中老年卫生服务利用不平等研究：三种基本社会医疗保险的作用

李晨阳， 孙维帅， 章湖洋， 景日泽， 方海

·卫生服务评价·

中老年卫生服务利用不平等研究：三种基本社会医疗保险的作用

李晨阳1，2， 孙维帅3， 章湖洋1，2， 景日泽1，2， 方海2

2北京大学中国卫生发展研究中心，北京，100191

3天津医科大学肿瘤医院，天津，300060

目的了解中国中老年人身体健康状况，分析在三种基本社会医疗保险下卫生服务利用的不平等性。方法基于中国健康与养老追踪调查2013年数据，采用多元Logistic回归等方法分析拥有不同基本医保的中老年人在身体健康状况和卫生服务利用方面的差异。结果城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险人员自评健康状况得分分别为2.74分、2.59分和2.49分；慢性病患病率分别为52.07%、55.66%和57.78%；4周患病率分别为12.74%、16.49%和13.92%。相对于城镇职工医疗保险参保人群，新型农村合作医疗参保人群对门诊服务(OR=0.82)和住院服务(OR=0.79)的利用以及城镇居民医疗保险参保人群对门诊服务(OR=0.77)和住院服务(OR=0.69)的利用均处于较低水平；对其中慢性病参保人群进行回归分析其结果相似，以上OR值差异均有统计学意义(P<0.05)。结论不同医保的中老年人在健康状况和卫生服务利用上存在不平等性，应通过统筹发展城乡医保、提高筹资及报销比例来缩小不同医保保障水平的差异。

基本社会医疗保险； 中老年人； 医疗服务； 不平等

我国在20世纪末已进入老龄化社会，中国统计年鉴显示，2014年我国65岁及以上老年人口占总人口比重达到10.1%[1]，远超7%的水平。随着人口老龄化的发展，中老年人对门诊和住院等医疗服务需求将急剧增加，中国每年由慢性病导致的疾病负担占中国总疾病负担的70%[2]。医疗保险是降低自付医疗费用，促使居民合理利用医疗卫生服务的有效手段[3]。2013年，中国城镇职工基本医疗保险(以下简称城职保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城居保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)三种保险基本覆盖了中国城乡人口的95%以上[4]。中国医疗保障制度日臻完善，但是三种基本社会医疗保险分别面向不同人群，其报销比例和保障水平的差异造成了一些不平等的现象[5-6]。本文利用中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)最新发布的2013年数据，研究在不同医疗保险下我国中老年人群健康和卫生服务利用的平等性。

1 资料与方法

1.1 资料来源与研究对象

中国健康与养老追踪调查由北京大学国家发展研究院组织开展，旨在收集一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的微观数据。该调查采用多阶段抽样，在县区和村级均采用概率比例规模抽样(PPS抽样)，并利用电子绘图软件制作村级抽样框，问卷内容包括基本信息、健康保险、养老等多个方面，覆盖全国28个省市，调查对象代表性强，并进行长期跟踪，是公认的高质量数据库。本文采用2013年最新追踪数据，共纳入16 436名45岁及以上中老年人作为研究对象。

1.2 变量选取

选取4周门诊就诊和1年内是否住院分别作为因变量，以衡量医疗卫生服务的利用情况。自变量包括基本社会经济人口学因素(年龄、性别、城乡、东中西部、婚姻状况、教育程度、职业、经济情况及是否吸烟)、健康状况、医疗保险情况等。其中以个人年均纯收入来衡量经济情况，并由低等到高等分为5组；自评健康状况按照从好到差分为5个等级；患慢性病情况指至少患有所调查慢性疾病中的一种。见表1和表2。

1.3 分析方法

因变量门诊服务利用和住院服务利用为二分类变量，自变量均设置哑变量。对研究对象的基本情况进行描述性统计分析，对全样本和患有慢性病的样本分别进行卡方检验及多因素Logistic回归分析。使用Stata 13.0软件包进行统计分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

所有研究对象中，分别有2 276人(13.85%)、1 281人(7.79%)和12 879人(78.36%)参加了城职保、城居保和新农合。在年龄分布上，三种保险参保人群中75岁及以上人群比例接近，城职保参保人群年龄构成偏大；城职保参保人群中男性占58.61%，城居保参保人群中男性占比仅为41.92%，新农合参保人群男女比例大致相当；三种保险参保人群在居住地类型上差异有统计学意义；东部和中部地区分别以城职保(39.63%)和城居保(38.25%)占比较大，新农合东中西分布较为均衡；教育程度上，城职保参保人群的学历层次最高，城居保参保人群次之，新农合参保人群最低；家庭经济状况方面，城职保参保人群多分布在中高收入组，城居保参保人群相对均衡，新农合参保人群多分布在中低收入组。

2.2 参加不同基本社会医疗保险的中老年人健康水平比较

分析显示，参加不同基本医保的中老年人身体健康状况之间的差异有统计学意义。将自评健康从好到差分别赋值5～1分，参加城职保、城居保和新农合的中老年人自评健康不同，经CMH卡方趋势性检验，结果表明，参保三种保险的中老年人的自评健康状况依次变差(χ2=112.8，P<0.001)；中老年人慢性病患病率在50%～60%之间，城职保、城居保和新农合的参保人群慢性病患病率有所差别；城居保参保人群4周患病率最高，城职保最低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三种基本社会医保中老年人身体健康状况

2.3 参加不同基本社会医疗保险的中老年人卫生服务利用比较

将门诊率(住院率)定义为门诊就诊人数(住院人数)与调查总人数之比，则三种基本医保参保人群门诊率均略高于20%，差异无统计学意义，而住院率则差异有统计学意义，城职保参保人群的住院率最高。见表3。

表3 三种基本社会医疗保险中老年人卫生服务利用比较 %

研究人群中患有慢性病的有9 340人，其中城职保1 185人，占12.69%，城居保713人，占7.63%，新农合7 442人，占79.68%。对医疗卫生服务需求较大的慢性病人群进行分析发现，与全样本相比，门诊率和住院率都有所增加，但三种保险之间的差异与所有人群样本类似。见表3。

2.4 参加不同基本医疗保险的中老年人对卫生服务利用的回归分析

中老年人门诊和住院服务利用受多种因素的影响，控制其他变量进行Logistic回归分析，以城职保参保人群作为对照组，研究三种不同基本医保参保人群卫生服务利用的差异。结果显示，城居保和新农合参保人群门诊和住院服务利用率均显著低于城职保参保人群。城居保和新农合参保人群在门诊率上分别是城职保参保人群的77%和82%，住院率分别是城职保参保人群的69%和79%。与新农合参保人群相比，城居保参保人群的利用率更低。把患慢性病的中老年人作为样本再次作回归分析，得到相似结果。与全样本相比，不同保险之间的差异被进一步扩大，城居保参保人群门诊和住院利用水平分别是城职保参保人群的69%和61%，新农合参保人群也有所下降。见表4。

表4 三种基本社会医疗保险中老年人卫生服务利用的Logistic回归分析

注：回归中控制的其他变量有年龄、性别、城乡、东中西部、婚姻状况、教育程度、职业、自评健康状况、经济情况、吸烟以及患慢性病情况；*P<0.05

3 讨论

3.1 不同基本医疗保险的中老年人健康状况存在不平等

我国城乡居民对基本社会医疗保险的可选择性低，不同医保覆盖的对象较为明确而且几乎没有交叉[7]，影响中老年人参加不同基本医保的因素对其健康状况也会产生一定影响。城职保参保中老年人受教育程度高，健康意识强，更有可能拥有健康的生活方式，较高经济水平也令其获取卫生服务的能力更强，而且他们主要居住在城镇及东部发达地区，医疗服务可及性好，故其健康状况好于另外两组保险人群。其他研究也发现了这种健康水平上的不平等性[8]。若基本医疗保险不能考虑到这些因素，这种内生的差异性导致的健康结果会被放大，因此，在制度设计时要向城居保和新农合有所倾斜。

3.2 不同基本医疗保险的中老年人在卫生服务利用上存在不平等

医疗保险能明显促进居民卫生服务利用[9]，中国已实现社会医疗保险的广覆盖，但在筹资机制、保障范围和支付标准上仍存在不公平性[10]，导致了不同医保卫生服务利用的不平等。城职保的个人账户和更高的统筹基金支付比例具有促进卫生服务利用的作用。研究发现，新农合和城居保参保人群整体健康水平较差，理论上此类人群应该会更多地利用医疗卫生服务，但实际上其门诊和住院服务利用都显著低于城镇职工医保，而这种不平等性将会进一步扩大健康水平的差异。慢性病是中老年人卫生服务利用的主要原因，当聚焦到医疗卫生服务需求更高的患有慢性病的中老年群体时，这种不平等性不但没有降低反而进一步加大，说明我国城居保和新农合制度的保障水平相对城职保来说仍然较低。

3.3 政策建议

3.3.1提高筹资及补偿水平，细化补偿方法三种基本医保之所以在门诊和住院服务利用上存在不平等性，原因之一是它们在补偿比例上差别较大，这与筹资方式及水平不同有关。城职保的补偿水平远高于城居保和新农合，其参保患者抗风险能力也高于城居保和新农合患者[11]。随着经济发展水平的提高，可以适当调节城居保和新农合的缴费额度，加大政府投入，合理转移支付，以提高两者的筹资水平。我国设有慢性病门诊，但存在保障病种范围小、各地区管理方式和覆盖范围上差别较大的问题[12]。可以在现有基础上，增加慢性病管理的病种，慢性病患者进行门诊治疗时，提供健康咨询、药物费用减免、提高报销比例等措施。农村地区需要加强村医和乡镇卫生院医生在慢性病管理上的培训，提高其防范意识和服务能力，使新农合患者的就医需求得到满足。住院方面，城居保和新农合可以在良好控制三级转诊的基础上，适度调整三级医院的报销比例，以提高患者对医疗服务利用的积极性。

3.3.2推进城乡医疗保障制度的统筹发展要从根本上消除三种不同基本社会医疗保险之间的差异，需要统筹城乡医保政策，建立、完善相对一致的医保体系，其关键在于统一不同制度的筹资水平、服务标准、成本分担机制以及支付制度[13]。中国许多地市在推进城乡医保统筹上做出了许多努力和尝试，也取得了一定的效果，如成都模式、珠海全民医保模式等，但也面临着诸如城乡地区差异、财务衔接和管理体制等问题[14]。我国于2016年1月发布了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，以解决保险制度城乡分割的负面作用。相比于城职保，城居保和新农合对医疗服务的利用均处于较低水平，可以此为契机，在制度设计时，根据本地区具体情况，在医保目录、报销比例和就医管理上，有意缩小与城职保之间的差距，并对老年人就医给予更大优惠；在制度整合的同时，对分散的管理和医疗资源进行合理规划，加强电子病例档案和定期回访等在绩效考核中的作用，督促患者就医；在统筹保险宣传时，加强对城乡中老年人的健康宣教，使其养成有病及时就医的习惯。通过以上多种方式，在推进城乡医保制度统筹发展的进程中，逐步减小基本医保在医疗服务利用上的差距。

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StudiesonHealthDisparitiesofMiddle-agedandElderlyPeople'sHealthServiceUtilizationtheImpactsofThreeBasicSocialHealthInsurances

LI Chenyang，SUN Weishuai，FANG Hai，et al.

SchoolofPublicHealth，PekingUniversity，Beijing，100191，China

ObjectivesTo explore health status of the middle-aged and elderly people in China，and analyze whether there exists inequality in health service utilization with different basic social health insurance coverage.MethodsBased on 2013 China Health and Retirement Longitudinal Study(CHARLS)data，to examine differences in health status and health service utilization of people with different insurances using multivariate logistic regressions.ResultsThe self-reported health status scores of Urban Employee Basic Medical Insurance(UEBMI)，Urban Resident Basic Medical Insurance(URBMI)and Rural New Cooperative Medical System(NCMS)were 2.74、2.59 and 2.49 respectively.Chronic diseases prevalence rates were 52.07%、55.66% and 57.78%.，and two-week disease prevalence rates were 12.74%、16.49% and 13.92%.The multivariate logistic regressions showed that using people with UEBMI as the conference group，people with NCMS used less outpatient services(OR=0.82)and inpatient services(OR=0.79)，people with URBMI used less outpatient services(OR=0.77)and inpatient services(OR=0.69)as well.The multivariate logistic regressions of people with chronic disease showed the similar results.ConclusionsThere exists inequality in health status and health service utilization of different basic social health insurance.China needs to narrow these health disparities among people with different basic social health insurances by integrating urban-rural health insurance systems，raising health financing，and increasing reimbursements.

Basic social health insurance； The middle-aged and elderly； Health service utilization； Disparity

R197.1；R161.7

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.024

2016-12-19)(本文编辑 熊月琳)

国家自然科学基金项目(71373013)；北京大学医学部引进人才计划启动项目(BMU20130338)

1北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系，北京，100191

方海