多普勒超声在诊断锁骨下动脉盗血综合征中的应用价值

付晓燕 韦建武 蔡旭君 高晓华

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.019

多普勒超声在诊断锁骨下动脉盗血综合征中的应用价值

付晓燕 韦建武 蔡旭君 高晓华

目的探讨多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征(subclavina steal syndrome，SSS)诊断中的应用价值。方法回顾性分析经血管造影(DSA)证实为SSS患者41例，且同期均做过颈部血管超声检查，两种检查方法进行比较，重点观察狭窄处流速与椎动脉反向流速的关系、多普勒超声诊断SSS的准确率、盗血分级与狭窄程度的比较。结果41例SSS患者中超声诊断40例，发生于右侧者20例，左侧者20例，部位均发生在锁骨下动脉起始段。椎动脉Ⅰ级盗血10例，Ⅱ级盗血26例，Ⅲ级盗血4例。锁骨下动脉狭窄处流速均大于170 cm/s。在Ⅱ级盗血中，随锁骨下动脉狭窄处流速的增加(200～439 cm/s)，椎动脉反向流速随之增高(5～45 cm/s)。随狭窄程度的增加，超声诊断SSS准确率相应提高，总的诊断准确率为97.6%。同一狭窄程度组别，超声诊断SSS与DSA比较，差异无统计学意义(P<0.05)。不同狭窄程度组，超声诊断SSS差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ级盗血中，轻度狭窄多见为70.0%；Ⅱ级盗血中，中-重度狭窄多见为84.6%；Ⅲ级盗血中，全部闭塞，为100%。结论多普勒超声不但诊断SSS准确率高，而且能够较准确的评估锁骨下动脉狭窄程度，在临床应用中拥有很高的价值。

多普勒超声；锁骨下动脉；盗血综合征；椎动脉；狭窄；血管造影

动脉硬化是中老年人常见的血管病变。轻者不影响各组织器官的供血，重者会导致血管的狭窄或闭塞，进而造成供血区域出现缺血症状。当血管狭窄或闭塞部位发生在锁骨下动脉发出椎动脉前或头臂干时，对侧椎动脉的血液会经由基底动脉进入患侧椎动脉、患侧锁骨下动脉远心段，我们称之为锁骨下动脉盗血综合征(SSS)[1]。目前诊断该病的金标准是血管造影(DSA)，但该方法昂贵，有创伤，不被患者普遍接受。多普勒超声经济、方便、无痛苦，易为患者接受，是临床医师首选的检查方法。本文回顾性分析经DSA确诊的41例SSS患者的超声影像资料，并和DSA比较，在探讨多普勒超声对SSS 的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2006至2015年经DSA确诊的41例SSS患者的临床资料及超声影像资料，其中男30例，女11例；年龄50～83岁，平均年龄(66.2±7.5)岁。41例患者颈部血管超声检查均有不同程度的动脉粥样硬化斑块存在，一侧桡动脉搏动减弱或消失36例，临床诊断为后循环缺血32例，无明显不适症状3例。

1.2 方法 采用西门子S2000及PHILIPS IU ELITE彩色多普勒超声诊断仪。探头频率5～12 MHz，患者取仰卧位，头略后仰，充分暴露颈部，对颈总动脉和颈内动脉的内径、内-中膜厚度、彩色及频谱多普勒、阻力指数进行测量；对椎动脉的管径、彩色及频谱多普勒、阻力指数进行测量并把所有的影像资料存储在工作站内。如位置较深，检查不满意时，改用2～5 MHz凸振探头。如发现椎动脉出现反向频谱高度怀疑SSS时，进一步检查锁骨下动脉起始段或无名动脉是否存在狭窄或闭塞。触摸挠动脉搏动是否比对侧弱或无脉。

1.3 SSS的超声诊断要点 椎动脉与同侧颈总动脉血流颜色不一致(正常一致)；椎动脉基线两侧出现频谱且形态异常(正常出现在基线一侧且形态正常)；患侧锁骨下动脉起始段或无名动脉探及花色血流且流速增高(闭塞时无血流信号)；患侧上肢动脉彩色血流充盈尚好，但色彩暗淡，流速较健侧减低[2]。

1.4 椎动脉盗血程度分级 根据椎动脉血流方向及频谱特征分为：Ⅰ级为收缩期最大血流速度降低；Ⅱ级为椎动脉出现双相血流，即舒张期血流方向正常，收缩期血流方向与正常相反；Ⅲ级为椎动脉全心动周期完全的返流[3]。

1.5 DSA为诊断“金标准” 锁骨下动脉起始段或无名动脉径狭直窄<50%为轻度狭窄，直径狭窄50%～75%为中度狭窄，直径狭窄76%～99%为重度狭窄，狭窄100%为闭塞[4]。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，多组比较采用单因素方差分析，两两比较用q检验。椎动脉盗血分级与DSA检查锁骨下动脉狭窄程度的相关性采用Spearman秩相关检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 椎动脉盗血典型频谱改变 椎动脉盗血典型频谱改变，出现反向频谱。见图1。

图1 正常椎动脉频谱为基线一侧低阻力型，收缩期缓慢上升，呈双峰，但切迹不明 显，舒张期持续缓慢下降的正向血流信号[5]。盗血时在基线另一侧出现收缩期反向血流信号， 即上图中基线下方的近“三角形”的频谱，表示健侧椎动脉血流反流入患侧椎动脉

2.2 超声检测椎动脉盗血及同侧锁骨下动脉狭窄处情况 多普勒超声诊断的40例SSS患者，其中Ⅰ级盗血10例，Ⅱ级盗血26例，Ⅲ级盗血4例。锁骨下动脉狭窄处可探及花色高速血流信号，流速均大于 170 cm/s，闭塞时未探及血流信号。并且，在Ⅱ级盗血中，随锁骨下动脉狭窄处流速的增加，椎动脉反向流速随之增高。说明在椎动脉出现双向频谱时，锁骨下动脉狭窄处流速越高，其远端压力下降越低，由于“虹吸”作用，健侧椎动脉反流入患侧椎动脉的流速越高。因锁骨下动脉位置较深，仅部分探及狭窄处斑块回声。见表1，图2、3。

表1 超声检测锁骨下动脉狭窄情况

2.3 患侧上肢动脉与健侧对比血流情况 患侧上肢动脉血流充盈尚可，但色彩较健侧暗淡，流速减低，由于锁骨下动脉起始段或头臂干狭窄，导致供应上肢动脉的血流量减少[6]，因此，我们看到患侧上肢动脉色彩暗淡，流速减低，健侧不受影响。见图4、5。

2.4 超声诊断SSS的准确率情况 以DSA狭窄程度为依据，随狭窄程度的增加，超声诊断SSS准确率相应提高，总的诊断准确率为97.6%。同一狭窄程度组别，图2 SSS患者，男，69岁，糖尿病史多年，右侧锁骨下动脉起始段探及花色湍流血流信号，说明该处存在狭窄超声诊断SSS与DSA比较，其差异无统计学意义(P>0.05)。不同狭窄程度组别，超声诊断SSS差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

图3 同一患者花色血流处测量流速为220 cm/s

图4 患侧上肢动脉血流信号充盈良好，色彩暗淡，流速低(15 cm/s)

2.5 超声检测椎动脉盗血程度分级与DSA诊断锁骨下动脉狭窄程度比较 超声诊断10例Ⅰ级盗血中， DSA示轻度狭窄7例，中-重度狭窄3例，其中轻度狭窄占比较大，为70%；26例Ⅱ级盗血中，DSA示轻度狭窄3例，中-重度狭窄22例，闭塞1例，其中中-重度狭窄占比较大，为84.6%；4例Ⅲ级盗血中，DSA示全部闭塞，为100%。本研究中，根据超声所示的盗血分级情况来评估锁骨下动脉狭窄程度，临床符合率还是比较高的，最高100%，最低70%，而且随着盗血级别的增高，临床符合率也相应增高。见表3。

图5 同一患者健侧上肢动脉血流信号充盈良好，色彩鲜亮，流速正常(56 cm/s)

表2 超声诊断SSS的准确率情况

注：与DSA比较,*P<0.05

表3 椎动脉盗血级别和锁骨下动脉狭窄程度比较 例

注：Spearman秩相关系数0.709，P<0.01

3 讨论

SSS在临床上并不少见，且中老年患者居多，随年龄增长有增多趋势，尤其是存在高血脂、高血糖、肥胖等因素。该病最常见病因是动脉粥样硬化。本组超声诊断40例SSS患者均为动脉硬化斑块导致，且均发生在锁骨下动脉起始段。少见病因有血管畸形、胸廓出口综合征等,不在本研究范围内。

SSS的超声诊断具有特征性表现。我们都知道，正常椎动脉与同侧颈总动脉血流方向一致，与椎静脉血流方向相反，频谱多普勒显示频谱均在基线以上[7]。当发生SSS时，患侧椎动脉血流方向与同侧颈总动脉相反，与椎静脉血流方向相同。频谱多普勒椎动脉出现收缩早期反向或双期反向频谱，即基线下方出现频谱。本组超声诊断的40例SSS患者中，35例是在颈部血管彩超检查时发现椎动脉出现反向频谱，彩色血流方向与颈总动脉相反，与椎静脉相同，进而追踪同侧锁骨下动脉而发现起始段存在狭窄或闭塞。再检查同侧上肢动脉发现血流色彩暗淡，流速较对侧减低，触诊挠动脉搏动减弱或消失，进一步证实SSS。5例是由于挠动脉搏动减弱或消失、上肢疲乏无力、双上肢血压不一致就诊。

超声不但能够诊断SSS，且诊断准确率很高，本组研究结果准确率高达97.6%。以DSA为“金标准”，把41例患者锁骨下动脉狭窄程度进行分类，分为轻度、中-重度、闭塞，分别为11例、26例、4例。超声诊断正确分别为10例、26例、4例，诊断准确率分别为90.9%、100%、100%。随狭窄程度的增加，评估的准确性也在增加。且对中-重度及以上狭窄超声诊断的准确率与DSA相同，均为100%。同一狭窄程度组别，超声诊断SSS与DSA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同狭窄程度组别超声诊断SSS差异无统计学意义(P>0.05)。

同时发现，本组研究Ⅱ级盗血中，随锁骨下动脉狭窄处流速的增加(200～439 cm/s)，椎动脉反向流速也随之增高(5～45 cm/s)，两者有很好的一致性。说明在椎动脉出现双向频谱时，锁骨下动脉狭窄处流速越高，其远端压力下降越低，由于“虹吸”作用，健侧椎动脉反流入患侧椎动脉的流速越高。这一点，在以往报道中笔者未曾见到。这一结果在我们的研究中，并没有包括因心脏本身原因或其他因素导致心脏在搏出血液时对血流速的影响，这是我们的不足，希望在以后的研究中去完善。

在比较椎动脉盗血级别和DSA结果时发现，超声诊断10例Ⅰ级盗血中， DSA示轻度狭窄7例，中-重度狭窄3例，其中轻度狭窄占比较大，为70.0%；26例Ⅱ级盗血中，DSA示轻度狭窄3例，中-重度狭窄22例，闭塞1例，其中中-重度狭窄占比较大，为84.6%；4例Ⅲ级盗血中，DSA示全部闭塞，为100%。由此可见，在本研究中，根据超声所示的盗血分级情况来评估锁骨下动脉狭窄程度，临床符合率还是比较高的，最高100%，最低70.0%，而且随着盗血级别的增高，临床符合率也相应增高。在目前的工作中，我们只是提示临床医生患者存在SSS，并未对其病变程度给予评估。通过这一研究结果，我们在以后的工作中，根据测得的频谱情况对盗血级别进行分级，根据分级情况对锁骨下动脉起始段或头臂干狭窄程度做出评估，以便于临床医师选择更加适合患者的诊疗方案。但本人觉得，对轻度狭窄的评估符合率还不是很理想，有可能轻度狭窄时椎动脉频谱及血流变化均不是很明显，这给超声医师正确评估狭窄程度带来一定的难度。

在实际工作中我们应用多普勒超声观察椎动脉是否存在反向血流时要多留意以下几个方面：(1)尽量选择椎间段走行相对平直的椎动脉测量血流频谱和观察血流方向；(2)对椎动脉进行彩色取样时，要正确调整取样框的角度，以避免因角度不同导致血流方向改变而与椎静脉相混淆，并与同侧颈动脉比较；(3)椎动脉有无解剖上的变异，如起源异常，有无走行迂曲，也会导致血流方向改变而误诊[8]。笔者在日常工作中发现，对于有些患者，比如较胖、椎动脉较细、椎动脉血流缓慢等导致椎动脉显示不清时，有时会把椎静脉误认为椎动脉，这时一定要行频谱多普勒检查，以排除椎静脉的可能。因为椎静脉的血流方向与颈动脉血流方向相反，如误认为椎动脉，为证实是否为SSS而进一步检查锁骨下动脉起始段或无名动脉，费时费力。个人觉得频谱多普勒在SSS诊断中占有更重要的作用，因为彩色多普勒有时不易分辨。

椎动脉出现反向血流是明确锁骨下动脉盗血综合征的典型表现，提示锁骨下动脉起始段或无名动脉可能存在狭窄或闭塞[9]。但是，在下列情况下，锁骨下动脉起始段或无名动脉狭窄或闭塞，患侧的椎动脉可不发生返流：(1)当合并双侧颈总动脉重度狭窄或闭塞时；(2)当合并远端锁骨下动脉或肱动脉重度狭窄或闭塞时；(3)当合并椎动脉闭塞时，椎动脉内表现为未探及血流信号[10]。本组曾误诊1例患者，DSA显示左侧SSS，但超声检查并未及时发现，因为椎动脉未出现反向频谱。究其原因该患者糖尿病史多年，双侧颈总动脉、颈内动脉均存在重度狭窄，导致脑部严重缺血，则不再发生自颅内向上肢的盗血，健侧椎动脉流速可代偿性增高。

有专家指出锁骨下动脉盗血综合征的形成需要一定的条件：(1)必要条件：椎动脉开口前，锁骨下动脉或无名动脉有狭窄或闭塞、或者椎动脉缩窄、或者主动脉弓离断、或者上肢动静脉瘘均可引起单侧或双侧锁骨下动脉压力下降，从而引起受累侧。(2)相关条件：健侧椎动脉的粗细以及是否有病变；willis环的解剖状态；供应患肢的其他动脉尤其是甲状颈干和肋颈干的侧支循环情况；其他颅外血管疾病。临床工作中我们发现有的患者虽具备上述必要条件，但不发生明显的椎动脉血流方向逆转，可能与这些相关条件有关[11]。

曾有报道提出SSS发生部位左侧略多于右侧[12]。本组SSS患者发生在左侧与右侧例数相等，与以往报道略有差异。

DSA是诊断SSS的“金标准”，但价格昂贵、有创，目前还未在基层医院全面普及。多普勒超声作为一项常规检查手段，无创、实时、价格低廉，易为患者接受，诊断准确率可以和DSA相媲美，而且也能对锁骨下动脉狭窄程度做出较准确的评估，对临床医师和患者来说是性价比最高的检查方法。目前已成为筛查SSS的首选检查方法。综上所述，多普勒超声在SSS诊断中具有很高的临床应用价值。

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5 唐杰，温朝阳主编.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.第3版.北京：人民卫生出版社，2007.172-207.

6 黄衍红.彩色多普勒超声诊断锁骨下动脉盗血综合征17例探讨.基层医学论坛，2016，10：88.

7 黄伟，杨震宇，罗萍，等.经颅多普勒超声对锁骨下动脉盗血综合征患者健侧椎动脉的血流动力学评价.中国脑血管病杂志，2015，12：151.

8 张华斌，贾建文，王金锐.颅外椎动脉扭曲的超声表现.中国超声医学杂志，2003，19：330-331.

9 段军，邹凤军，孙晓勤，等.彩色多普勒超声诊断老年锁骨下动脉盗血综合征患者血流变化特点的研究.中华老年心脑血管病杂志，2014,16：55-56.

10 田津，李志安，勇强.无椎动脉反流的锁骨下动脉窃血综合征的彩色多普勒超声表现分析.中国医学影像技术，2013，20：890-891.

11 姜玉新，李建初主编.周围血管和浅表器官超声鉴别诊断图谱.第1版.南昌：江西科学技术出版社，2007.83.

12 戎文忠，张世平，闫庆.彩色多普勒超声在诊断锁骨下动脉盗血综合征中的应用.中西医结合心脑血管病杂志，2010，7：879.

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