我院生育保险管理现状分析与经验浅谈

黑蕴红，杜会征，焦卫平

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

医院·信息·管理

我院生育保险管理现状分析与经验浅谈

黑蕴红，杜会征，焦卫平

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

目的：通过分析2014年—2016年妇产科就诊的生育保险患者接待咨询量和科室费用结余情况，找出生育保险管理中存在的问题，旨在不断改进工作流程，提高生育女职工满意度，并为顺利开展“两险合并”做好准备。方法：对2014年—2016年生育保险患者咨询情况、妇产科收治参加生育保险患者数量与科室结余情况进行统计汇总。结果：目前存在患者对生育险的报销政策不清楚，报销手续仍显繁琐，妇产科工作人员对保险政策理解不到位等问题。结论：应加大对生育险就医患者报销政策的社会宣传力度，加快推进生育保险与基本医疗保险合并一体化的工作进程。

生育保险管理；生育保险；北京市

北京市企业职工生育保险自2005年7月1日正式实施，2012年1月1日机关事业单位开始加入生育保险。生育保险作为五大社会保险之一，其功能是维护女性职工合法权益，保障女性职工在孕产期及计划生育手术期的基本生活和身体健康。生育保险制度是国家通过合法程序制定，在参保女职工怀孕和分娩时，由于没有办法正常工作，国家和社会对生育女职工提供生育医疗服务报销、生育津贴和产假等必要的经济、假期补偿和一定的医疗服务[1-2]。2016 年3 月“十三五”规划纲要明确提出“将生育保险和基本医疗保险合并实施”，同年4 月，人社部和财政部联合下发《关于阶段性降低社会保险费率的通知》，进一步明确了生育保险和基本医疗保险合并实施工作的方案。可见，“两险合一”已成定局。对医院来说，此项改革机遇与挑战并存，精简了报销流程的同时也会给医院的医保管理工作带来新的挑战。本研究对我院生育保险管理现状进行了分析，以期为“两险合并”后医院更好地执行国家生育保险政策，顺利开展医疗与生育保险工作提供参考。

1 资料与方法

以2014年—2016年来我院妇科、产科及计划生育科就诊的参加生育保险的患者为研究对象，通过对临床医生访谈、科室结余情况分析以及患者来我院医保部门咨询生育险报销政策的情况进行归纳汇总，利用实证研究法，对数据进行描述性统计分析。

2 结 果

2.1 我院2014年—2016年生育保险患者咨询情况(见表1)

表1 2014年—2016年我院医保部门接待生育险患者咨询情况

通过表1可以看出，从2014年—2016年，我院医保部门每年接待生育险患者咨询在4 000 人次以上，占总咨询量的15%左右。来我院妇科、产科和计划生育科就诊的女职工大多数享受生育保险待遇，但大部分患者却对生育险与医疗保险的报销差别以及生育险的报销政策不了解，认为在医院发生的与生育相关的费用也可享受医保持卡实时结算待遇，而在交费时发现费用并未报销，故到医院医保部门咨询有关政策。咨询的问题包括：产前检查、住院分娩、门诊或住院实施计划生育手术等的报销方式、报销比例及报销应准备的材料等。例如：实施住院计划生育手术前，门诊发生的相关费用按限额支付300元，费用需由患者全额垫付，再一次性进行手工报销。此外，患者住院分娩的医疗费用，在出院时可直接享受实时报销。但患者通常对住院时应准备的材料不清楚，因手续不全，无法享受医保持卡实时结算，需后续将相关材料提交给单位进行手工报销，这也增加了患者的负担。

2.2 我院2014年—2016年妇产科及计划生育科室结余情况(见表2)

表2 2014年—2016年我院妇产科收治参加生育保险患者数量与科室结余情况

生育保险制度是国家对生育期妇女的一项特殊优惠政策，但其支付的范围及金额都有严格的限制。生育保险的支付标准包括：按限额支付、按定额支付、按项目支付三种方式[3]。患者门诊产前检查和门诊发生的计划生育医疗费用，生育保险基金按照限额方式支付，患者住院分娩和住院发生计划生育手术的医疗费用按照定额标准支付。例如：患者妊娠至分娩前的产前检查费用按限额支付1 400 元，三级医院自然分娩定额支付3 000元，剖宫产不伴其他手术的医疗费用定额支付3 800 元等。鉴于生育险特殊的付费方式，科室应时刻关注生育险患者费用的控制，否则可能产生亏损。医院医保部门通过对科室加强生育保险政策的宣传培训，使妇产科医生在治疗过程中，不仅重视医疗质量，还要注重医疗费用金额，严格掌握生育保险所涉及的药品、器材和目录。通过表2可以看出，从2014年—2016年，我院妇科、产科及计划生育科共收治参加生育保险的患者8 697 例，每年均有生育保险费用结余，结余总额共计256.05 万元。

3 讨 论

3.1 医院应加强对产妇及家属的报销政策宣传培训工作

通过表1可以看出，我院医保办公室每年接待咨询生育险的人数均占咨询总量的15%左右。不难看出虽然生育保险已在北京市的女职工中全面普及，但参保人员对生育保险政策及享受的待遇了解甚少。其次，社会对生育保险政策的宣传力度有限，参保人员很难全面直观地了解政策。为更好地方便生育保险患者咨询，我院在门诊大厅设立医保办公室，设专人负责接待患者政策咨询。针对生育保险患者在就医及报销过程中遇到的各类问题，医保办公室进行了归纳总结，并印刷了“生育保险问答宣传册”发放给患者。在给患者答疑解惑的同时，也对其可能遇到的问题进行了宣教，尽量减少患者在报销过程中因手续繁琐、需多次往返医院的问题。此外，我院作为三级综合医院，每年接诊的孕产妇数量较多，科室任务繁重，为方便孕妇提前了解报销政策，更好地准备相关材料，医保办联合妇产科通过“孕妇学校”专家讲课的形式，每期根据孕产妇在门诊及住院就诊中涉及的生育保险报销流程及应准备的材料等问题进行宣传，并对各个阶段可能遇到的问题进行答疑解惑，于课后为其发放学习手册，普及相关知识。同时，在我院门诊大厅和住院服务中心设立宣传展板，定期宣传更新生育保险患者就医注意事项和报销应提供的材料等。

3.2 医院医保部门对医护人员生育保险政策的宣传教育工作必不可少

由于生育保险和医疗保险的分属不同，作为两个独立的险种，两者在报销上存在排斥性。生育保险报销的范围主要涉及孕产妇及计划生育人员的保健、治疗和检查等，而医疗保险的报销范围以疾病治疗为主，两者有所不同[4]。尽管医生了解生育保险政策，但有时医护人员可能更多地关注医疗服务质量而忽视了生育保险报销范围，最终导致超限额费用的问题甚至造成医保拒付。因此，医保办公室定期对妇产科主任、护士长及科室网员进行培训，科室内部再通过例会的形式，将最新政策传达给医护人员，确保每一名医护人员都是生育保险政策的宣传员，熟练掌握各种报销政策，对患者在就医过程中遇到的疑问给予解答。同时，针对我院妇产科、计划生育科医护人员在临床实际工作中遇到的实际问题，医保办定期邀请北京市医保中心生育保险科的领导来院与临床科室负责人及医护人员面对面交流沟通，并为大家进行专题培训。例如：产妇可用的药品种类、治疗方式、可享受的按项目付费情况以及哪些费用应该由医疗保险承担，哪些费用应该由生育保险承担等。通过培训，不仅提高医务人员对生育保险政策的熟悉程度，了解如何在保证医疗质量的同时增加科室结余，而且减少了医院的拒付费用，使医护人员最大限度地利用好生育保险的限额。

3.3 提高医疗服务质量，降低患者医疗费用

由于目前生育保险的医疗费用实施限额、定额和按项目付费的报销方式，这就要求医院在保证医疗服务质量的同时还要注重医疗费用的管理。为了能够降低医疗费用，产科门诊负责产妇宣教工作的人员在给产妇进行宣教时根据产前各时期的特点进行宣教，让每一位产妇做好备产准备，增加产妇自然产的信心，降低剖宫产率。助产士和妇产科护士定期进行考核，学习交流，提高接生技术和护理水平，减少产时及产后的并发症。另外，建立切实可行的临床路径，使医疗标准化，进一步规范医疗行为。通过对科室规范化的管理，既可提高医疗服务质量，又能节省患者的医疗费用，给科室创造盈利。通过表2可以看出，经医院相关职能部门和妇产科全体医护人员的共同努力，我院2014年—2016年共收治生育险患者8 697人次，生育险费用结余总计256.05 万元。

3.4 搭建好社保经办机构与临床科室间沟通的桥梁，为两险合并工作做准备

目前北京的生育保险政策虽已有一套完整的方案，但在实际操作中仍存在一些问题。例如：患者门诊就医涉及生育险的相关费用，需由个人先行全额垫付，再一次性进行手工报销，报销手续繁琐、周期较长。另外，由于生育险条款限定与临床实际情况不同步，造成医生很难界定生育保险报销范围，发生拒付费用等。人社部《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》中明确指出“统一医疗服务管理，统一经办和信息服务，生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，生育保险待遇所需的资金从职工基本医疗保险基金支付”。可见，推进“两险合并”工作势在必行，医院、医保经办机构应全面做好准备工作。医保办公室在对生育保险监测管理的过程中，应积极与临床科室沟通，对妇产科主任、护士长反映的一系列在临床应用中遇到的关于生育保险报销的问题，应及时与医保中心交流，并将最新反馈意见和相关政策传达给科室，努力搭建社保经办机构与临床医护人员之间的桥梁。面对两险合并新政的出台，医保办工作人员应积极学习相关文件，总结以往生育保险管理中的经验教训，为更好地服务临床工作、保障患者更好地享受生育保险权益打下基础。

综上所述，随着新政策的落实，加强享受生育保险待遇患者报销政策的社会宣传工作必不可少，经办机构应适当通过信息化手段减轻医疗机构负担，各部门应共同努力，加快推进生育保险和医疗保险一体化的工作进程。

[1] 黄硕旻.“两险合并”在摸索中前进[J].就业与保障，2017(6)：12-13.

[2] 齐婷婷.中国女性生育保险制度研究[J].北方经济，2012(4)：21-22.

[3] 王东进.读懂生育保险和医疗保险合并实施[J].中国医疗保险，2017，4(4)：1-3.

[4] 谭枫，莫春荣.医保政策宣传在医院管理中的需求及效果[J].武警医学，2016，6(27)：636-638.

1671-8631(2017)10-0796-03

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2017-07-25

(本文编辑：张荣梅)

黑蕴红(1966— )，女，回族，北京市人，助理研究员，主要从事医院医疗保险管理工作。