OECD国家医疗服务的供给模式及经验

崔月颖， 刘双梅， 王小万

·卫生服务评价·

OECD国家医疗服务的供给模式及经验

崔月颖1， 刘双梅2， 王小万1

2湖南省郴州市第一人民医院，湖南 郴州，423000

医疗服务提供系统的组织与运行直接影响到医疗服务的可及性、效果、效率和质量，以及服务提供者和患者双方的满意度。介绍和比较了经济合作与发展组织(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)中29个国家医疗服务提供的组织和运行情况，并探讨分析对我国多元化服务模式发展可给予的经验借鉴和启迪。

医疗服务； 提供； 公立医院； 私人医生； 经济合作与发展组织

医疗服务提供系统的组织与运行直接影响到医疗服务的可及性、效果、效率和质量，以及医疗服务提供者和患者双方的满意度。“十三五”期间我国将致力于建立整合型医疗服务体系，加强非公立医疗机构与公立医疗机构的分工协作，推动多元化服务提供模式的发展[1]。OECD(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)被译为经济合作与发展组织(简称经合组织)，OECD国家医疗服务基本是由公立与私立医疗机构合作共同提供的，这种公私合作模式不仅能够提高患者接受医疗服务的可及性，而且还可以改善医疗服务供给的效率和效果[2]。本文通过比较OECD中29个国家在医疗服务供给模式上的基本特点与运行情况，为我国完善医疗服务供给模式，并提供多元化的医疗保健与健康服务提供可借鉴的经验。

1 门诊服务

1.1 初级卫生保健服务

在OECD国家中，有21个国家的初级卫生保健服务主要由私立医疗机构或私人执业医师来承担，特别是在实施社会医疗保险制度的国家，基本都是由私人医生来承担；在7个实施国家卫生服务制度的国家中(澳大利亚、加拿大、丹麦、爱尔兰、新西兰、挪威和英国)也基本是由私人医生来承担。同时，在这些由私人医生来承担初级卫生保健服务的国家中，有12个国家是由独立营业的私人医生承担，有9个国家是由私人医生组织的团队来承担。不同的是，在芬兰、冰岛、意大利、墨西哥、葡萄牙、西班牙、瑞典和土耳其的初级卫生保健服务则主要由公共健康中心[Public(Health)Centre]来承担[3]。公共健康中心是具有志愿者性质的非营利性非政府组织，由注册社会团体运营，很多资源来源于个人和机构的捐款和捐赠。见表1。

1.2 专科服务

在OECD国家中，有10个国家的专科医师门诊由公立医院来提供，4个国家是由公共健康中心来提供。但有15个国家的专科医师门诊是由私人医生/团队来承担，其中10个国家还是私人独立行医。实施国家卫生服务制度的国家(除澳大利亚、丹麦和挪威)主要通过公立医院来提供专科医师门诊服务，而实施社会医疗保险制度的国家(除匈牙利、墨西哥和土耳其)则主要依靠私立机构来提供，波兰则由公立与私立医疗机构合作而平等地提供专科医师门诊服务。见表1。

2 住院服务

在OECD国家中，住院医疗服务一般由公立与私立医疗机构合作共同提供，但因住院医疗服务类型的不同(急诊住院、常规住院、长期看护)而有所差异[4]。由于数据收集受限，文章仅通过急诊床位(acute care bed)占总床位的比例来描述这些国家在住院服务提供方面的情况。急诊床位与常规床位服务对象略有差异，主要接受非精神疾病患者，可以对危及生命或正常功能的伤害及时进行手术治疗，降低风险。在OECD国家中，综合性医院的急诊床位约占医院总床位的3/4，其中比例最低的是爱尔兰(51%)，最高的是土耳其(93%)[6]。见表2。

表1 OECD国家初级卫生保健服务和门诊专科服务的提供模式

注：资料来源于OECD 2008—2009卫生系统特征的调查[5]

表2 OECD国家住院医疗服务的提供情况

注：资料来源于OECD 2008—2009卫生系统特征的调查[5]；*OECD估算；-为无数据

在大多数OECD国家，由于医生基本上都是自由执业者，这不仅比较符合医疗服务行业的特征，而且，在医生自由执业的条件下，分级诊疗制度就成为了医疗服务体系发展的自然结果，无须刻意追求。部分OECD国家还明确规定，纳入基本医疗保险制度的医疗服务不能盈利，如日本。在加拿大，尽管“加拿大健康法”中所覆盖的医疗服务都应通过非营利机构提供，但也允许少数营利性医疗机构的存在，并提供医保所覆盖的医疗保健服务[7]。除比利时、日本、韩国和荷兰四国外，大部分OECD国家的急诊住院服务主要由公立医院来提供，营利性私立医疗机构只是承担少部分。而比利时、日本、韩国和荷兰的急诊住院服务则主要是由非营利性私立医疗机构来提供[8]。斯洛伐克有40%急诊住院服务是由营利性私立医疗机构提供，墨西哥、希腊、法国和韩国分别为35%、28%、25%和25%。

在这29个OECD国家中，允许医师多点执业与公私合作提供医疗保健服务是其突出的特点，如有16个国家允许私人医生在公立医院进行就诊和手术等行医行为。实际上，公立医院的医生，并不都是雇佣制的员工，作为自由职业者可以开设诊所。如在比利时和加拿大的一些省份，绝大多数公立医院的医生都是自由职业者，其收入是按所提供的服务来计算。还有一些国家(如法国、英国)允许公立医院的正式雇佣制医生在某些情况下以私人医生的身份为病人服务。在法国，部分公立医院的薪酬如果低于私立机构，则医生有特权以私人医生的身份为病人服务，目的是吸引和留住那些经验丰富的医生。但法国和英国都对在公立医院的私人医生诊疗行为进行了明确的限制[9]。

3 启示

不同国家在医疗服务的实践中所形成的由谁提供和如何提供，以及医疗费用由谁支付及如何支付等特点，不仅决定着一个国家的医疗服务体制及制度，也决定其医疗服务体系的结构及发展模式。OECD国家根据各自的社会体制与传统文化，逐步形成了各具特色的医疗服务供给模式，它们都具有一个共同的特点是，即充分利用公私合作模式来提供医疗服务，以满足居民多元化的医疗保健与健康需求。但基于我国传统的医疗服务体制与激励机制，医生难以根据市场需求选择其执业方式和执业地点，也不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而导致以医生为主体的医疗资源无法和居民的医疗保健需求实现最佳匹配，所谓的分级诊疗体系当然无从形成。

在医疗服务领域允许自由执业，并引入公私合作模式，其实质就是促进政府管理职能的转变，即通过授权、委托管理或特许经营等措施来整合政府与社会的资源，以实现其相关的社会发展目标。公私合作只是改变了医疗服务的供给方式，政府仍然保留着监督、筹资、治理和服务购买等职能，而不是采取所谓的市场化改革措施。通过对OECD国家医疗服务供给模式的实证分析，发现其公私合作模式具有两个特点：第一，不仅能够针对居民医疗保健与健康需求的变化做出快速反应，而且还能够改善医疗服务的效率与绩效；第二，公私合作模式有利于政府管理部门的监督与管理。公私合作不仅包括公立医院的医师可以开设诊所并提供医疗服务，而且也允许开业(私人)医师在公立医院提供服务。这不仅弥补了公立与私立医疗机构彼此之间的不足，满足居民的多元化需求，以及改善居民对医疗服务的可及性和满意度；而且也方便政府部门的监督与管理，并受到医疗服务市场的自主化行为规制[10]。

随着我国经济社会的持续发展，以及人口老龄化与疾病谱的变化，特别是居民医疗保健与健康需求不断释放并持续增长，我国医疗服务体系在经过长期快速发展后正面临发展瓶颈：传统的医疗服务体制与发展模式所形成的制度刚性仍然在发挥作用，与所面临的矛盾与挑战，以及所需要解决的新问题并不匹配且无能为力。这不仅导致医疗资源供给总量严重不足，难以满足居民医疗保健与健康需求的刚性增长，而且其供给结构也不合理，存在着明显的体制与机制障碍，并制约着医疗服务体系的可持续发展。

在较长的一段时间内，我国公立医院仍将是医疗服务领域的主体力量，公私合作模式需要一种模式转型或创新发展的动力。因此，在推进医改的实践中，紧紧围绕医疗服务供给侧所存在的主要问题，科学有效地引入公私合作模式是直面医疗服务需求与供给矛盾的重大实践，也是推进公立医院改革的希望所在。通过公私合作模式，政府、社会资本和社会公众多元主体基于命运共同体、健康共同体、社会共同体实现互动和融合，这不仅是一个改革与发展的问题和我国经济发展进入“新常态”医改政策的必然选择，也是创新医疗服务供给模式，更是改善公立医院效率而可以探索的新措施。基于OECD国家医疗服务领域的实践及经验，公私合作模式成为政府和市场合作的载体，政府和市场不再是“楚河汉界”，不再是分工的改革，而是合作与发展，并能够积极推进市场在资源配置中发挥决定性作用。

[1] 国办发.国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知[EB/OL].[2015-12-08].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

[2] Tollen L.Physician organization in relation to quality and efficiency of care：a synthesis of literature[R].Washington DC：The Commonwealth Fund.2008：15-22.

[3] Jrvelin J.Health care systems in transition：Finland[R].Copenhagen：European Observatory of health systems，2002，4(1):45-71.

[4] Dexia，HOPE.Hospitals in the 27 Member States of the European Union[R].France：Dexia Editions，2008.

[5] Paris V，Devaux M，Wei L.Health Systems Institutional Characteristics：A Survey of 29 OECD Countries[R].France：Head of Publications Service OECD.2010:29-35.

[6] OECD.Reviews of health systems，Turkey[R].Washington DC：OECD and World Bank，2009，2:35-67.

[7] CIHI .Health Care in Canada[R].Ontario:Canadian Institute for Health Information，2007:22-34.

[8] Knottnerus AJ ，Ten Velden GH.Dutch doctors and their patients-effects of health care reform in the Netherlands[J].N Engl J Med，2007，357(24)：2424-2426.

[9] Dexia Hope.Hospitals in the 27 Member States of the European Union[R].France：Dexia Editions，2008.

[10] Maarse H.The privatization of health care in Europe：an eight-country analysis[J].J Health Polit Policy Law，2006，31(5)：981-1014.

TheOrganizationandExperienceofHealthServiceSupplyinOECDCountries

CUI Yueying，LIU Shuangmei，WANG Xiaowan.

CenterforHealthPolicyandManagement，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020，China

The organization of health care supply potentially influences the accessibility to health services，their effectiveness，efficiency and quality，as well as provider and patient satisfaction.Through investigating and comparing the organization of health care delivery across OECD countries，it may provide a reference for the diversification of service supply in China.

Health service； Delivery； Public hospital； Private practices； OECD

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.05.023

2016-12-03)(本文编辑 熊月琳)

中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费项目(2016ZX330012)

1中国医学科学院卫生政策与管理研究中心，北京，100020

王小万