TCRP术后应用曼月乐和妈富隆在预防子宫内膜息肉复发中的效果对比

王远

[摘要]目的 比较经子宫内膜息肉电切术（TCRP）后应用左炔诺孕酮宫内节育系统（商品名：曼月乐环）和去氧孕烯炔雌醇片（商品名：妈富隆）在预防子宫内膜息肉复发中的效果。方法 选取2014年1月～2016年1月我院收治的180例子宫内膜息肉TCRP术后患者，采用随机数字表法将其分为观察组（放置曼月乐，n=90）和对照组（口服妈富隆3～6个月，n=90）。观察比较两组患者术后月经量、子宫内膜厚度变化以及子宫内膜息肉复发情况。结果 治疗后6、12个月，观察组月经量[（46.07±15.79）、（26.97±10.35）ml]和复发率（1.11%）均显著低于对照组[（71.12±19.27）ml、（85.72±20.28）ml、14.44%]，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后6个月，两组患者子宫内膜厚度变化差异无统计学意义（P>0.05），但治疗后12个月，观察组子宫内膜厚度显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 相较于口服妈富隆，TCRP术后应用曼月乐能够更有效地预防子宫内膜息肉复发。

[关键词]经子宫内膜息肉电切术；子宫内膜息肉；妈富隆；曼月乐；复发

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（a）-0090-04

Effect comparison of Mirena and Marvelon in the prevention of endometrial polyp recurrence after TCRP

WANG Yuan

Department of Obstetrics and Gynecology，Shenzhen Ren′ai Hospital，Guangdong Province，Shenzhen 518000，China

[Abstract]Objective To compare the effect of levonorgestrel-releasing intrauterine system （trade name：Mirena） and Desogestrel and Ethinylestradiol Tablets （trade name：Marvelon） on the prevention of the recurrence of endometrial polyps after TCRP.Methods From January 2014 to January 2016，180 patients with endometrial polyps treated by TCRP in our hospital were selected and divided into observation group （Mirena placement，n=90） and control group （oral administration of Marvelon for 3 to 6 months，n=90） in random number table.The changes of menstrual blood volume after surgery，endometrial thickness，and endometrial polyp recurrence were observed and compared in the two groups.Results 6- and 12-month after treatment，the menstrual blood volume and recurrence rate in the observation group were （46.07±15.79） ml，（26.97±10.35） ml，and 1.11% respectively，was significantly lower than that in the control group [（71.12±19.27） ml，（85.72±20.28） ml，14.44%]，the difference was statistically significant （P<0.05）.After 6-month therapy，there was no significant difference in the thickness of endometrium between the two groups （P>0.05）.However，12-month after treatment，the endometrium of the observation group was greatly thinner than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with oral administration of Marvelon，application of Mirena can more effectively prevent the recurrence of endometrial polyps after TCRP.

[Key words]TCRP；Endometrialpolyps；Marvelon；Mirena；Recurrence

子宮内膜息肉是一种复发率高，广泛见于青春期后各年龄段妇女的常见病变，这其中又以生育期妇女最为多见[2]。子宫内膜息肉多为子宫内膜局部的结缔组织和血管增生形成息肉样赘生物，临床上多表现为经量增多、经期延长、不规则阴道出血以及不孕等。近年来，随着宫腔镜技术的推广和应用，宫腔镜下子宫内膜息肉电切术（TCRP）成为了治疗子宫内膜息肉的首选方案，但其复发率仍旧较高，为了探究解决这一难题的方法，我院于2014年1月～2016年1月对180例TCRP术后患者应用左炔诺孕酮宫内节育系统和去氧孕烯炔雌醇片两种方式，全方面探究两者在预防子宫内膜息肉复发方面的疗效，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2016年1月我院收治的180例TCRP手术治疗后的子宫内膜息肉患者为研究对象，纳入标准：经宫腔镜或阴道彩超检查诊断为子宫内膜息肉，且术后病理检查排除子宫内膜癌变、子宫内膜非典型增生以及子宫黏膜下肌瘤等其他疾病的患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组。其中观察组90例，年龄27～59岁，平均年龄（40.0±1.8）岁；绝经期28例，生育年龄及围绝经期62例；单个息肉54例，多发息肉36例。对照组90例，年龄28～58岁，平均年龄（41.0±1.2）岁；绝经期32例，生育年龄及围绝经期58例；单发息肉52例，多发息肉38例。两组患者的年龄、单发或多发息肉占比等各项一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及亲属均知情同意。

1.2方法

观察组：TCRP术后1周内，在患者宫内放置1枚左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS）（商品名：曼月乐环；Bayer Schering Pharma Oy生产；进口药品注册证号：H20130491）。对照组：TCRP术后1周内，嘱患者每日口服1片去氧孕烯炔雌醇隆（商品名：妈富隆，由N.V.Organon公司生产；药品批准文号：国药准字J20090144），连续服药3周，停药后出现撤退性出血的第5天，重新开始口服下一疗程，并持续服用3～6个月。

1.3观察指标

分别在治疗后6、12个月对患者进行复查，了解患者的月经量（要求患者使用规格相同的卫生巾，以便利用PBAC法[3]记录患者月经量）及其他各种不良反应情况。此外，仍需对患者进行妇科检查和阴道彩超检查，详细观察并记录患者子宫体有无压痛，宫腔是否存在占位性病变，子宫内膜厚度以及子宫内膜回声均匀与否。如果彩超显示患者子宫存在占位性病变，则需要进行宫腔镜的进一步检查，若其为息肉样新生物，则应考虑为子宫内膜息肉的复发。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2檢验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者病理检查及宫腔镜检查结果的比较

两组患者增生分型以及早分泌期内膜情况、单发或多发息肉以及增殖期内膜情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后不同时期月经量的比较

治疗后6、12个月时，两组患者月经量较治疗前均有显著降低，但观察组患者月经量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后不同时期子宫内膜厚度的比较

治疗后6、12个月时，两组患者子宫内膜厚度相较于治疗前均有显著降低（P<0.05），但在治疗后12个月时，观察组患者子宫内膜厚度显著薄于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者治疗后不同时期子宫内膜息肉复发情况的比较

治疗后6、12个月时，观察组息肉发生率及总复发率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.5两组患者治疗后不良反应的比较

治疗后6个月，观察组有43例患者出现不规则阴道流血，月经量减少及经期缩短的症状，此还有15例患者出现闭经，经有效的解释说明和对症治疗后，患者均同意继续按原方案进行治疗。对照组患者则共有28例患者出现呕吐、恶心以及体重增加等症状，经有效的心理疏导和对症治疗后，患者均同意继续按原计划完成治疗。

3讨论

子宫内膜息肉是一种子宫内膜局部的结缔组织和血管增生形成息肉样赘生物所致的妇科常见病，其多见于青春期后的育龄妇女，并且随着年龄的增长，其发病率也不断提升。据相关研究报道，其目前在我国的发病率已经高达24%～25%[4]。子宫内膜息肉的临床表现主要为患者子宫腔内可见单个或多个蒂长不定的光滑物，同时子宫内膜息肉也是目前临床上引起异常出血的主要原因之一[5]。

但是目前为止，子宫内膜息肉的发病机制仍不明确。目前最为人接受的是激素刺激学说和炎症刺激学说。其中激素刺激学说认为子宫内膜息肉主要与雌激素受体和孕激素受体的分布不均匀有关。其认为由于在没有孕激素拮抗作用的环境下，长期持续受到雌激素刺激时，会导致子宫局部内膜发生过度增生，进而堆积而形成息肉。而由于患者子宫内的息肉组织含有的雌激素受体水平较周围的正常内膜要高，而正常内膜的孕激素受体水平却是高于息肉组织的，故而导致了息肉组织和正常组织之间的雌激素受体和孕激素受体的分布不均匀，从而使得孕激素不能对病变的内膜组织起到抗增殖效用，所以患者局部病变的内膜组织会长期持续地受到雌激素的刺激，最终过度增生并形成子宫内膜息肉[6]。此外，炎症刺激学说认为，息肉的形成主要是患者的子宫内膜长期受到致炎因子和机械刺激的作用结果，导致局部反应性增生。除了以上两种学说外，目前大量的研究发现，子宫内膜息肉的形成还和患者的遗传因素、蛋白的异常表达以及细胞凋亡或增殖失衡有密切的联系[1]。

对于子宫内膜息肉患者，手术是治疗该病的唯一方式。目前临床上使用最多的是子宫内膜息肉电切术、刮宫术以及子宫内膜切除术。其具体手术方法则是要根据患者的临床症状、病理特征、有无生育要求以及有无绝经等情况进行选择[7]。相关研究报道显示，其中子宫内膜息肉电切术的特异性达98.9%，敏感性达96.7%[8]，故而被公认为是手术治疗该病的金标准[9]。大量的临床试验研究发现，对子宫内膜息肉患者仅仅进行宫腔镜手术治疗，虽然有效但复发率往往较高[10]。据相关研究人员报道，单纯宫腔镜治疗后，并未进行任何术后治疗，患者的复发率高达33.33%～52.00%[11]。因此减少宫腔术后子宫内膜息肉复发率成为了摆在妇科临床医生面前的严峻考验。endprint

目前解决该问题主要有两种方案，其一为在患者子宫内放置曼月乐环，另外则是嘱患者术后口服妈富隆3～6个月。其中曼月乐是由Bayer Schering Pharma Oy生产，目前所有宫内节育系统中唯一被允许在中国上市的节育环。曼月乐又名左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS），该系统含有52 mg左炔诺孕酮，并以20 mg/d的剂量在5年内缓释于患者子宫腔中。该系统主要是通过下调雌激素受体和孕激素受体的表达[12]使得子宫内膜间质蜕膜化和萎缩，进而对子宫内膜的过度增生产生抑制作用，并使患者子宫内膜均匀地变薄，以预防疾病的复发。

而妈富隆则是一种以孕激素为主的短效复方口服避孕药，有相关研究表明，由于使用复方避孕药的患者在服药周期伊始就被加了较大剂量的孕激素，故而能够对过度增生的子宫内膜息肉产生抑制作用，而術后3～6个月持续口服复方避孕药则可有效降低子宫内膜息肉的复发率[13-15]。妈富隆是由N.V.Organon公司生产的一种第三代口服复方避孕药，其又名去氧孕烯炔雌醇，每片药品中含有150 mg去氧孕烯以及30 μg炔雌醇。相较于炔诺酮该药品含有的孕激素活性强18倍，而且对孕激素受体亲和力十分高，无任何雄激素活性，故其靶组织的选择性也十分高。妈富隆可以通过其对孕激素受体亲和力高的特性，将子宫内膜的状态从增生转变为分泌，再加上由于在月经周期伊始便就被加了较大剂量的孕激素，也可以对过度增生的子宫内膜息肉产生抑制作用，从而能有效避免息肉复发。但由于其为口服药品，必须持续服用3～6个月才能起到较为显著的疗效。

在两组患者经病理检查以及宫腔镜检查证实年龄、单发或多发息肉等各项一般资料的差异无统计学意义后，比较两组患者治疗前、治疗后6个月以及治疗后12个月时月经量，发现两组患者经治疗后月经量均显著少于治疗前，说明无论是放置曼月乐，还是口服妈富隆均对预防息肉具有显著疗效。但同时又发现在治疗前两组患者月经量并无显著差异的前提下，治疗后6个月以及治疗后12个月时观察组患者月经量显著少于对照组，这则说明放置曼月乐的在减少患者术后月经量方面的效果显著优于口服妈富隆。王红艳等[16]也认为曼月乐作为一种宫内节育器，其内含有较高水平的孕激素，能有效减少患者月经量。

比较两组患者治疗前、治疗后6个月以及治疗后12个月时的子宫内膜厚度，虽然治疗前和治疗后6个月时两组患者子宫内膜厚度且差异无统计学意义，但治疗后12个月，观察组患者子宫内膜厚度显著低于对照组。这也与曼月乐能使患者子宫内膜间质蜕膜化和萎缩，并使之均匀变薄的作用机制有密切的联系。

比较两组患者治疗后6个月以及治疗后12个月时子宫内膜息肉复发情况，发现观察组治疗后6个月时，无一复发，而对照组则有4例。治疗后12个月时，观察组出现1例复发病例，而对照组则是有9例患者复发，复发率观察组显著低于对照组。武艳玲等[17]的实验结果也与本研究结果大同小异，说明虽然两种方式都能有效预防子宫内膜息肉术后复发，但是放置曼月乐的效果则是显著优于口服妈富隆。

比较两组患者术后不良反应的发生情况，治疗后6个月，观察组有43例患者出现不规则阴道流血，月经量减少及经期缩短的症状，15例患者出现闭经。而对照组患者则共有28例患者出现呕吐、恶心以及体重增加等症状。但是两组患者经有效的解释说明、心理疏导和对症治疗后，均同意继续按原计划完成治疗。但也有人认为放置曼月乐相对比较简单，患者的依从性较高，能够持续的进行治疗。但妈富隆由于要长期持续的进行服药，患者往往因为各种因素，难以坚持，一旦中断服药，则容易引起子宫异常出血和月经紊乱。

综上所述，虽然通过观察患者术后月经量改变，子宫内膜厚度变化以及子宫内膜息肉复发情况，能够证实放置曼月乐以及口服妈富隆均能有效预防子宫内膜息肉患者经子宫内膜息肉电切术术后复发。但是无疑相较于口服妈富隆而言，放置曼月乐更为有效，是一种值得临床上进行深入研究，推广应用的方法。

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（收稿日期：2017-05-15 本文编辑：任 念）endprint