胆囊体部扭转1 例报告并文献复习

闫庆

(大同市第三人民医院，山西 大同 037008)

胆囊体部扭转1例报告并文献复习

闫庆

(大同市第三人民医院，山西 大同 037008)

目的：总结胆囊扭转的临床和相关检查结果，探讨胆囊扭转的临床特点和超声诊断价值。方法：报道1 例胆囊体部扭转患者的超声声像图特征，回顾性分析其临床表现、物理检查、实验室检查，并与手术对照，复习相关文献。结果：胆囊扭转的临床特征为：瘦高的老年人，病程短，典型的腹痛，起病早期出现呕吐，体格检查发现腹部肿块，无明显毒血症及黄疸，体温脉搏出现分离现象。胆囊扭转的超声表现类似于胆囊炎，颈部扭转的主要表现为胆囊颈部扭转部位可见螺旋形或束带样结构。本例体部扭转的特征性表现为“8”字征。结论：胆囊扭转有一定的临床表现，彩色多普勒超声对胆囊体部扭转具有重要的诊断价值，是检查胆囊扭转的重要检查方法。

胆囊扭转；临床表现；彩色多普勒超声；文献复习

胆囊扭转是临床少见病，而胆囊体部扭转更罕见，超声多易误诊。现报告1 例超声诊断的胆囊体部扭转，同时结合国内外文献讨论其病因、发病机制、分型、临床表现、诊断及治疗。

1 临床资料

患者，男性，46 岁，主因间断性右上腹疼痛9个月，再发13 h于2014年8月10日入院。患者间断性右上腹疼痛9个月，呈持续性胀痛，向右侧肩背部放散，均在给予“输液抗感染”治疗后才可缓解。入院前13小时类似症状再发，伴恶心、无呕吐。体温：36.9 ℃，脉搏：80次/min。触诊右上腹压痛阳性，无反跳痛，墨菲氏征阳性，未触及包块。腹部彩超示：胆囊大小约8.2 cm×3.3 cm，呈“8”形改变(见图1a)；底部及下半部分体部囊壁明显增厚，壁厚约1.0 cm，毛糙，囊壁可见点状动、静脉血流信号，囊内胆汁透声差，可见弱回声点；上半部分体部及颈部囊壁略毛糙，厚度约0.2 cm，其内胆汁透声好(见图1b)，胆总管内径约0.6 cm，显示段内未见异常回声。诊断意见：考虑胆囊扭转合并胆囊炎。腹部平片发现：小肠少量积气。入院后磁共振检查显示：胆囊扭转可能伴胆囊炎、胆囊周围少量渗出(见图1c)。

a显示胆囊呈“8”字形，胆囊体部可见束带样结构；b为显示胆囊上半部分体部及颈部囊壁略毛糙；c为MRI显示扭转的胆囊 及周围少量积液

图1胆囊扭转的超声及MRI图

入院后化验结果如下。白细胞：9.79×109/L，中性粒细胞：85.6%。血清总胆红素：20.4 μmol/L。患者于8月12日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中见：胆囊大小约10 cm×3 cm×3 cm，胆囊底部游离，颈部约2 cm附着于肝床上，体部顺时针扭转，呈暗红色，扭转部位远端胆囊坏疽，壁厚，张力高，充血水肿明显，与周围结肠、网膜组织致密粘连，周围可见胆汁样渗出，分离胆囊周围粘连，显露胆囊管、胆总管、肝总管三管关系及胆囊动脉，将胆囊完整切除。手术标本病理检查显示：胆囊已切开，大小约9.0 cm×3.5 cm×2.5 cm，表面较光滑，红褐色，剪开黏膜较粗糙，底体部明显增厚，质韧，范围约6.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，囊壁厚度约0.3～1.0 cm，质韧区呈红褐色，有出血。病理诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊间质水肿，血管扩张充血。患者手术后伤口Ⅰ期愈合，痊愈出院。

2 讨 论

胆囊扭转临床少见，是外科罕见的急腹症，自1898年Wendel首次报道1 例成人胆囊扭转以来，不完全统计到目前约500余例[1]。胆囊扭转多见于女性，女性发病率与男性之比为3∶1，80%患者发生于60～80 岁。胆囊扭转患者一般有以下两种解剖特点之一：第一，漂浮胆囊，系膜仅连接于胆囊一侧或胆囊颈部；第二，胆囊仅通过动脉和胆总管两者形成的蒂连接于肝脏[2]。胆囊系膜过长或缺失导致胆囊在腹腔中呈悬浮状态，使其容易扭转，从而导致动脉缺血和坏疽发生。此外，胆囊扭转多见于老年妇女，这可能与腹腔脂肪随着年龄增长逐渐缺失有关，腹腔内压力减低，导致胆囊在腹腔中活动度增大，易于扭转。胆囊扭转与胃、十二指肠及横结肠的蠕动有关[3]，与脊柱畸形、胆囊动脉粥样硬化也有一定的关系[4]。但其与胆囊结石是否有关尚需要进一步研究。

胆囊扭转按起病急缓可分为急性胆囊扭转和慢性胆囊扭转两种类型，本例患者间断性右上腹疼痛，呈持续性胀痛，向右肩背部放散，抗感染治疗后均有好转，考虑为慢性扭转。根据扭转的度数可分为完全扭转和不完全扭转，前者扭转度数大于180°，后者扭转度数小于180°，不完全扭转者表现为胆囊管阻塞及胆囊炎的临床表现。完全扭转者由于胆管阻塞和胆囊血供障碍，胆囊血管受到损害，多表现为坏疽性胆囊炎。根据扭转的方向分为顺时针扭转和逆时针扭转两种类型[5]，顺时针扭转可能与胃及十二指肠蠕动有一定的关系，横结肠蠕动可能引起逆时针扭转[3]。根据其部位不同分为胆囊颈部扭转和胆囊体部扭转两种类型，临床常见类型为胆囊颈部扭转，体部扭转相对少见。胆囊扭转一般具有急腹症体征，表现为急性右上腹痛，类似于急性胆囊炎，可伴有呕吐、恶心、右上腹压痛、墨菲氏征阳性[6]，起病与体位或运动等有关。Lau等[7]经过临床观察，提出胆囊扭转三联征：第一，瘦高的老年人，合并脊柱畸形或慢性胸部疾病。第二，病程短，典型的腹痛，起病早期出现呕吐。第三，体格检查发现腹部肿块，无明显毒血症及黄疸，体温脉搏出现分离现象，即体温不高或稍高，而心率明显增快。

胆囊扭转的特征性表现为三联征，但患者临床上多表现其中一部分征象，单纯依靠临床表现诊断困难。实验室检查早期多无明显异常，随感染加重可表现为白细胞计数增高，中性粒细胞数量增加。研究显示，只有不到10%的病例能够在手术前得到正确诊断[8]。

近年来随着影像学检查的发展，胆囊扭转的术前诊断准确率逐步提高。目前的主要影像学检查包括超声、CT、MRI等。超声是胆囊扭转的主要诊断方法，二维声像图表现为胆囊肿大，囊壁水肿、增厚，胆囊内见沉积物，胆囊下垂，扭转部位可见螺旋形或束带样结构，为扭转的胆囊颈部动静脉、胆囊管及系膜和网膜结构[9-10]。Dasyam等[11]报道胆囊扭转一种新的超声征象—胆总管结节征。体部扭转的特征性征象为扭转部以远的胆囊和未扭转的胆囊二者间形成“8”字征。胆囊扭转远端囊壁缺乏血流信号是其特征性彩色多普勒超声表现，但早期扭转、不完全扭转及慢性扭转的胆囊囊壁仍可见少量的血流信号，与急性胆囊炎不同之处在于胆囊扭转囊壁表现为无血流或乏血流信号，而急性胆囊炎表现为血流信号丰富。CT检查对胆囊扭转的特异性不强，多平面重建可能有一定的帮助。磁共振胰胆管造影可以显示出扭转的具体部位以及扭转的胆囊壁及胆囊内的具体情况。

由于胆囊扭转多引起胆血供障碍，导致坏疽性胆囊炎[12]，甚至穿孔，引起腹膜炎。如怀疑或确诊为胆囊扭转，应及时行手术探查，将扭转的胆囊复位后切除，有穿孔者须行腹腔引流。赵云岚[13]报道1 例早期不完全的胆囊扭转患者在检查过程中取胸膝卧位及捶击患者右侧腰背部，通过翻转运动和人为振动，并给予口服解痉和消炎利胆药物达到完全缓解。对于没有合并结石和明显炎症的早期胆囊扭转，可考虑胆囊复位固定手术治疗，但多数学者认为应切除胆囊，避免扭转复发的可能性[4]。

[3] OLSON J D，WIKMAN J H.Torsion of the gallbladder.A review of four cases[J].J Ark Med Soe，1992，89(5)：239-241.

[4] PU T W，FU C Y，LU H E，et al.Complete body-neck torsion of the gallbladder：a case report[J].World J Gastroenterol，2014，20(38)：14068-14072.

[5] 郑见宝，孙学军，石景森.胆囊扭转的诊治[J].中华肝胆外科杂志，2010，16(9)：715-717.

[6] 孙伟，金小菜，沈建晟，等.胆囊扭转2 例报告并62 例回顾性文献分析[J].中华肝胆外科杂志，2010，16(5)：385-386.

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[8] BOER J，BOERMA D，DE VRIES REILINGH T S.A gallbladder torsion presenting as acute cholecystitis in an elderly woman：a case report[J].J Med Case Rep，2011，20(5)：588.

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[13] 赵云岚.胆囊扭转后松解超声跟踪检查1 例[J].中国医学创新，2010，7(11)：195.

Thebodyofgallbladdertorsiononecasereportandliteraturereview

YAN Qing

(The Third Hospital of Datong，Datong 037008，China)

Objective：To explore the clinical manifestations，relevant examination and ultrasonographic examination of gallbladder torsion.Methods：The clinical manifestations，physical examination，laboratory examination and ultrasonographic features of 1 case of gallbladder torsion was reported and compared with the result of operation.Related literature was reviewed.Results：The clinical features of gallbladder torsion include：a thin，old patient，symptoms consists of abdominal pain，early vomiting and a short onset time，physical signs consists of an abdominal mass.Sonographic findings of gallbladder torsion is similar to cholecystitis.The main performance of the gallbladder torsion is spiral or band structure when the torsion position located in the neck，and gallbladder like the number '8' the position located in the body.Conclusion：Gallbladder torsion has certain clinical features.The color Doppler ultrasound is valuable in the diagnosis of gallbladder torsion，and it is an important method in accessing gallbladder torsion.

gallbladder torsion；clinical manifestations；color doppler ultrasound；literature review

杨丰兵(1976— )，男，山西省晋城市人，硕士学位，主治医师，主要从事神经病学、神经介入工作。

1671-8631(2017)10-0755-03

R575.6

B

2017-06-14

(本文编辑：王作利)

作者简介：闫庆(1977— )，男，山西省大同市人，硕士学位，主治医师，主要从事超声诊断工作。