慢性病患者连续性卫生服务模式效果评估

黄俊芳， 段学燕， 叶永秀， 罗斌， 殷道根

·卫生服务评价·

慢性病患者连续性卫生服务模式效果评估

黄俊芳， 段学燕， 叶永秀， 罗斌， 殷道根

目的旨在建立有效的高血压、糖尿病患者连续性卫生服务管理模式，提高慢性病患者的管理效果。方法收集深圳市某医院开展连续性卫生服务模式以来的慢性病管理报表、双向转诊记录单等资料，分析高血压、糖尿病患者BMI、血压值、血糖值、规范管理率等数值，评价连续性卫生服务模式效果，数据统计分析方法包括频率分析、t检验、χ2检验。结果慢性病连续性卫生服务模式开展以来，慢性病患者管理取得了良好的成效，其BMI、收缩压、舒张压、血糖2015年测量值均显著小于2014年测量值(P<0.05)，2015年高血压、糖尿病患者管理率和规范管理率显著高于2014年(P<0.05)，2015年高血压、糖尿病患者下转率显著高于2014年(P<0.05)。结论慢性病连续性卫生服务模式探索取得初步成效，但仍然存在双向转诊下转率较低、患者参与率低等问题，建议完善人员配置，加大健康教育力度，完善慢性病自我管理小组活动。

慢性病管理模式； 连续性卫生服务； 慢性病自我管理小组

高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为危害人类健康的主要疾病。研究表明，高血压是老年人发病率最高的疾病，也是导致心血管疾病、肾脏疾病发生和死亡的主要危险因素[1-3]。随着我国经济的发展及人口老龄化的来临，慢性非传染性疾病发病率呈明显上升趋势。目前，我国约有高血压患者2亿，每年约有22万人死于高血压，占总死亡数的3.43%，每年高血压医疗费用支出高达318.9亿元，高血压带来的经济损失约占总卫生费用的5.61%[4]。高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病具有病程长、预后差、致残率高的特点，高血压、糖尿病患者的治疗是一个漫长的过程，医院治疗只是其中的一部分，而慢性病患者社区康复是不可或缺的过程，慢性病的康复和预防工作更多需要在社区完成[5]。2009年，原卫生部将高血压和糖尿病患者的健康管理纳入国家基本公共卫生服务，并主要由社区卫生服务机构承担此项工作[6]。本研究以深圳市某医院在社区健康服务中心开展慢性病连续性卫生服务模式为研究案例进行分析，该医院为建立高效的慢性病患者管理模式，经过两年的探索与实践，初步形成以社区健康服务中心慢性病自我管理小组活动为基础，以电话随访、门诊随访、QQ群管理为补充的慢性病连续性卫生服务模式。本研究旨在评估慢性病连续性卫生服务模式的效果，为深圳市乃至全省的慢性病预防控制策略的制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅深圳市社区卫生服务管理信息系统，收集2014和2015年各社区健康服务中心慢性病管理报表，统计社康中心与医院双向转诊记录表，收集各社区健康服务中心开展慢性病自我管理小组资料。

1.2 研究对象

本研究样本医院所在地区现有35岁以上常住人口77 305人，按广东省35岁以上人群高血压患病率20.9%计算，高血压患者约16 157人，2014年管理高血压患者6 534人，2015年管理高血压患者8 559人；按广东省35岁以上人群糖尿病患病率7.3%计算，糖尿病患者约5 643人，2014年管理糖尿病患者1 398人，2015年管理糖尿病患者2 653人。截止2015年12月31日，参加慢性病自我管理小组活动的慢性病患者530名，其中，高血压患者415名，糖尿病患者115名。

1.3 研究方法

1.3.1慢性病连续性卫生服务模式本研究选取的样本医院近年来在实践中，不断探索慢性病连续性卫生服务模式，并逐步形成较为规范的管理模式。2015年在其辖区社区健康服务中心全面开展慢性病连续性卫生服务模式。

慢性病患者首诊在社区健康服务中心，首诊医师判断为病情较重的患者，通过转诊系统转诊到医院慢性病会诊中心，经治疗，如需住院再转到相应科室住院治疗，出院慢性病患者再下转到社区健康服务中心接受康复治疗。社区健康服务中心对高血压、糖尿病患者开展电话随访、门诊随访服务，并成立慢性病管理团队，负责开展慢性病QQ群管理和慢性病自我管理小组活动。

1.3.2相关指标的计算

高血压/糖尿病管理率=已管理人数/患者人数×100%；

高血压/糖尿病规范管理率=规范管理人数/已管理人数×100%；

血压达标率=血压达标人数/已管理人数×100%；

血糖达标率=血糖达标人数/已管理人数×100%。

1.4 质量控制

开展该活动的医护人员都经过统一的培训，使用统一研究标准。研究资料的收集均采用统一的标准，统一研究对象纳入和排除的标准，数据进行统一编号，双份录入，并进行逻辑纠错，保证资料录入的正确性。

1.5 统计分析

定量资料的录入运用Epidata 3.0软件，采用Excel 2007进行整理；定量资料的分析采用SPSS 20.0软件，定量资料分析方法包括频率分析、t检验、χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性病患者连续性卫生服务模式简介

2.1.1实施以“全科医师首诊负责制”为核心的健康管理方式从筛查→建立专案→随访→会诊或转诊，整个过程首诊全科医师全程负责。随访可以不是责任医师，但责任人不变，患者没有及时前来就诊，责任团队及时提醒。

2.1.2创建慢性病QQ群进行管理自2013年12月开始创建慢性病QQ群，每个社区健康服务中心成立由全科医生、全科护士、预防保健人员组成的慢性病管理团队，每个团队建立一个慢性病QQ群，每个团队管理的高血压、糖尿病患者加入该QQ群，定期在群里发布慢性病防治及保健知识。高血压人数1 546人，糖尿病人数190人，已建立QQ群个数93个，QQ群现有人数1 736人。

2.1.3慢性病自我管理小组活动由社康医生和护士进行高血压、糖尿病知识讲解，医生对患者提出的问题进行解答，患者之间相互交流，分享经验。通过医务人员的讲解、分享、示范、经验交流等方式，帮助高血压、糖尿病患者建立治疗疾病的信心，提高患者对疾病的自我管理能力，维持血糖、血压稳定，减少并发症发生，提高患者生活质量。慢性病自我管理小组活动1期包括6次课程，每周末开展1次课程。高血压组课程内容包括高血压基础知识、高血压药物管理、高血压饮食管理、高血压运动管理、高血压并发症管理以及高血压自我监测管理等；糖尿病组课程包括糖尿病基础知识、糖尿病药物管理、糖尿病饮食管理、糖尿病运动管理、糖尿病并发症管理和自我监测血糖管理等内容。参与者能够免费监测血压、血糖、身高、体重等，并以此作为基础指标。慢性病自我管理小组活动现已开展15期，约有500人次参加。

2.1.4门诊随访、家庭随访及电话随访一级高血压患者每季度门诊随访一次，二级高血压患者每两个月门诊随访一次，三级高血压患者每月随访一次；糖尿病患者每月门诊随访一次。对较严重的高血压、糖尿病患者提供上门随访服务，并将随访内容及时登记在家庭随访登记本上。电话随访作为门诊随访的补充，对未及时做门诊随访的高血压、糖尿病患者，由全科护士做电话随访，同时建立电话随访登记本，记录护士电话随访情况。

2.1.5慢性病会诊中心成立医院慢性病管理中心，由内分泌科和心血管内科等具有丰富临床经验的一线专家组成。通过双向转诊的模式，明确上转和下转的指征，社区健康服务中心管理的重性慢性病患者将上转到会诊中心接受治疗，治疗稳定后再下转到社区健康服务中心进行管理。慢性病患者连续性卫生服务模式见图1。

图1 慢性病患者连续性卫生服务模式流程图

2.2 慢性病管理现状

2014年累计管理高血压患者6 534人，规范管理率75.48%，血压达标率64.56%，累计管理糖尿病患者1 398人，规范管理率76.10%，血糖达标率60.86%；2015年累计管理高血压患者8 559人，规范管理率76.21%，血压达标率62.78%，累计管理糖尿病患者2 653人，规范管理率78.02%，血糖达标率61.52%。经χ2检验，2014年与2015年高血压管理率以及规范管理率差异有统计学意义(P<0.05)；2014年与2015年糖尿病管理率、规范管理率及血糖达标率差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 高血压、糖尿病患者管理情况

2.3 高血压、糖尿病患者主要指标情况

参加慢性病自我管理小组活动的慢性病患者530名，收集其近两年BMI、血压、血糖值，并做统计分析。结果显示，BMI、收缩压、舒张压、血糖2015年测量值均小于2014年测量值，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

时间(年)人数体质指数血压(/mmHg)收缩压舒张压血糖(mmol/L)20145302610±25314021±20108925±1520680±20120155302589±30213556±21428524±1630668±189t值817886883332301P值<005<005<005<005

2.4 慢性病双向转诊统计

统计近两年高血压、糖尿病患者双向转诊情况，2014年高血压上转率为6.14%，2015年高血压上转率为5.65%，差异无统计学意义(P<0.05)；2014年高血压下转率为21.95%，2015年下转率为32.23%，差异有统计学意义(P<0.05)；2014年糖尿病上转率为11.59%，2015年糖尿病上转率为9.08%，差异无统计学意义(P>0.05)；2014年下转率为37.04%，2015年下转率为64.32%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 高血压、糖尿病患者双向转诊统计表 n(%)

3 讨论

深圳是我国最年轻的城市，但随着人口老龄化趋势的到来，老年人口将逐渐增多，以高血压、糖尿病为代表的慢性病患病率将显著增加，慢性病疾病负担也将迅速增加。刘小立等[7]对深圳市慢性非传染性疾病调查结果显示，深圳市35岁以上人群高血压患病率约为20.9%，由此估计深圳现有高血压患者约47万人。因此，建立高效的社区慢性病管理模式，为慢性病患者提供连续性的卫生服务显得十分重要。

近年来，国内开展了一些慢性病管理方面的探索。2009年，北京市方庄社区卫生服务中心引进澳大利亚“快乐生活俱乐部”模式，通过动机谈话鼓励和促进患者参与疾病管理，帮助患者设立和达到个人目标，从而达到改善健康相关生活质量的目的。方庄试点的初步结果表明，“快乐生活俱乐部”改善了他们的总体生活质量，尤其是对心理健康维度影响更加明显[8-9]。2010年，中国疾病预防控制中心探索社区高血压患者自我管理研究，对高血压患者集中授课的方式进行干预，提高了高血压患者自我管理意识[10]。2013年，卓志鹏等[11]对社区高血压患者实施6个月的自我管理小组项目，将干预组与对照组对高血压防治知识的知晓情况、高血压相关行为危险因素、血压控制和自我效能进行比较。

本研究的案例医院引进国外慢性病管理理论，借鉴国内成功经验，探索完善的连续性卫生服务模式，先后在医院建立慢性病会诊中心，在社区健康服务中心建立慢性病管理QQ群、开展慢性病自我管理小组，同时结合已经成熟的随访制度和双向转诊制度，初步建立了较完善的慢性病连续性卫生服务模式。经过两年的探索，辖区内慢性病管理工作取得了一定的成效。2015年高血压患者管理率和规范管理率显著高于2014年，2015年糖尿病患者管理率、规范管理率以及血糖达标率均显著高于2014年。

与国内同类研究相比，本研究具有以下特点：第一，本研究以社区健康服务中心为基础，以首诊医师负责制为核心，强调“谁发现，谁管理”，为连续性卫生服务提供保障；第二，成立由全科医生、全科护士、中医医师和公共卫生人员组成的慢性病管理团队，能够从临床、护理、中医中药、预防保健等多方面为慢性病患者提供专业服务；第三，建立以社区健康服务中心慢性病自我管理小组活动为基础，以电话随访、门诊随访、QQ群管理为补充的服务模式，服务形式多样，且可及性强。

另一方面，慢性病自我管理小组开展后，2015年高血压、糖尿病患者下转率显著高于2014年，BMI、收缩压、舒张压、血糖2015年测量值均显著小于2014年测量值。本研究中，参加慢性病自我管理小组活动慢性病患者只有530名，占已管理慢性病(高血压、糖尿病)患者总数的5.55%。慢性病自我管理小组活动已开展多期，一部分慢性病患者积极参加该活动，症状和生活质量得到明显的改善，但另一部分慢性病患者对该活动持观望甚至不信任的态度，导致慢性病自我管理小组活动开展范围有限，该活动尚未覆盖到所有社区慢性病患者，活动实际效果可能有局限。此外，与2014年比较，2015年高血压、糖尿病患者双向转诊情况得到一定的改善，但下转率仍然较低，2015年高血压下转率为32.23%，大部分上转到医院的高血压患者未遵医嘱下转到社区健康服务中心。双向转诊仍然存在“上转容易，下转难”的现象，部分慢性病患者倾向于到医院就诊，对社康医疗水平缺乏足够的信任，拒绝在社区健康服务中心接受康复治疗，部分上转到医院的慢性病患者拒绝听取医生的建议，下转工作难以有效落实。

因此，建议首先要加强人才队伍建设，完善人员配置，加大专业公共卫生人员的配置力度[12]，提高社区卫生慢性病管理与服务质量；其次，加强健康教育，提高慢性病患者对自身疾病的认识程度，加大对社康中心开展活动的宣传力度，让更多的社区居民了解社康中心的工作内容，了解社康中心慢性病管理模式，改善慢性病患者对社区卫生服务认识的程度，为慢性病自我管理小组活动的开展及双向转诊的落实奠定基础；最后，探索建立群众可接受的服务模式，完善慢性病自我管理小组活动内容和形式，鼓励更多的慢性病患者参与到该项活动中，扩大该活动的覆盖面，提高活动的实际效果。

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AssessmentoftheModelofContinuityHealthServiceforPatientswithChronicDisease

HUANG Junfang，DUAN Xueyan，YIN Daogen，et al.

CentralHospitalofLonghuaNewDistrict，Shenzhen，518110，China

ObjectivesTo improve the management effect of chronic disease patients，and to build an effective continuous health service model.MethodsStatistic data of chronic disease management reports and two-way referral was collected.Data of BMI，blood pressure，blood glucose and management rate was analyzed，which aimed to assess the effect of continuity health service for patients with chronic disease.Frequency analysis，t-test andχ2-test were used to analyze the data.ResultsA good effect had been achieved since the continuous health service model started.Data of BMI，systolic blood pressure，diastolic blood pressure and blood glucose level in 2015 were less than those in 2014 significantly(P<0.05).The management rate and standardized management rate of hypertension and diabetes in 2015 were higher than those in 2014 significantly(P<0.05).The downward referral rate in 2015 was higher than that in 2014 significantly(P<0.05).ConclusionsThe exploration of continuous health service for patients with chronic management has achieved initial success.But there are still some problems，such as the low rate of downward referral and participation in self-management of chronic disease.Much more measures should be taken，such as supplying public health professionals，strengthening health education，and improving the effect of chronic disease self-management group.

Management model of chronic disease； Continuous health service； Self-management group of chronic disease

R163

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.026

2016-11-30)(本文编辑 甘勇)

深圳市科技计划项目(201302224)

深圳市龙华新区中心医院，广东 深圳，518110

殷道根