管理有助于确保用药合理、经济、有效与安全[4]。如何有效避免耐药现象，提高药物安全性以达到最佳的临床疗效是目前临床急需重视的问题[5]。本研究通过回顾性调查我院呼吸内科513份采用碳青霉烯类抗生素的临床病例，汇总统计分析我院呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用情况，为促进用药合理性提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在医院信息系统(hospital information system，HIS)平台辅助下回顾性研究本院呼吸内科住院部2012～2016年采用碳青霉烯类抗生素的513份病例资料，其中男283例，女230例；年龄15～87岁，平均年龄(64.21±10.21)岁，其中<60岁143例，占27.88%，60～75岁302例，占58.87%，>75岁68例，占13.26%。

1.2 方法 (1)建立评定标准：参照用药频度分析法[6]与国际惯用的销售金额排序法标准[7]进行统计与归类，以世界卫生组织(world health organization，WHO)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)值为标准[8]计算限定日剂量数(defined daily doses，DDDs)。DDD值参考《新编药物学》[9]、《中华人民共和国药典临床用药须知》[10]与药品说明书关于成人常用剂量的规定最终明确碳青霉烯类抗生素的DDD值。(2)选择评定指标：①应用情况的评定指标：销售金额、总消耗量、DDDs、B/A比值与限定日费用(defined daily dose cost，DDDc)。其中DDDs=总消耗量/DDD 值，DDDs值越大提示临床对该药的选择倾向性越大，药物应用越广泛。B/A比值=销售金额排序(B)/DDDs 排序(A)，DDDc=销售金额/DDDs；B/A比值用于反映销售金额与用药人次的同步程度，比值越接近于1.00，提示同步越佳；DDDc越低提示该药社会效益与经济效益一致性良好，反之则一致性较差。②用药合理性评定指标：治疗疗程合理性、联合用药合理性、溶剂用药合理性、用量用法合理性与碳青霉烯类抗生素的选择合理性。碳青霉烯类抗生素的选择依据主要根据病原微生物检查结果，参照微生物送检率、药敏试验结果选择敏感性碳青霉烯类抗生素。采用 BD Phonix 100全自动细菌鉴定药敏分析系统实施药敏试验。

2 结果

2.1 碳青霉烯类抗生素的销售金额分析 美罗培南(0.50 g)的销售金额最高，其次为美罗培南(0.25 g)、亚胺培南/西司他丁(0.50 g)、比阿培南(0.30 g)、亚胺培南/西司他丁(1.00 g)与法罗培南(0.20 g)，而厄他培南的销售金额最低。见表1。

表1 碳青霉烯类抗生素的销售金额情况

2.2 碳青霉烯类抗生素的DDDs分析 美罗培南(0.50 g)总消耗量与DDDs值最高，其次为美罗培南(0.25 g)、亚胺培南/西司他丁(0.50 g)、比阿培南(0.30 g)、亚胺培南/西司他丁(1.00 g)与法罗培南(0.20 g)，而厄他培南的总消耗量与DDDs值最低，提示临床对美罗培南的选择倾向性最大，药物应用最为广泛；而临床对厄他培南的选择倾向性最小，药物应用频度越低。见表2。

表2 碳青霉烯类抗生素的总消耗量与DDDs情况

2.3 碳青霉烯类抗生素的B/A值分析 美罗培南(0.50 g)、美罗培南(0.25 g)、亚胺培南/西司他丁(0.50 g)、法罗培南(0.20 g)与厄他培南(1.00 g)均等于1.00，提示各种碳青霉烯类抗生素销售金额与DDDs值同步性较佳在一定程度上提示美罗培南、亚胺培南/西司他丁、法罗培南与厄他培南的临床用药具有合理性。见表3。

2.4 碳青霉烯类抗生素的DDDc分析 法罗培南(0.20 g)的DDDc值最低，其次为厄他培南(1.00 g)、亚胺培南西司他丁(1.00 g)、美罗培南(0.50 g)、亚胺培南西司他丁(0.50 g)与美罗培南(0.25 g)，而比阿培南(0.30 g)的DDDc值最高，除比阿培南外，各种碳青霉烯类抗生素的社会效益与经济效益一致性良好。

表3 碳青霉烯类抗生素的B/A值分析

见表4。

表4 碳青霉烯类抗生素的DDDc分析

2.5 碳青霉烯类抗生素的用药合理性分析 碳青霉烯类抗生素选择不合理、联合用药不合理、用量用法不合理是主要的用药不合理现象。见表5。

表5 碳青霉烯类抗生素的用药合理性分析

3 讨论

3.1 我院呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用情况 碳青霉烯类抗生素是由青霉素结构改进而形成的新型β-内酰胺类抗菌药物，该结构与青霉环的差异之处在于碳原子替代噻唑环上的硫原子，6位羟乙基侧链是反式构象，且C2、C3之间存在不饱和双键，对β-内酰胺酶具有较高的稳定性。碳青霉烯类抗生素属于非典型β-内酰胺类广谱抗菌药物，通过阻滞细胞壁合成而发挥强有效的抗菌活性，且对大部分革兰阳性菌、革兰阴性菌均具有较强的抗菌活性，对细胞周期处于静态期的细菌亦具有强有效的杀菌作用。因此，碳青霉烯类抗生素具有超广谱的抗菌范围与极强的抗菌作用[11]。相关文献显示，碳青霉烯类抗生素具有较高的药物安全性与耐受性等优势，具有良好的市场前景[12]。随着抗生素耐药现象的逐渐增加，碳青霉烯类抗生素成为了临床抗复杂性感染治疗期间的终极防线，但任何抗生素的无限制应用必然可引起耐药菌的出现[13]。因此，通过监测我院呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用情况，保证用药合理性成为我院临床药师工作期间必要的部分。本研究结果显示，美罗培南的销售金额、总消耗量与DDDs值最高，而厄他培南的销售金额、总消耗量与DDDs值最低，提示临床对美罗培南的选择倾向性最大，药物应用最为广泛；而临床对厄他培南的选择倾向性最小，药物应用频度最低[14]。美罗培南、亚胺培南/西司他丁、法罗培南与厄他培南均等于1.00，提示各种碳青霉烯类抗生素销售金额与DDDs值同步性较佳，遵循合理用药原则[15]。法罗培南的DDDc值最低，而比阿培南的DDDc值最高，作为口服制剂，法罗培南(0.20 g)的DDDc极低。分析美罗培南应用频度最高的原因可能为：我院病原微生物感染结果表明，院内感染以肺炎克雷伯菌属、不动杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)最为常见，且以革兰阴性菌感染为主，美罗培南对革兰阴性菌的抗菌活性明显由于亚胺培南，且后者耐药率逐年增高[16]。因此，临床对美罗培南的选择倾向最大。

3.2 我院呼吸内科碳青霉烯类抗生素的用药合理性分析 本研究结果显示，对513例采用碳青霉烯类抗生素患者的用药合理性进行调查发现用药不合理问题共18例。其中用药不合理现象主要包括治疗疗程不合理、联合用药不合理、药物配伍不合理、用量用法不合理与碳青霉烯类抗生素选择不合理。(1)治疗疗程不合理：该问题占用药不合理问题的5.56%(1/18)，1例院内感染治疗期间使用美罗培南疗程>40 d。根据院内感染治疗指南，治疗不动杆菌导致的院内感染推荐疗程为2～3周，疗程延长可能促进耐药菌蔓延，增加医疗费用[17]。(2)联合用药不合理：该问题占用药不合理问题的27.78%(5/18)，3例亚胺培南联合大剂量氨茶碱而导致茶碱中毒；2例亚胺培南联合丙戊酸钠，最终导致癫痫再发作的风险[18]。(3)药物配伍不合理：美罗培南与盐酸氨溴索存在配伍禁忌，1例美罗培南与盐酸氨溴索同一输液器顺次静脉滴注后出现白色浑浊。因此，碳青霉烯类抗生素推荐单独输注，不应与其他药物配伍应用。(4)用量用法不合理：4例患者在治疗合并肾功能不全或高龄患者期间普遍采用3 g/d，可能剂量过大而加重肾功能受损程度。(5)碳青霉烯类抗生素选择不合理：7例患者存在该问题，2例既往具有癫痫病史且合并肾功能不全患者由于碳青霉烯类抗生素可能增加中枢神经系统不良反应作用的发生风险；5例患者为轻中度感染性疾病，应优先选择三代头孢抗生素或广谱青霉素，首选碳青霉烯类抗生素则出现选择抗生素起点过高的问题。

3.3 我院呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用方法 根据我院呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用现状及其现存的用药不合理问题，总结关于该抗生素的用药方法：(1)临床医师应根据患者自身状况与科室病原菌分布，按照微生物实验室监测的主要病原体针对性采用抗生素。采用碳青霉烯类抗生素期间应严格参照《抗生素临床应用指南原则》，严格掌握碳青霉烯类抗生素的应用适应证与禁忌证，避免抗生素滥用，忌将碳青霉烯类抗生素作为预防性用药，最大程度降低耐药现象[19]。(2)临床医师应对感染性疾病患者采用碳青霉烯类抗生素前常规行病原微生物培养与药敏试验。根据药敏试验结果合理应用抗生素，严格掌握各种碳青霉烯类抗生素的作用特点，避免重复长期应用引起耐药现象，亦可在经验性应用抗生素后及时调整用药。相关文献显示：厄他培南在治疗超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)肠杆菌感染患者期间不仅有效降低美罗培南与亚胺培南的使用率，且对改善整体医院生态环境中具有重要的意义[20]。(3)碳青霉烯类抗生素具有时间依赖性，但由于具有较长的抗生素后效应，可适当延长给药间隔时间，每天2～3次给药后均可满足中重度感染患者的抗感染需求。目前，碳青霉烯类抗生素的常用给药途径为持续静脉给药与间歇静脉给药，其中前者的治疗效果明显优于后者，有助于有效控制多重耐药菌株的产生，降低耐药性，避免药物不良反应作用，从而缩短疗程，减少医疗费用，可作为临床最佳的给药途径[21]。同时，对于合并心肾功能障碍患者需限制液体摄入量，严格遵循少量液体快速输注原则，推荐应用美罗培南，而亚胺培南由于溶解度低，不可快速静脉给药。(4)加强碳青霉烯类抗生素的药物管理与监测，充分发挥医院感染控制委员会与医院药事委员会的技术指导作用，落实可行规范化的管理体制，建立用药合理性的监控标准，提高临床医师对用药合理性的自觉性。(5)加强呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用监测，评定用药合理性，严格掌握碳青霉烯类抗生素的用药指证，加强医嘱审核，及时纠正用药不合理现象，避免耐药现象的出现。

综上所述，我院呼吸内科碳青霉烯类抗生素的应用期间对美罗培南的选择倾向性最大，药物应用最为广泛，具有良好的社会经济效益，但目前尚存在用药不合理问题，开展碳青霉烯类抗生素的药物监管工作有助于为用药合理性提供指导依据。

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727000 陕西省铜川市人民医院药剂科