二级医院医疗保险管理工作的现状调查和完善措施

李中凯， 张淑云， 廖原， 王立红， 于爱平

·卫生服务评价·

二级医院医疗保险管理工作的现状调查和完善措施

李中凯1， 张淑云2， 廖原3， 王立红3， 于爱平1

2新疆维吾尔自治区职业病医院，新疆 乌鲁木齐，830001

3新疆维吾尔自治区人民医院北院，新疆 乌鲁木齐，830054

目的了解二级医院医疗保险管理的现状。方法采用问卷调查法对新疆二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查。结果新形势下全疆二级医院的医保管理工作均存在制度执行欠缺、宣传不足、信息系统支持不完善等问题。结论对二级医院的医疗保险管理工作需要加大宣传力度、完善管理制度、优化服务流程，加强自身医疗保险监管，杜绝因医疗保险政策和制度执行错位而导致基金拒付。同时还要科学合理地用足、用好社保部门分配给医院的医保定额经费。

医院医疗保险； 管理现状； 应对措施

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100%。

1.2 研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1.3 统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2 结果

本研究分析显示，有97.1%的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。见表1。

表1 调查问卷的共性问题汇总

3 讨论

3.1 二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3.1.1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，发布院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3.1.2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础[1]。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3.1.3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3.1.4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66.67%，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3.1.5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保(城镇职工和城镇居民)、兵团医保(兵团直属、兵团各师职工医保)、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3.1.6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险[2]。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3.1.7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3.2 完善措施

3.2.1医院领导应重视对医保政策的解读和学习医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度[3]，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3.2.2加大医疗保险政策宣传力度制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏[4]，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3.2.3引入信息系统智能审核监控在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统发布通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3.2.4做好高值耗材的准入与监管医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识。

3.2.5控制各类医保次均住院费用医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力[5]。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求[6]，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的[7]。

3.2.6提升医疗保险人员的胜任力医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3.2.7用足用好医院各类医保定额医疗保险改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3.2.8优化绩效而提高医疗纯收入在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。

当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进[8]，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构[9]。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

[1] 李中凯，廖原，于爱平，等.二级医院医疗保险精益管理与环节控制[J].中国社会医学杂志，2016，33(1)：3-6.

[2] 刘亚琴，陈宝霞.医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策[J].中华临床医学研究杂志，2008，14(8)：1232-1233.

[3] 徐兰兰.医院医保管理的实践与探讨[J].江苏卫生事业管理，2013，24(6)：187-189.

[4] 李中凯，姚晓叶，潘雯，等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志，2015，32(2)：93-95.

[5] 徐凌中，邴媛媛，柳丽华.卫生筹资政策对公平性的影响[J].中华医院管理杂志，2001，17(5)：268-271.

[6] 李中凯，吴婧，郝靖.三级甲等医院医疗保险管理与环节控制[J].中国医药导报，2013，10(2)：161-163.

[7] 王庆宏，毛瑛，田玉兔，等.不同医保患者住院费用比较研究[J].中国卫生质量管理，2010，17(4)：24-27.

[8] 王丽华，王晓瑜.试论新医改环境下的医院医保管理[J].中国卫生标准管理，2015，6(2)：14-15.

[9] 胡曙疆，何艳，张涛.新形势下医院医疗保险管理的实践与思考[J].中国卫生产业，2011，8(12)：118-118.

TheSecondaryHospitalMedicalInsuranceManagementPresentSituationInvestigationandPerfectMeasures

LI Zhongkai，ZHANG Shuyun，YU Aiping，et al.

XinjiangUygurAutonomousRegionPeople'sHospital，Urumqi，830001，China

ObjectivesTo understand the present situation of the secondary medical insurance management of medical institutions.MethodsBy the method of questionnaire survey，the Xinjiang secondary hospitals personnel engaging in the work of medical insurance management and handling were under investigation.ResultsTo the new situation the management of medical insurance system of the secondary medical institutions is lacking，inadequate propaganda，imperfect information system support，etc.ConclusionsThe medical insurance management of Xinjiang secondary hospitals should focus on enlarging the propagandadynamics，improving the medical insurance management system，optimizingserviceprocesses，so that the hospitals could eliminate the refusal of fund caused by implementation dislocationBesides，the medical institutions of health care workers should rationally and fully use the medical insurance fund.

Medical insurance； Management status； Response measures

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.031

2016-12-31)(本文编辑 王芳)

新疆维吾尔自治区卫生和计划生育委员会青年科研项目(2015Y30)

1新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐，830001

于爱平