经皮椎弓根螺钉联合椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症

刘俊涛 陈田希 庄培峰 王小勇

经皮椎弓根螺钉联合椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症

刘俊涛1陈田希2庄培峰1王小勇1

目的 分析经皮椎弓根螺钉联合椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 采用经皮椎弓根螺钉联合椎间盘镜手术治疗23例腰椎间盘突出症患者（微创组），并与同期传统开放性手术治疗的22例腰椎间盘突出症患者（开放组）进行比较。结果 微创组与开放组在手术时间上对比差异无统计学意义，而在住院时间、术中出血量、术后引流量方面，微创组优于开放组，两者差异有统计学意义。微创组术后1天及术后2周VAS评分低于开放组，差异有统计学意义。所有患者均未出现医源性神经根及马尾损伤、脑脊液漏、术后感染等并发症。结论 经皮椎弓根螺钉联合椎间盘镜治疗与传统开放性手术治疗腰椎间盘突出症远期的疗效相似，但微创手术具有创伤小、出血少、术后康复快、早期可康复功能锻炼等优点。

椎间盘镜；椎弓根钉；腰椎间盘突出症

随着人口老龄化及工作方式改变，腰椎间盘突出症患者有逐年增多趋势。近年来手术技术有了很大进步，外科微小创伤手术技术是当今骨科手术的发展方向，手术方式、方法也随之不断创新。目前腰椎间盘突出症的手术治疗仍以开放式手术减压为主，开放性手术存在诸多缺点，如创伤大、出血多、破坏脊柱稳定性等缺点[1-3]。椎间盘镜下减压、椎间融合结合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎间盘突出症，具有腰骶肌肉剥离范围小、出血少、创伤小等优点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2017年1—6月在福建省宁德市医院收治腰椎间盘突出症患者45例，微创组23例，开放组22例，其中男24 例，女21 例；年龄51～79岁，平均（64±15）岁。病史12～77个月，平均19±8个月；所有患者均经过牵引、卧床等严格非手术治疗无效。本组患者中单间隙突出41例，其中L2-32例、L3-47例、L4-515例、L5-S117例；双间隙突出4例，L3-4与 L4-51例，L4-5与L5-S13例。

1.2 手术方法

1.2.1 经皮椎弓根螺钉联合椎间盘镜术 全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空。C臂机下定位椎间系上下椎体的椎弓根体表投影，做好体表标记。在C形臂X线机引导下开口器定位进钉点并开口，开路器经椎弓根插入椎体后缘，经中空开路器插入导丝至椎体前中柱，置入导针后，5级扩张管依次扩张椎板后软组织，建立工作通道。沿导针使用空心攻丝攻到椎体前中柱，然后拔除导针，退出攻丝，延顺工作通道置入相应长度椎弓根钉。C形臂X线机确定病变椎间隙，并在椎间隙穿刺针处作长度为1.5～2.0 cm切口，扩张器逐步扩张椎板后方软组织，建立工作通道，髓核钳清理椎板附着软组织，连接显示及摄像系统。显露椎间隙及黄韧带，适当咬除上位椎体椎板下缘及关节突内侧部分骨质，显露黄韧带与上位椎体椎板下缘的连接处，钝性剥离黄韧带止点，咬除黄韧带暴露硬脊膜。神经剥离指游离神经根和硬脊膜，神经拉钩将脊髓拉向内侧，暴露病变椎间隙，切开后纵韧带和纤维环，用髓核钳取出髓核。体外撑开器撑开椎间隙，试模植入选择适合型号，植入椎间融合器。检查神经根管是否存在狭窄，如有狭窄可进行扩大。预弯相应长度的固定棒，将其通过下位椎体螺钉对应的皮肤切口，延椎板插入固定棒（注意避免损伤脊髓及神经根），体外加压后锁定固定棒。

1.2.2 后路传统开放性手术 全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，腰桥稍前屈。取后正中切口，分别剥离两侧竖脊肌，显露病椎间隙上下关节突关节，咬除上位椎体椎板下缘及下位椎体椎板上缘（咬除的骨粒备用）。咬除黄韧带，显露硬膜囊及神经根，神经拉钩牵开硬膜囊和神经根。显露突出的椎间盘，切开后纵韧带及纤维环，髓核钳取髓核组织，刮除上、下终板。将上述部分骨粒植入病椎间隙前侧。双侧减压者于两侧各放置1枚椎间融合器，C臂机透视位置满意后，探查侧隐窝及神经根管，如有狭窄，则行扩大减压。定位椎弓根进钉点，顺椎弓根方向旋入椎弓根螺钉，选择适当长度的固定棒，并作预弯后安装。

1.3 观察指标

围手术期观察手术时间、术中出血量、术后引流量及住院天数等指标。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）标准评估术后1天及术后2 周时的疼痛情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以（x-±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

微创组与开放组在手术时间上对比差异无统计学意义（P＞0.05），而在住院时间、术中出血量、术后引流量方面，微创组优于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。微创组术后1天及术后2周VAS评分低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均未出现医源性神经根及马尾损伤、脑脊液漏、术后感染等并发症。见表1。

3 讨论

腰椎间盘突出症是常见病和多发病。大部分患者经保守治疗可缓解，但仍有一部分患者需手术治疗[4]。在彻底解除压迫的前提下，如何减少脊柱结构的破坏，减少软组织剥离，一直是脊柱外科努力的方向[5]。腰椎间盘突出症为腰椎退变性疾病，已存在腰椎不稳。椎间盘镜手术中需咬除部分椎板、黄韧带，切开部分纤维环，甚至需切除部分小关节，如进行多间隙椎间盘镜神经根管减压及椎间植骨融合操作，对腰椎稳定性产生严重影响[6-9]。撑开-压缩稳定效应是指椎间盘摘除后，病椎间隙水平的肌肉、纤维环和前、后纵韧带产生的张力，使椎间融合器与椎体终板间形成压力及摩擦力，从而使得椎间隙达到相对稳定，实现椎间融合[7-9]，其稳定性不够确切，可能引起椎间软组织牵拉损伤、松弛，从而影响中、远期椎间植骨融合效果，增加术后疼痛。椎间盘镜手术技术及经皮椎弓根螺钉技术椎旁肌肌纤维间进入，无需剥离椎旁肌，不易导致脊神经后支的内侧支和外侧支的损伤。椎间盘镜手术技术与经皮椎弓根螺钉技术同属微创技术，符合脊柱外科手术微创理念及趋势，相互协同，互相弥补不足，可能进一步扩大微创治疗腰椎间盘突出症的手术适应证[6]。椎间盘镜结合经皮椎弓根螺钉固定技术存在以下优势：（1）显著减少软组织及脊柱骨性结构破坏，手术创伤小，对脊髓及周围软组织血运及脊柱稳定性影响小。（2）术中、术后出血少；（3）术后疼痛轻、早期功能锻炼和恢复快；（4）减少住院时间；（5）切口小，对皮肤保护屏障影响小，感染率低。（6）椎弓根螺钉固定能够提供即刻的稳定，提高中远期临床效果，为植入椎间融合器提供长期稳定，减少了融合节段不融合率[10-15]。

表1 微创组与开放组观察指标比较

表1 微创组与开放组观察指标比较

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 住院时间（d） VAS评分（分）术后1天 术后2周微创组开放组t值P值23 23--115．23±72．63 127．61±54．14 1．13＞ 0．05 130．75±90．87 465．74±286．25 7．25＜ 0．05 52．36±22．47 245．56±89．64 8．02＜ 0．05 8．17±5．42 14．54±7．33 2．43＜ 0．05 4．28±2．48 7．09±2．66 2．71＜ 0．05 1．77±0．68 3．05±1．53 2．38＜ 0．05

椎间盘镜结合经皮椎弓根螺钉固定技术实现了从减压、融合到固定的全微创技术，效果好。

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The Technology of Percutaneous Pedicle Screw Combined With Intervertebral Diskoscope in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

LIU Juntao1 CHEN Tianxi2 ZHUANG Peifeng1 WANG Xiaoyong1 1 The Second Department of Orthopaedics, Ningde Hospital (Dongqiao District Hospital), Ningde Fujian 352100, China; 2 Rehabilitation Department,

Ningde Hospital (Jiaocheng District Hospital), Ningde Fujian 352100,China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of percutaneous pedicle screw combined with disc endoscope in the treatment of lumbar disc herniation.Methods23 patients treated with percutaneous pedicle screw combined with intervertebral diskoscope therapy (minimally invasive group) were contrasted with 22 patients treated with traditional open surgery was performed in the same period.ResultsMinimally invasive had no statistical differences compared with open group with in operation time, but in the intraoperative blood loss, hospital stays, postoperative flow aspects,minimally invasive group was better than the open group, the difference was statistically significant. Minimally invasive group VAS score of 1 day after operation and 2 weeks after operation was lower than that of the open group, and the difference was statistically significant. None of the patients had the complications of iatrogenic nerve root, caudal injury, cerebrospinal fluidleakage or postoperative infection.ConclusionClinical efficacy of percutaneous pedicle screw combined with intervertebral diskoscope therapy was similar with that of traditional open surgery, but minimally invasive surgery has the advantages of small trauma, less hemorrhage, faster postoperative recovery, and early recovery function.

intervertebral diskoscope; percutaneouspedicle screw; lumbar disc herniation

R681

A

1674-9316（2017）21-0033-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．015

2016年度福建省宁德市医药卫生类科技计划项目（名称：经皮椎弓根螺钉联合METRx系统治疗腰椎间盘突出症，编号：20160040）

1宁德市医院（东侨院区）骨二科，福建 宁德 352100；2宁德市医院（蕉城院区）康复科，福建 宁德 352100