国内外全科医学发展比较与探讨

魏登军， 陈婷， 黎夏， 殷晓旭

·卫生政策与管理·

国内外全科医学发展比较与探讨

魏登军1， 陈婷2， 黎夏1， 殷晓旭3

2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉，430030

3华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北 武汉，430030

全科医学是我国深化医药卫生体制改革、构建分级诊疗体系的重要桥梁。通过梳理全科医学发展的国际经验，结合我国国情，剖析我国全科医学发展的现状和目前存在的问题，在此基础上寻求促进我国全科医学发展、深化医疗卫生事业改革的方向和途径。

全科医学； 全科医生； 分级诊疗

随着医药卫生体制改革的深化和分级诊疗体系的构建，全科医学的发展应运而生。人口老龄化进程加快、慢性病患病率增加等社会问题既是机遇，也是挑战。全科医学作为居民健康的“守门员”，有效弥补了医疗专科化的不足。全科医生制度的建立能够有效解决居民80%以上的健康问题[1]，将患者留在基层和社区卫生服务机构，可缓解我国目前“看病难、看病贵”医技医疗资源紧张的局面。本文通过梳理我国全科医学发展的现状和问题，并借鉴国际经验，为推动全科医学的发展提供政策建议。同类型的研究大都从某一方面出发探讨我国全科医学的发展，本研究的创新之处在于侧重从教育体系、人才队伍、职业路径等多维度出发全方位进行探讨。

1 全科医学的定义与国际经验

全科医学是以“以人为本”为宗旨、以“人的健康”为中心、以家庭为单位、以社区为范围，提供长期的、连续的、负责式的照护服务[2]，整合临床、预防、康复医学等多学科，符合现代生物-心理-社会-环境医学模式的综合性临床二级学科[2]。它的学科功能定位是提供初级医疗卫生保健服务[2](basic medical service，basic public health service)等，是分级诊疗、双向转诊实现的关键。全科医学的服务特点可总结为3P和3C，3P指基本的(primary)、预防的(preventive)、病人为中心的(patient-centered)，3C指综合的(comprehensive)、连续的(continuing)和社区为基础的(community-based)。

1.1 发达国家的全科医学发展现状

英国要求所有医学生必须接受4—10周的全科医学理论强化学习[3]，政府聘用的家庭医生必须通过3年的全科医学专业培训[4]，负责9 217万名左右居民的健康服务[5]。美国ABFP(家庭医学委员会)的成立表明了家庭医疗专业学科的诞生[6]。美国规定，取得专业执业医师资格的医师每2年需完成50个所学专业的学分才能保持其执业资格的有效性[7]，每6年参加一次资格再认证考试。精英化教育模式使家庭医生成为美国居民的健康管理专家。澳大利亚80%的病人在全科医生那里接受从出生到死亡的全程的医疗服务[8]。在政府认可的唯一的培训机构——RACGP(皇家澳大利亚全科医生学院)进行强化培训的全科医生，满足了1 680万人口的医疗保健服务。见表1。

表1 部分发达国家全科医生服务能力情况

1.2 发达国家全科医生队伍特点

1.2.1全科医学教育——长期培训与严格筛选发达国家的全科医学教育属于精英式教育，须经过高等医学教育、全科规范化培训和持续性的继续教育3个阶段[6]。美国采用“4+4+3”的培养模式和“2+6”的继续教育模式，即每2年完成50个继续教育的学分及每6年一次资格再认证考试；注册准入管理非常严格。长期培训和严格筛选是提高全科医生质量的保证。见表2。

1.2.2全科医生的职责——服务与控费并重美国家庭医生除了为服务对象提供连续综合的健康维持、疾病预防、健康教育、疾病治疗诊断等服务的同时，作为“守门人”角色的家庭医生还需要发挥“双向转诊”的作用，从而有效地控制了医疗费用，并合理配置卫生资源。

1.2.3全科医生的收入——激励与监督并存《OECD Health Date 2015》显示，美国、德国、英国的全科医生待遇分别是社会平均收入水平的3.5倍、3.7倍、3.6倍[6]。与此同时，政策性的监督手段也是必不可少的，如医保信托机构、专业化学术组织等机构对英国全科医生的监管。

国外全科医生不再是依附于专科医生体系的藤蔓，而是独立于外的橡树。我国全科医学的发展起步较晚，发展尚不成熟，但全科医学发展的意义已被大家公认，只有正确认识全科医学发展的问题与不足，才能形成成熟的发展路径。

2 我国发展全科医学的必要性

2.1 是深化医药卫生体制改革的需要

全科医生面向居民提供方便、连续、经济有效的医疗保健服务，对居民从出生开始的各个人生阶段全程跟踪，促进健康生活方式形成，是家庭和个人健康的保护者，并能引导合理就医、控制医疗费用支出。我国深化医药卫生体制改革，实现人人享有基本医疗卫生服务目标，离不开全科医生的作用。全科医生制度为我国医药卫生事业的健康发展制定了具有划时代意义的宏伟蓝图。

2.2 是构建分级诊疗体系的制度要求

全科医生提供高质量的初级卫生保健服务，是居民健康的“守门人”[9]，其在分级诊疗体系的构建中起着关键性的作用，解决人们90%以上的健康问题[10]。我国居民对于就医普遍存在趋高心理，再加上现行的卫生政策对居民的就医行为规范力度不够，居民无论大病小病都倾向于去大医院，造成了卫生资源的浪费。大力发展全科医学对于促进优质医疗资源下沉，实现基层首诊和双向转诊起到了不容小觑的关键性作用。

3 我国全科医学发展走向的现状和问题

1989年我国首次引入全科医学的概念[11]。1993年中华医学会全科医学分会的成立，标志着全科医学的诞生。2000年国家全科医生任职资格和晋升条例的制定，使全科医学的发展走向正规化[12]。2011年北京大学医学部成立全科医学学系，同年，温家宝总理提出：“建立全科医生制度和统一规范的全科医生培养模式”“基本实现城乡2～3名合格的全科医生/每万人的覆盖”，打开了我国全面发展全科医学的局面。《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》强调“到2020年多途径培养30万名全科医生”；《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出“基层医疗卫生队伍建设要以全科医生为重点”，“城市全科医生数量≥2名/每千人、签约服务覆盖30%以上人口，乡镇全科医生数量≥1名/每个乡镇卫生院”，为全科医学的发展营造了良好的政策环境。

全科医生是临床医学与基本公共卫生联系的桥梁[13]，全科医生制度是建立分级诊疗制度和社区卫生服务可持续发展的重要保障[14]，社区卫生服务助力全科医学的发展。但由于我国全科医学发展起步较晚等原因，全科医生的数量和质量远远不能满足我国构建分级诊疗、双向转诊制度，形成合理有序的就医格局的需要，主要存在全科医学的教育培训体系问题、全科医生的待遇及职业发展问题、全科医生的人才队伍和资源配置问题等。

3.1 全科医学教育体系问题

首先是师资力量严重不足，缺乏专职的师资队伍。全国128所医学高校中，仅有63所开设全科医学理论课程，只有12所将其设为必修课程，大部分院校(约58%)未设置全科医学系或教研室以承担理论教学，开设全科医学实习课的不足20%[15]。我国仅有26%的省份其师资百分百接受全科医学培训，20%的省份有一半的师资接受过相应的培训[16]。

其次是我国全科医生的培养模式主要以全科医生转型培训和规范化岗位培训为主的继续医学教育和“5+3”培养模式[17]。岗位培训主要由以基础医学和全科医学学习为主的理论授课和临床实践技能培训两个阶段组成，“5+3”培养模式是5年的临床医学本科教育和3年的全科医生规范化培养[17]。

3.2 全科医生人才队伍问题

我国全科医生占比仅为8%，英国、加拿大均为50%，美国为34%[18]。《中国2001—2015年卫生人力发展纲要》要求，到2015年全科医师数应占社区医生总数的1/3以上，而2013年我国社区卫生服务中心拥有卫生人员476 073名，社区全科医生所占比例为1.3%，远低于纲要要求的数量。《中国卫生和计划生育委员会统计年鉴2014》数据显示，2013年我国全科医生总数在14万以上，其中，注册人数为47 402人，占比为32.57%；取得培训合格证人数为98 109人，占比为67.42%；医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院的分布比例分别为17.70%、41.36%、40.43%；2013年，本科及以上学历的人员三者分别占比35.8%、23.3%和7.5%。副高职称人员中，三者分别占7.3%、3.6%和1.0%；高级职称人员三者则分别为2.3%、0.6%和0.1%。

3.3 全科医生职业发展路径问题

我国全科医学的发展起步较晚，再加上政府顶层设计等问题，国内尚未形成系统全面的、有利于全科医生实现自我价值的职业发展路径。在国外发达国家，全科医生可以开私人诊所或在社区卫生服务中心或参与临床教学工作，目前我国还没有形成规范的全科医生晋升和职业发展方案，同时社会认可度和工资待遇普遍较低，严重制约了全科医学的发展。

3.4 全科医生资源配置问题

由于经济发展水平等诸多原因，我国全科医生资源配置状况存在差异。根据《中国卫生和计划生育委员会统计年鉴2014》，我国2013年每万人口拥有1.07名全科医生，而德国每千人口为3.5名全科医生，澳大利亚每千人口为1.4名。全科医生配置按服务人口平均拥有量评价，最低的为西藏自治区(0.21人/万人口)；最高的为北京市(4人/万人口)；其次为浙江省和上海市，分别为3.1人/万人口和2.47人/万人口。全科医生配置按辖区服务面积平均拥有量评价，最低的仍然为西藏自治区，为0.01人/平方公里；最高的为上海市(72.4人/平方公里)，其次为北京市(51.55人/平方公里)。

根据统计年鉴，通过计算Gini系数和绘制洛伦兹曲线分析全科医生资源配置公平性[19]，可以得出按服务人口分布的Gini系数为0.31(低于警戒线0.40的标准)；而按服务面积分布的Gini系数为0.74，属于高度不公平的危险状态[20-21]。

4 对策与建议

4.1 大力发展全科医学教育体系

全科医学的发展离不开政府的大力支持，我国应该合理、有规划地鼓励和支持全科医学的发展，加强全科医学的基础教育和环境建设，营造良好的政策环境，大力发展学历教育、规范化培训和继续教育三位一体的连续性全科医学教育体系，壮大全科医生队伍。一方面要完善全科医学专业课程体系建设[17]，提高医学院校理论教育水平；另一方面要重视毕业后再教育，提升临床实践能力，为我国分级诊疗体系培养科研和实践能力过硬、综合素质高、让群众放心、社会满意的全科医学人才。

4.2 提高全科医生和全科医学的地位

要使全科医学和全科医生的价值得到社会及公众的广泛认识和充分认可，则应建立一套系统完整的全科医学人才培养、职业发展和服务价值评价体系[14]；同时要提高社会卫生服务医疗市场的运行效率，使全科医生能够真正获得与自己劳动价值相匹配的劳动报酬，切实提高全科医学和全科医生的地位和价值。

4.3 建立科学合理的激励机制、拓宽职业发展路径

与工作劳动强度相当的工作待遇不仅是对全科医生工作的认可，更是激励其提供更优良服务的保证。因此，应建立科学合理的激励机制，完善全科医生资格认证和注册制度，制定和落实全科医生在劳动报酬、社会保障、职称评定等方面的优惠政策[21]，拓宽职业发展路径，提高岗位吸引力。

4.4 进行科学合理的区域卫生规划，完善全科医生资源配置

可借鉴英国政府的专项补助和澳大利亚的系列计划项目，吸引全科医生到偏远地区注册执业。我国医疗卫生资源配置的地区差异也导致了全科医生差异化配置现象的存在，经济发达地区对卫生人才的“虹吸”效应仍然存在。国家应进行科学合理的区域卫生规划，同时出台相应的配套政策，鼓励和支持全科医生到经济发展水平较差的西部和农村地区执业。

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AnalysisoftheDevelopmentoftheDomesticandForeignGeneralMedicine

WEI Dengjun，CHEN Ting,LI Xia，et al.

TaiheHospitalofShiyanCity，HubeiProvince，Shiyan，442000，China

General practice is an important bridge to deepen the reform of the medical and health system and build the hierarchical diagnosis and treatment system.This paper dissected the current situation and problems of the development of general medicine deeply based on the analysis of the development of general medicine in some developing countries，and then tried to find an efficient pathway to promote the development of general medicine and deepen the reform of the medical and health system in China.

General medicine； General practitioner； Hierarchical diagnosis and treatment

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.004

2017-05-15)(本文编辑 陈江浩)

国家自然科学基金青年科学基金项目(71503090)

1湖北省十堰市太和医院，湖北 十堰，442000

黎夏