腹腔镜技术用于治疗126例泌尿系肿瘤的应用效果观察

张磊

摘 要 目的：观察腹腔镜技术用于治疗泌尿系肿瘤的应用效果。方法：对126例泌尿系肿瘤行腹腔镜治疗的患者资料进行回顾性分析，并与100例行常规手术治疗的泌尿系肿瘤患者资料进行比较，分析腹腔镜技术用于治疗泌尿系肿瘤的应用效果。结果：腹腔镜组手术成功率96.8%，常规组手术成功率97.0%，差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组手术时间、术中出血量、住院天数以及术后并发症发生率均少于常规组（P<0.05）。腹腔镜组术后1年、3年生存率均高于常规组（P<0.05）。结论：腹腔镜技术用于泌尿系肿瘤的治疗，具有侵袭性小、并发症少等优点，患者术后恢复较快，生存率较高。

关键词 腹腔镜技术 泌尿系肿瘤 手术治疗

中图分类号：R730.56； R737.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）19-0046-03

Effect of laparoscopy in the treatment of 126 cases of urinary tumor

ZHANG Lei*

（Department of Urology， No. 92 Hospital of PLA， Fujian 353000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of laparoscopy in the treatment of urinary tumor. Methods： Data from 126 cases of urinary tract tumor underwent laparoscopic surgery were retrospectively analyzed， which were compared with those underwent routine operation， and the effects of its application in the treatment of urinary tract tumor were analyzed. Results： The comparison of operation success rate showed no statistically significant differences between the laparoscopic group and the routine group （96.8% vs 97%， P>0.05）. The operation and hospitalization time， the volume of intraoperative bleeding and the incidence of postoperative complications were less but the survival rates of postoperative 1 year and 3 years were higher in the laparoscopic group than in the routine group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopy for the treatment of urinary tumor possesses the advantages of less invasion and complications with quicker recovery and higher survival rate.

KEY WORDS laparoscopy； urologic neoplasm； operative treatment

近年来，作为微创手术的腹腔镜技术逐渐在泌尿科推广使用，并促进了泌尿外科手术方法的革新[1]。但是，腹腔镜在泌尿系肿瘤中的应用效果参差不齐，尤其是基层医院应用较少。为进一步探讨腹腔镜技术在泌尿系肿瘤中的应用效果，本文对2012年1月至2017年3月间在我院接受腹腔镜手术治疗的126例泌尿系肿瘤患者进行回顾性分析，并对具体操作和临床疗效优缺点进行总结探讨，以期为腹腔镜技术在基层医院的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2017年3月在我院采用腹腔镜技术治疗的126例泌尿系肿瘤患者作为腹腔镜组，其中男性93例，女性33例；患者年龄36～72岁，平均年龄（54.47±13.65）岁；肿瘤类型：肾肿瘤13例、膀胱腫瘤43例、肾上腺肿瘤29例、肾盂输尿管肿瘤14例、前列腺肿瘤27例。选择同时期接受常规开腹手术的100例泌尿系肿瘤患者为常规组，其中男性69例，女性31例；患者年龄34～70岁，平均年龄（53.76±16.21）岁；肿瘤类型：肾肿瘤10例、膀胱肿瘤35例、肾上腺肿瘤22例、肾盂输尿管肿瘤15例、前列腺肿瘤18例。两组泌尿系肿瘤均为原发，排除手术禁忌者。两组患者一般资料的差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜手术

对于泌尿系肿瘤，根据病变器官部位、手术方式的不同，腹腔镜手术切口位置也不同，例如腋中线髂嵴上2.5 cm处的1.5 cm横切口+腋前腋后线肋缘下穿刺口等，一般步骤是先完善术前相关准备，如通过静脉肾盂造影了解病变位置及尿路情况、了解肾功能、进行CT或B超检查了解肿瘤情况等。手术时采取硬膜外阻滞麻醉或气管插管全麻，摆放合适体位，选择相应的手术切口，分别置入腹腔镜手术器械，找到病灶予以切除，缝合切口。现以腹腔镜肾肿瘤切除术为例简述腹腔镜手术方法如下（其他腹腔镜手术参照文献[2]方法进行）：①术前准备：行静脉肾盂造影了解肿瘤的位置和同侧上尿路的大体情况，同时了解对侧肾功能的情况；进行尿脱落细胞学检查，行CT及B超检查了解肿瘤对周围组织的浸润关系；完善一些术前常规检查如血常规、血生化等；进行膀胱镜检查和逆行尿路造影，必要时进行输尿管镜检查。②麻醉和体位：采取气管插管全麻。患者先取平卧位，腹腔灌气后改为侧卧位。③手术操作：患者先采取平卧位，于腋中线髂嵴上2.5 cm处做1.5 cm切口，置入Trocar造CO2气腹，压力保持13 mmHg。再取腋前、腋后线肋缘下切口，刺入5～10 mm的Trocar。如有必要，在腋中线髂嵴上切口水平再做一横行切口，放入5 mm的Trocar。患者改侧卧位，放入腹腔镜后首先对肝脏、胆囊、脾脏、肠道等进行检查，了解其大体情况。切开结肠外侧腹膜，往内侧游离结肠。保持肾脏外侧与腹壁相连接，有利于肾门血管保持张力，便于游离，避免肾脏向内侧掉落，导致肾血管难以游离。若为左侧手术，需防止损伤胰腺，右侧手术需防止损伤十二指肠。在游离肾门的时候，首先往前方将肾静脉分离出，再往下找到肾动脉并游离2～3 cm，使用血管夹将其近端、远端分别夹闭，将肾动脉切断，然后继续游离肾静脉，注意由于肾静脉血管壁很薄，特别是右侧的肾静脉很短，因此在游离肾静脉的时候需注意避免剧烈牵拉，以防损伤其与下腔静脉的交汇处。肾静脉完全游离之后使用自动吻合器进行切断。将肾门血管处理完之后，再游离肾脏上极和肝脏（右）或脾脏（左），随后将肾脏从上至下完全游离，将输尿管进行分离并切断，再将肾脏置入尼龙袋，打碎后取出。仔细检查手术区域，观察无其他腹部脏器损伤和出血之后，将腹壁套管切口进行缝合。endprint

1.2.2 常规手术

对于泌尿系肿瘤，根据病变器官部位、手术方式的不同，传统手术切口位置也不同，例如行腰、下腹部双切口，或腹直肌旁大切口等，一般步骤是先完善术前相关准备，如通过静脉肾盂造影了解病变位置及尿路情况、了解肾功能、进行CT或B超检查了解肿瘤情况等。手术时采取硬膜外阻滞麻醉，摆放合适体位，选择相应的手术切口，开腹找到病灶予以切除，逐层缝合伤口。现以肾盂癌根治性切除术为例简述常规手术方法如下（其他常规手术参照文献[3]方法进行）：①术前准备：同腹腔镜组。②麻醉和体位：采取硬脊膜外腔阻滞麻醉，患者先取侧卧位切除患侧肾及上段输尿管，然后取平卧位切除下段输尿管及周围膀胱壁。③手术操作：手术切口选取第11肋间或第12肋腰部斜切口行肾及输尿管上段切除，患侧下腹弧形切口行输尿管下段及输尿管口周围膀胱壁切除。也可先采取电切镜在患侧输尿管口周围1.5 cm环形切开，然后取腰部切口切除患肾及全程输尿管，不做下腹切口。经腰部切口进入腹膜后腔，将肾周脂肪囊切开，先将肾下极和输尿管上段进行游离，用纱布带缚紧输尿管，防止癌细胞远端种植。沿肾周筋膜外游离肾上极与肾前、后侧，使肾蒂暴露，切断肾蒂并进行结扎，将肾脏完全游离，同时将肾蒂旁淋巴结切除。沿输尿管上段将输尿管钝性分离至髂血管位置并切断，摘除患侧肾脏及其上段输尿管，结扎远端输尿管残端，将腰部切口缝合患者转换体位为平卧位，进行下腹“L”形切口，将皮肤、皮下组织依次切开，将腹外斜肌腱膜打开，将肌层钝性分离，再将腹横筋膜切开，进入腹膜后盆腔间隙之后将肾脏及输尿管拉出，再将输尿管下段游离到膀胱壁，将输尿管膀胱壁段膀胱肌肉钝性分开，从膀胱内拉出输尿管开口，以电刀将输尿管开口周围2～3 cm膀胱黏膜进行环形切除，将肾与输尿管全段完全切除。最后分别缝合膀胱黏膜、膀胱壁肌层，冲洗完毕后关闭腹壁切口，留置导尿管。术后两组患者均常规应用抗生素预防感染，定期进行膀胱镜检查和对侧尿路造影，防止肿瘤复发。

1.3 观察项目

1） 手术成功率 腹腔镜手术不成功是指腹腔镜手术中转开腹，或围术期各种原因导致的患者死亡；开腹手术不成功是指围术期各种原因导致的患者死亡。手术成功率=手术成功例数/手术总例数×100%。

2） 观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、术后并发症。

3） 统计患者术后生存人数，比较两组术后1年、3年生存率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术成功率

腹腔镜组有2例转为开腹手术，围术期死亡2例，手术成功率为96.8%；常规组围术期死亡3例，手术成功率为97.0%；两组手术成功率比较无统计学差异（χ2= 0.096 9，P=0.755 6）。

2.2 手术指标

腹腔镜组手术时间、术中出血量、住院天数以及术后并发症发生率均少于常规组，差异均有统计学意义（P<0.01，表1）。

2.3 预后

腹腔镜组术后1年、3年生存率均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

3 讨论

泌尿系器官多位于腹膜后或腹膜外，其位置较深，采用经腹腔路径具有气腹空间大、定位较容易等优点，但会引起较多的肠道干扰[4-6]；采取后腹腔路径时对腹腔基本无干扰，对肠道影响小，术后腹痛轻，胃肠功能可很快恢复，但是气腹空间较小，导致操作相对困难，丰富的手术经验和对解剖标志的熟练掌握，能够在很大程度上弥补这一不足。在进行手术时，我们采用手指直接扩张来扩大腹膜后空间，将腹膜向内下方推移可有效减少腹膜及肠道损伤。

通过腹腔和腹膜后腔进行泌尿外科手术，两种方式都有自己的优点。笔者在日常操作中的体会是：单侧的肾上腺、肾脏或上段输尿管的手术往往可直接经腹膜后腔来进行手术操作；存在感染可能或体脂较厚者多选择腹膜后腔路径操作；中、下段输尿管和盆腔肿瘤需经腹腔路径操作。腹膜后路徑操作的优势在于较少干扰腹腔，无需置胃管及导尿管，操作更简便，恢复更快且并发症更少，可避免某些有腹内手术史、创伤史、感染史而不利于使用腹腔镜手术的缺陷；腹膜后路径还减少了二氧化碳的吸收[7-8]，但对术者经验和技巧的要求较高。

与传统常规开腹手术相比，腹腔镜手术的优点较多，在我国的泌尿外科手术中的应用也越来越普遍，其高效、安全的特性尤为引人注目。一些具备条件的基层医院，腹腔镜泌尿系肿瘤手术的设备和技术也越来越成熟，使腹腔镜手术适用范围更加广泛，患者在一些基层医院也能得到很好的治疗，明显降低了病人的经济负担，而且充分而合理地利用了医疗资源。

通过分析本研究结果可知，腹腔镜组手术成功率与常规组基本相当，无明显差异，但腹腔镜手术时间、术中出血量、住院天数以及术后并发症均少于常规手术，且术后近期生存率较常规手术更高。说明腹腔镜技术用于泌尿系肿瘤的治疗，造成损伤小、并发症更少，患者术后恢复较快，生存率较高。

综上所述，腹腔镜技术应用于泌尿外科肿瘤手术，具有疗效显著、安全性高等优点，与传统手术相比，对腹腔的干扰下降，避免了放置胃管和尿管，因此操作相对简单，且视野清晰，手术精度高，对患者损伤小，因此患者恢复快。但是，腹腔镜技术对操作者技术要求较高，需要由操作娴熟、技术高超的医师专门进行；此外，需要专门的仪器设备，相对比较占空间，对医院的综合实力有一定的要求。

参考文献

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[3] 隋军， 黄云超. 临床肿瘤外科学[M]. 昆明： 云南科技出版社， 2006： 308-346.

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[6] 王东， 刘竞， 李利军， 等. 机器人辅助腹腔镜技术治疗泌尿外科疾病的临床效果[J]. 现代泌尿外科杂志， 2015， 20（6）： 390-394.

[7] 田丽平. 目标导向液体治疗在腹腔镜下膀胱全切肠代膀胱术中的应用[D]. 广州： 南方医科大学， 2015.

[8] 严超. 腹腔镜下尿道膀胱吻合模型的构建及应用研究[D].广州： 南方医科大学， 2014.endprint