不同病因急性脑梗死血管再通治疗的疗效观察

朱荣彦 柳晓锋 李丽 侯永革 刘翠平 齐秀彦 谢少云

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.030

不同病因急性脑梗死血管再通治疗的疗效观察

朱荣彦 柳晓锋 李丽 侯永革 刘翠平 齐秀彦 谢少云

目的探讨不同病因急性脑梗死血管再通治疗的疗效。方法筛选收治的发病6 h内急性脑梗死患者51例，其中17例有房颤证据并骤然起病的急性脑梗死患者，首选机械取栓或动脉溶栓，其中机械取栓15例，动脉溶栓2例；34例非房颤相关脑梗死患者给予0.9 mg/kg的静脉rt-PA标准剂量治疗。完成术后24 h、72 h头CT检查，了解术后颅内出血情况；采用术后72 h NIHSS评分改善>4分及90 d改良的Rankin Scale(mRS)评分≤2分作为良好结局指标，评价不同病因急性脑梗死血管再通治疗的风险及疗效。结果17例房颤相关急性脑梗死入组患者72 h颅内出血3例，其中症状性出血2例占11.8%，造影剂外渗3例，同单纯静脉rt-PA标准剂量溶栓相比颅内出血增加(P<0.05)；90 d mRS评分≤2分、获得良好结局者11例占64.7%，明显高于单纯静脉rt-PA标准剂量溶栓获得良好结局的35.3%(P<0.05)。结论房颤相关急性脑梗死患者，超急性期(发病6 h内)首选机械取栓或动脉溶栓治疗是可行的,对于时间窗内的急性脑梗死，应根据不同病因，给予不同优先治疗方案，以期提高患者预后。

房颤；脑梗死；血管再通；机械取栓；动脉溶栓

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响着我国人民的健康和生活；尤其当前脑卒中发病率逐年攀升，目前社会脑卒中负担很重。超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓是有循证医学证据的改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段[1,2]，现已被我国及欧美许多国家指南推荐，但其总体有效率仅约30%[1]。 急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗获益率低的主要原因为大多数患者不能在发病后最短时间送达医院或各种原因的院内延迟[2]；同时，没有按病因将缺血性脑卒中进行卒中亚型分类，并给予相应的适宜治疗，也是静脉溶栓获益率低的主要原因之一。房颤相关急性脑梗死，是缺血性脑卒中病因独特的一个亚型。因房颤栓子的特性，起病急骤、病情重，静脉溶栓获益率更低。本研究筛选房颤相关急性脑梗死患者，在患者或家属充分知情同意下，首选机械取栓或动脉溶栓治疗，同单纯静脉rt-PA标准剂量治疗比较颅内出血风险及良好结局情况， 探讨不同病因急性脑梗死血管再通治疗的疗效。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2015 年7 月至2016 年12月我院神经内科收治的发病时间窗急性脑梗死患者51例病例资料，按是否骤然起病、既往有明确房颤病史或入院后EEG检查显示房颤，分为房颤相关急性脑梗死组17例及非房颤相关脑梗死组34例。(1)房颤相关急性脑梗死纳入标准：①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；②年龄18～80岁；③发病<6 h；④ASPECT评分≥8分；⑤既往有明确房颤病史或入院后EEG检查提示房颤，骤然起病，发病时间确切； ⑥术前5≤NIHSS评分≤20分；⑦患者或家属签署知情同意书。(2)非房颤相关脑梗死组：①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；②年龄18～80岁；③发病<6 h；④脑CT无明显早期脑梗死低密度改变；⑤既往无房颤病史及入院后EEG检查未提示房颤，发病时间确切；⑥术前5≤NIHSS评分≤20分；⑦患者或家属签署知情同意书。(3)排除标准：①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；②可疑蛛网膜下腔出血；③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；④既往有颅内出血；⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；⑥近期有颅内或椎管内手术；⑦血压升高：收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg；⑧活动性内出血；⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况；⑩48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)；已口服抗凝药者INR>1.7或PT>15 s；目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT、INR、血小板计数、ECT；TT或恰当的Ⅹa因子活性测定等)；血糖<2.7 mmol/L；CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)。2组患者年龄、发病时间、术前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目房颤组(n=17)非房颤组(n=34)F值P值年龄(岁)67．9±7．168．3±8．30．4840．941发病时间(h)4．0±1．24．2±1．10．0180．723NIHSS评分(分)10．6±3．59．4±4．60．2830．338

1.2 方法 (1)房颤相关急性脑梗死组：所有患者首先完成数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查。①发现大脑中动脉M1段血流中断15例，使用Solitaire支架予以取栓。Solitaire支架操作方法如下[3]：完成DSA操作，超滑导丝、指引导管置于离病变位置较近的目标血管，撤出导丝，以微导丝及取栓微导管在路图下通过闭塞段血管，造影确认微导管位于闭塞病变以远的真腔内。将Solitaire支架自Y型阀置入并于透视下送抵微导管头端。再次造影明确闭塞近端的具体位置后，缓慢回撤微导管至Solitaire支架完全打开。 再次造影观察评估闭塞再通及远端再灌注情况。无论再灌注是否达到改良脑梗死溶栓标准(modified thrombolysis in cerebral infanctionscalem，TICI)2 b 及以上[4]，均应保留支架于目标血管内至少5 min，以便支架与血栓充分贴合，后将Solitaire支架连同输送装置一并自指引导管撤出体外。若单次回撤支架，闭塞病变解决不满意，多数患者可能残留原位血栓或出现再闭塞。可再次使用Solitaire支架重复前述操作，但不超过3次。每次重复操作前应仔细检查支架情况，避免因支架变形、断裂等造成医源性损伤。再通手术完成后，暂缓撤除指引导管、微导丝等辅助器械，观察10～15 min经指引导管复查血管造影，复评mTICI评分。如效果满意，进一步撤除器械，缝合血管或加压包扎，结束手术。②M2段及远端血管血流中断2例，予以尿激酶20万单位动脉溶栓。(2)非房颤相关脑梗死组：给予0.9 mg/kg的静脉rt-PA标准剂量治疗。(3)2组术后均给予基础治疗。2组术后均给予基础治疗；维持血压在120～180/80～90 mm Hg；房颤相关脑梗死组术后24 h给予低分子肝素抗凝治疗，非房颤相关脑梗死组给予抗血小板治疗。(4)完成24 h、72 h颅脑CT检查，颅内出血3例，其中症状性出血2例；造影剂外渗3例。所有入组患者完成术后72 h NIHSS评分，90 d改良Rankin评分。

2 结果

2.1 2组患者72 h颅内出血情况比较 房颤相关急性脑梗死17例患者72 h颅内出血为3例，其中症状性出血2例(11.8%)，均为机械取栓患者；造影剂外渗3例。非房颤相关急性脑梗死组患者72 h症状性颅内出血2例(6.7%)。机械取栓或动脉溶栓同单纯rt-PA静脉溶栓相比颅内出血比率增加，但两者差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者72 h颅内出血比较 例(%)

2.2 2组患者72 h NIHSS评分改善情况比较 房颤相关急性脑梗死组72 h NIHSS评分改善>4分者13例，占76.5%；非房颤相关急性脑梗死组72 h NIHSS评分改善>4分者12例，占35.3%。机械取栓或动脉溶栓的NIHSS评分改善率明显优于单纯静脉溶栓治疗的NIHSS评分改善率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者72 h NIHSS评分改善情况比较 例(%)

2.3 2组患者90 d mRS评分情况比较 房颤相关急性脑梗死组90 d mRS评分≤2分、获得良好结局者11例，占64.7%；非房颤相关急性脑梗死组90 d mRS评分≤2分、获得良好结局者12例，占35.3%。机械取栓或动脉溶栓获得良好结局的比率明显高于单纯静脉溶栓，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者90 d mRS评分情况比较 例(%)

3 讨论

2014年发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》[5]推荐，发病6 h时间窗内急性脑梗死患者首选特异性治疗为静脉溶栓治疗。自1995年NINDS试验[1]结果公布以来，静脉溶栓一直是各国急性脑梗死诊疗指南针对时间窗内急性脑梗死患者的首推治疗。但静脉溶栓存在一定不足。单纯静脉溶栓，显效率约为13%，总有效率约为30%，而60%以上的患者使用静脉溶栓药物后，症状无变化[1]。

为了改善急性脑梗死患者的预后，研究者做了大量的研究来提高脑梗死超急性期的治疗效果，包括扩大溶栓治疗时间窗、开展血管内治疗，使获益人群增大。当前的指南均推荐在静脉溶栓效果不理想的情况下联合血管内治疗。试验证实，溶栓效果与发病时长呈显著负相关，并且随着时间延长、出血风险明显增加[6-8]。

目前已明确，脑梗死是一种病因复杂的综合征。其病因包括大动脉粥样硬化动脉狭窄原位血栓形成，穿支动脉疾病，大动脉粥样硬化动脉狭窄、低灌注，脑栓塞。脑栓塞主要分为房颤相关脑梗死(心源性栓塞)，大动脉粥样硬化动脉-动脉栓塞。

静脉溶栓虽然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法，但患者总体良好预后仅约30%[1]；其部分原因在于以往的研究中未按病因将脑梗死进行分类而给予更适宜的治疗。已公布的研究及各国指南，均未将急性脑梗死按不同病因分类，未推荐个体化精准特异性治疗。房颤相关脑梗死，易阻塞大血管，难以即刻建立良好的侧支循环，并且栓子致密，静脉溶栓药物对其疗效差，静脉溶栓血管再通率低，导致患者预后差。

本研究中按病因将患者分为房颤相关脑梗死患者及非房颤相关脑梗死组，在患者家属充分知情同意下，房颤相关脑梗死患者首选机械取栓或动脉溶栓，对于5≤NIHSS评分≤20分的患者，90 d mRS评分≤2分、获得良好结局者11例，占64.7%，明显高于单纯静脉溶栓获得良好结局的35.3%(P<0.05)，接近于桥接治疗的71%的良好预后[6-8]。

有研究显示，无论采取何种再通治疗模式，均有1.5%～15.0%的缺血性脑卒中的急诊介入治疗患者出现颅内出血，其中约40%为症状性出血[8]。本研究72 h 颅内出血为3例，其中症状性出血2例，为11.7%；造影剂外渗3例。同单纯rt-PA静脉溶栓相比颅内出血有所增加[7]，但仍处于既往缺血性脑卒中的急诊介入治疗研究中颅内出血的范围之内[9]。

本研究显示：大脑中动脉主干闭塞的房颤相关急性脑梗死患者，超急性期(发病6 h内)首选机械取栓或动脉溶栓治疗是可行的。

对于时间窗内的急性脑梗死，目前国际国内指南首先推荐静脉溶栓，但患者最高良好预后不足38%[10,11]。目前亟待建立急性脑梗死分类，根据不同病因，给予不同优先治疗方案，以期提高患者预后。

本研究的不足：设备技术要求较高，需要条件成熟的卒中中心、技术熟练的介入医生、24 h内随时可以开始手术，故仅能在条件成熟的卒中中心开展；同时要求尽可能缩短治疗前时间，需要畅通的绿色通道支持。

1 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med,1995,333:1581-1587.

2 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.脑卒中防治系列指导规范编审委员会.中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年),2016-05-07.

3 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识.中华神经科杂志,2017,50:172-177.

4 Higashida RT,Furlan AJ,Roberts H,et al.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke.Stroke,2003,34:e109-137.

5 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志，2015，48：246-257.

6 Seners P，Turc G，Maier B，et al.Incidence and predictors of early recanalization after intravenous thrombolysis：A systematic review and meta-analysis.Stroke,2016,47:2409-2412.

7 Goyal M，Menon BK，van Zwam WH，et al.Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials.Lancet,2016,387:1723-1731.

8 Rodrigues FB，Neves JB，Caldeira D，et al.Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke：Systematic review and meta-analysis.BMJ,2016,353:i1754.

9 Gill HL,Siracuse JJ,Parrack IK,et al.Complications of the endovascular management of acute ischemic stroke.Vasc Health Risk Manag,2014,10:675-681.

10 Molina CA，Montaner J，Arenillas JF，et al.Differential pattern of tissue plasminogen activator-induced proximal middle cerebral artery recanalization among stroke subtypes.Stroke,2004,35:486-490.

11 Kamalian S，Morais LT，Pomerantz SR，et al.Clot length distribution and predictors in anterior circulation stroke：Implications for intra-arterial therapy.Stroke,2013,44:3553-3556.

R 743.33

A

1002-7386(2017)21-3312-03

2017-05-04)

050011 河北省石家庄市第一医院神经内科二病区(朱荣彦、柳晓锋、李丽、侯永革、刘翠平、齐秀彦)，人力资源部(谢少云)