胫腓骨下段骨折内固定术后并拇趾屈曲和爪形趾畸形原因分析(附3 例报告)

汤世斌，骆志权，胡耀华，刘小明

(中山市南朗医院，广东 中山 528451)

胫腓骨下段骨折内固定术后并拇趾屈曲和爪形趾畸形原因分析(附3例报告)

汤世斌，骆志权，胡耀华，刘小明

(中山市南朗医院，广东 中山 528451)

目的：分析胫腓骨下段骨折内固定术后并发足趾畸形的原因以及后期矫形治疗效果。方法：2013年8月—2016年4月收治的3 例胫腓骨下段骨折患者，采用钢板、螺钉内固定治疗，其中1 例胫腓骨下段骨折采用胫骨下段外侧锁定钢板+腓骨下段解剖锁定钢板内固定，1 例胫骨下段Pilon骨折和腓骨下段骨折采用胫骨下段内侧LISS锁定钢板+腓骨下段钢板+胫骨远端前后单枚松质骨拉力螺钉内固定，1 例内外踝骨折伴下胫腓韧带断裂采用内踝两枚皮质骨螺钉+腓骨下段钢板+下胫腓韧带单枚皮质骨螺钉内固定。结果：术后第1天和第1个月分别出现患侧拇趾背伸乏力(其中2 例发展为单一拇趾屈曲畸形，1 例发展为累及第1至第4趾重型爪形趾畸形)；切口感染2 例。随访1～26 个月，1 例爪形趾畸形矫形后随访1 年，末次随访未见畸形复发，Maryland足功能评分96 分，评定为优。结论：胫腓骨下段骨折内固定术后并发拇趾屈曲畸形或爪形趾畸形的原因与损伤部位、局部解剖特点以及手术操作有关，与内固定方式无关；并发重型爪形趾畸形原因不能单用拇趾长屈肌腱粘连解释，似乎和腓深神经损伤有关(挫伤、术中牵拉伤)，后期通过合适的矫形手术也可获得满意的临床效果。

胫腓骨下段骨折；术后；足趾畸形；原因分析

胫腓骨下段骨折是骨科临床常见病，术后出现拇趾屈曲畸形临床报道较少[1]，并发重型爪形趾畸形目前未见报道。本研究探讨了胫腓骨下段骨折内固定术后并发足趾畸形的原因以及后期矫形治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院骨科2013年8月—2016年4月收治的胫、腓骨下段骨折患者3 例，均为车祸致伤，年龄33～48 岁；胫腓骨下段骨折1 例，内、外踝骨折合并下胫腓韧带断裂1 例，胫骨Pilon骨折并腓骨下段骨折1 例；受伤至手术时间6 h内2 例，6 d 1 例；全部病例采用切开复位钢板、螺钉固定，下胫腓韧带断裂用单枚3.5 mm皮质骨螺钉固定。本组术前足部、足趾感觉活动正常。内固定术后第1天出现右单一拇趾屈曲畸形1 例，左拇趾单一屈曲畸形1 例(后期发展为第1至第4趾重度爪形趾畸形，见图1、图2)；内固定术后1 个月出现右单一拇趾屈曲畸形1 例。术后第5天切口感染1 例(男)，术后2个月切口感染1 例(女)。

图1 左足第1至第4爪形趾畸形矫形术前站立位X片

图2 左足第1至第4爪形趾畸形矫形 术前自然放松侧位X片

1.2 治疗方法

重型爪形趾畸形患者于术后14 个月行矫形术。静脉麻醉下行胫腓骨内固定装置取出，窦道切除，术中见胫骨外侧板远端两枚螺钉孔下骨质吸收、孔变大，周边见暗褐色果冻样物质，取出钢板螺钉后用刮勺刮除孔道和局部非正常组织，冲洗切口，放置胶片引流。趾蹼间行趾神经阻滞麻醉，于第1、2趾蹼间作3.5～4.0 cm纵向切口，钝性分离皮下组织，近跖骨头背外侧找出拇趾长、短伸肌腱和第2趾长、短伸肌腱，注意保护足背腓深神经的分支；近跖骨头处切断拇趾和第2趾短伸肌腱并切除约5 mm，在足背侧伸肌腱中、远1/3处作冠状位Z字切断，以备延长缝合。拇趾趾间关节成形：于趾间关节近侧5.0 mm处作横向椭圆形切除增厚之皮肤直达伸肌腱一并切断，小刀切断侧副韧带，将远节趾骨向跖侧脱位，骨刀截除近节趾骨远端5～6 mm(包括关节软骨)，用1～2 枚克氏针逆行穿入远节趾骨，伸直趾间关节后再顺行将克氏针穿入近节趾骨固定趾间关节，用细非吸收缝合线将趾间关节皮肤切口连同伸肌腱断端行外翻褥式缝合，切口边缘加缝1～2 针即可。助手拿一备好的小木板，将患足置于木板上，足底、足趾伸直位紧贴木板，同时保持足背伸90°，术者将Z字形切断之伸肌腱在保持适度张力下重叠，暂时固定，去除木板，嘱患足自由放松，观察跖趾关节能保持背伸10°左右，重叠缝合固定伸肌腱，分层缝合切口。同方法行余趾矫形。

2 结 果

本组 3 例患者胫腓骨下段骨折术后，1 例并发左足第1至第4重型爪形趾畸形，于内固定术后14 个月行爪形趾矫形(见图3)，疗效满意，随访1 年畸形无复发，按Maryland足功能评分96 分，评定为优。另2 例并发单一拇趾屈曲畸形患者分别于骨折内固定术后第30天和第90天失访，未能行畸形矫正术。

图3 左足第1至第4爪形趾畸形 矫形术后正位X片

3 讨 论

胫腓骨下段骨折术后出现拇趾屈曲畸形比较少见，近年来时有个案报道，并发多趾重型爪形趾畸形者更为罕见。术前未能充分告知患者和家属很可能出现医患纠纷，应引起骨科临床医生的高度重视。胫腓骨下段骨折内固定术后出现拇趾屈曲畸形的原因是多方面的，有学者认为系拇趾长屈肌腱粘连所致。1995年Leitschuh等[2]报道了1 例踝关节骨折术后足拇趾长屈肌腱粘连导致的拇趾屈曲畸形，术后探查粘连部位系肌肉-肌腱移行部位和腓骨骨折端及骨间膜粘连。严雪忠等[3]报道4 例腓骨骨折术后并发拇趾屈曲畸形分别发生于术后第4、5、7、8 个月，后期手术松解发现足屈拇长肌腱及屈趾长肌腱在腓骨骨折周围广泛粘连，松解术后效果满意，末次随访无再发畸形。林立波等[4]报道专家型胫骨髓内钉(ETN)治疗胫骨远端骨折术后发生1 例足趾屈曲畸形，以拇趾为最严重，表现为“爪形趾”。张国柱等[5]认为，踝关节骨折术后并发拇趾屈曲畸形的主要原因与医源性损伤有关。胥少汀等[6]认为“爪形趾”畸形多与神经、肌肉疾病有关。本组3 例并发趾畸形中，2 例单发拇趾屈曲畸形(其中1 例发生于术后第1天，1 例发生于术后1 个月)，另1 例爪形趾患者也发生于术后第1天，很难都用粘连来解释，我们同意张国柱等[5]的看法，主要原因系医源性损伤，因为到目前为止还没有胫腓骨下段骨折非手术治疗出现拇趾屈曲畸形的病例报道，粘连只是损伤(包括骨折本身、手术操作)后期局部表现。就本组爪形趾畸形而言，原因可能为手术操作中损伤了腓深神经(压迫、牵拉等)，以及局部感染刺激导致受损神经炎性水肿，进一步加重这一损伤过程，进而引起足内肌失衡，最终出现重型爪形趾畸形。因而重型爪形趾畸形不能一味地单纯以松解“粘连”来解决问题，而应明确畸形发生机制，采用合适的趾间关节成形、肌腱切断及肌腱延长等综合手术给予矫治。

[1] 刘津浩，徐向阳.腓骨骨折术后并发拇趾屈曲畸形的治疗[J].中华骨科杂志，2006，26(9)：594-597.

[2] LEITSCHUH P H，ZIMMERMAN J P，UHORCHAK J M，et al.Hallucis flexion deformity secondary to entrapment of the flexor hallucis longus tendon after fibular fracture[J].Foot Ankle Int，1995，16(4)：232-235.

[3] 严雪忠，傅格深，黎高明，等.腓骨骨折内固定术后并发拇趾屈曲畸形[J].临床骨科杂志，2011，14(3)：243-246.

[4] 林立波，杨淮河，邹华文，等.闭合复位专家型胫骨髓内钉内固定治疗胫骨远端关节外骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(8)：882-883.

[5] 张国柱，蒋协远，王满宜.踝关节骨折内固定术后出现拇趾屈曲畸形的临床分析[J].北京医学，2006，28(3)：165-167.

[6] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：2283.

Analysisofcausesoftoesdeformityoccuredpostoperativelyinfracturesofdistaltibiaandfibula-3casesreport

TANG Shibin，LUO Zhiquan，HU Yaohua，LIU Xiaoming

(Nanlang Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528451，China)

Objective：To investigate the causes of toe deformity occured postoperatively in fractures of distal tibia and fibula，and to share experiences on its managment.Methods：Three patients with fractures of distal tibia and fibula were treated by internal fixation with plates and screws from August 2013 to April 2016.1 case with fractures of distal tibia and fibula were fixed by a lateral locking plate for lower tibial and an anatomical locking plate for lower fibula，1 case with fractures of ‘Pilon’ of distal tibia and lower fibula were fixed by a medial plate(LISS) for lower tibia，a locking plate for lower fibula and a single cancellous lag screw (anteroposterior position)，respectivtly.And another one case with fractures of internal and external malleolus accompanied by rupture of inferior tibiofibular ligament were fixed by two cortical screws for internal malleolus，a locking plate for lower fibula and a single cortical screw，respectively.Results：All cases were followed-up for 10 months on average(range：1～26 months).Hallux flexion deformity occuered after internal fixation in 2 cases(occured in 1 day and 1month after surgery respectively，out of contact in 1month and 3 months after surgery respectively)，and claw toes deformity in 1case(occured in 1 day after surgery)，infections of incition in 2 cases.Corrective surgery was

for one case of claw toes deformity 14 months after the first surgery，and followed-up for 1 year.At the last follow up，according to Maryland criteria，the foot function score was 96，and functional assesment was excellent.Conclusion：Causes of hallux flexion and claw toes deformity occuered after internal fixation were associated with injury sites，features of the local anatomy and procedures of surgery，and have nothing to do with internal fixation mode.The causes of severe toes deformity cannot be interpreted only by adehsion of tendons，it may be associated with the deep peroneal nerve injuries(bruises or traction injury)，good results could be achieved by corrective surgery.

fractures of tibia and fibula；postoperation；toes deformity；analysis of causes

常东锋 (1971— )，男，山西省原平市人，副主任中医师，主要从事中医工作。

1671-8631(2017)10-0788-04

R 681.8

B

2017-04-18

(本文编辑：张红)

作者简介：汤世斌(1965— )，男，江西省泰和县人，副主任医师。研究方向：创伤、骨关节。