腹股沟疝无张力修补术后补片感染的诊疗体会

王梽+谢亚朦+郑清盛

[摘要] 目的 總结腹股沟疝无张力修补术后补片感染的诊疗体会，探讨腹股沟疝术后补片感染的概念、诊断、治疗和预防。 方法 回顾性分析本院普外科2008年7月～2016年8月收治的14例腹股沟疝充填式无张力修补术后补片感染的临床资料。根据手术史、临床表现、脓液细菌培养、B超或CT可诊断补片感染。入院后患者均行窦道扩创，清除感染补片、感染灶清除和引流术。术后予以换药治疗。 结果 患者术后住院时间14～45 d，平均（24.5±5.5）d ，术后伤口均为二期愈合，住院期间腹股沟疝均未见复发，未再行腹股沟疝修补术，术后11例患者获访，随访时间6～10个月，平均（8.3±1.5）个月，无伤口周围红肿、疼痛、肠瘘等，无疝复发。 结论 腹股沟疝充填式无张力修补术后应注意观察切口情况，必要时行B超或CT协助诊断。一经诊断明确，应积极手术尽量取出补片，结合伤口换药，使切口愈合。

[关键词] 腹股沟疝；无张力修补；补片感染；外科治疗

[中图分类号] R656.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）25-0052-04

Experience of diagnosis and treatment of postoperative patch infection after repair of inguinal hernia without tension

WANG Zhi1 XIE Yameng2 ZHENG Qingsheng3

1.Department of General Surgery， the People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China； 2.Department of Anorectal Surgery， the People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China； 3.Department of General Surgery， the People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment of postoperative patch infection after the repair of inguinal hernia without tension， and to explore the concept， diagnosis， treatment and prevention of postoperative patch infection after the surgery of inguinal hernia. Methods Clinical data of 14 patients with patch infection after the repair of inguinal hernia filling without tension who were admitted to the department of surgery in hospital from July 2008 to August 2016 were retrospectively analyzed. According to the history of surgery， clinical manifestations， pus bacterial culture， B-ultrasound or CT， the patch infection was diagnosed. After admission， the patients were given sinus tract wound debridement， removal of patch infection， infection clearance and drainage. The patients were given dressing after the surgery. Results The postoperative hospital stay was 14-45 days， with an average of（24.5±5.5） d. Postoperative wounds were all stage II healing. There was no recurrence of inguinal hernia during hospitalization. The inguinal hernia repair was not carried out again. 11 patients were followed up for 6 to 10 months after the surgery， with the average of（8.3±1.5） months. There were no swelling around the wound， pain， intestinal fistula， or recurrence of hernia. Conclusion Attention should be paid to incision in the repair of inguinal hernia filling without tension， and if necessary， B-ultrasound or CT should be performed to help diagnosis. Once the diagnosis is confirmed， surgery should be actively carried out to remove the patch， combined with wound dressing， so as to promotion incision healing.endprint

[Key words] Inguinal hernia； Tension-free repair； Mesh infection； Surgical treatment

普外科最常见的病种之一是腹股沟疝。目前，腹股沟疝应用聚丙烯补片的充填式无张力疝修补手术作为主要的手术方式[1]，已得到广泛认可。随着手术的增多，相关的术后并发症也逐渐增多，其中比较难处理的一种是术后补片感染[2-3]。补片一旦感染，仅仅通过长期换药往往还不能治愈。而需要通过手术的方式取出感染补片，结合伤口换药，必要时行创面VSD负压吸引，并根据细菌培养选用敏感抗生素进行针对性的治疗[4-5]。近年来我科对腹股沟充填式无张力修补术后出现补片感染患者的治疗取得了较好的疗效，获得一定的经验。将近年我科收治上述患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年7月～2016年8月收治14例充填式無张力疝修补术后补片感染的患者，男12例，女2例；年龄31～75岁，平均（45.4±12.3）岁；补片感染发生于腹股沟疝修补术后6 d～24个月，平均（120.5±24.7）d。其中8例先前在我院行充填式无张力疝修补术，6例先前于外院行充填式无张力疝修补术，患者的临床表现局部症状有腹壁慢性窦道形成、补片外露及慢性流脓，全身症状有畏冷、发热等不适，入院前均局部换药1～4周，平均（1.7±0.5）周。

1.2 术前处理

手术前所有患者均取创面脓液做细菌培养，在细菌培养结果出来前选用青霉素类或头孢类药物抗感染治疗。术前可行B超或CT检查协助诊断。

1.3 手术方法

入院后患者均行窦道扩创，清除感染补片、感染灶清除和引流术。多采用硬膜外麻醉，由窦道外口注入亚甲蓝。按原切口切开皮肤，分离皮下瘢痕组织，切开腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜钝性分离，向两端延长，因局部粘连严重，瘢痕增厚，补片挛缩并与腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌等明显粘连，解剖结构不清，且部分男性患者外院手术不明，极易误伤精索血管和输精管。女性患者，子宫圆韧带往往与平片明显粘连，术中不易完全显露。分离过程中尽可能紧贴平片锐性分离，精索或子宫圆韧带往往与平片粘连或被纤维组织包绕，不必一定解剖出来，可以边分离平片边清除感染及坏死组织，将固定平片的缝线全部取出，最后取出平片。

网塞往往较深，取出困难，应尽量采用反复旋转、持续用力牵拉的方式缓慢取出，拆除缝线。用双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗创面。彻底止血，用凡士林填塞。

1.4 术后处理

术后早期患者脓液较多，可用双氧水、生理盐水及碘伏反复清洗创面。用优锁填塞术腔引流。若患者经济条件许可，可用负压封闭引流（VSD）技术负压封闭吸引。待创面清洁，肉芽新鲜，无分泌物，可用表皮生长因子喷于创面。换药过程中可辅以微波照射促进肉芽生长。

2 结果

本研究中14例患者共7例培养出金黄色葡萄球菌，5例为大肠埃希菌。2例未见细菌。5例行B超检查，提示腹壁液体和气体的聚集和复杂的超声结构；4例行CT检查，可见腹壁气液平及增厚的间隔。14例患者均完全取出平片。12例患者取出网塞。平均使用抗生素（5.3±1.2）d。2例患者使用负压封闭引流技术。患者术后住院时间14～45 d，平均（24.5±5.5）d，术后伤口均为二期愈合，住院期间腹股沟疝均未见复发，未再行腹股沟疝修补术，术后11例患者获访，随访时间为6～10个月，平均（8.3±1.5）个月，无伤口周围红肿、疼痛、肠瘘等，无疝复发。

3 讨论

随着腹股沟疝手术中越来越广泛地应用人工合成材料疝修补片，在全球范围内无张力疝修补手术已成为较为公认的腹股沟疝标准手术治疗方式[6]。与传统的有张力的缝合手术相比，应用补片的无张力疝修补手术可以使腹股沟疝手术的复发率下降超过50%[7]。但随着补片应用，其带来的相关并发症如补片感染、血清肿、术后慢性疼痛等也日渐引起了术者的关注，其中补片感染是其中最重要的并发症[8]。疝术后发生补片感染，处理起来既困难又复杂，对外科医生提出了严峻的挑战；同时，也增加患者的经济负担，并给患者造成很大的躯体和精神上的痛苦。

根据腹股沟疝感染的层面，可大致分为浅层感染和深层感染。浅层感染是感染发生在腹外斜肌腱膜的上方，后者是发生在腹外斜肌腱膜的下方甚至在腹横筋膜下方的感染。大部分浅层感染多数没有累及补片，涉及层面主要为皮肤、皮下组织，临床表现多种多样，例如：局部的蜂窝组织炎、红肿、疼痛等可通过换药治愈。但是，此类感染如果没有及时处理，当它累及到深层时，就会将浅层感染转化成深层感染导致补片的感染，从而导致非常严重的后果。因此，浅层感染同样不能忽视，一旦发生必须马上解决。深层感染一旦发生，临床表现亦较多，如慢性流脓、慢性窦道形成、补片移位外露、肠外瘘等，病理检查可发现细菌渗入组织纤维与补片形成联合体，成为细菌繁殖的培养基，极易造成感染的扩散，而且它本身也可能就是补片的感染所造成的，单纯的换药和引流有时很难治愈，大部分需要去除病因，即要取出感染的补片，才能彻底治愈该感染[9]。目前补片排斥反应的提法较少。

根据术后发生感染的时间分为术后急性感染和术后迁延性或迟发性感染。术后1个月内发生并治愈的感染指术后急性感染。术后发生并迁延1个月以上或术后1个月以后发生的感染指术后迁延性或迟发性感染（late-onset deep prosthetic infection）。在术后迟发性感染的患者中还有少数患者是术后几年以后发生的，在这类患者中大部分存在补片侵蚀周围组织（腹腔内脏器）的现象，最常见的是肠瘘，然后造成迟发性感染。本研究中急性感染5例，迟发型或迁延性感染感染9例。

3.1 补片感染的诊断endprint

根据明确手术史及手术切口的红肿疼痛，皮温升高，流脓的临床表现，全身症状可表现为高热、寒战、脓毒血症等。及时切口窦道探查多能明确诊断。在一些临床表现不明显的补片感染中，脓液的细菌培养对诊断有意义。

若临床上高度怀疑患者切口感染，但不确定是否累及补片，我们可借助B超或CT检查以明确手术区域的深部组织及补片周围的情况；本研究中补片感染的患者B超可见腹壁液体和气体的聚集和复杂的超声结构。操作无侵袭性，可动态观察，操作简单，费用较低。但B超对腹壁的浅层结构有清晰的显示，但难以看到腹壁的深层结构。CT扫描能够清晰看到腹壁深部的病理变化，补片感染往往在CT上提示腹壁气液平、补片周围增厚的间隔或软组织水肿、有密度不均的液体密度或少量气体存在[10]。

3.2 补片感染的治疗

充填式无张力疝修补术多采用聚丙烯材料补片。是丙烯经严格控制的聚合反应生成，具有优良的化学稳定性。和良好的组织相容性。不易发生排斥反应，不易吸收，强度较大。一般认为其孔径超过10 μm，巨噬细胞和白细胞可自由进出，消灭孔径的细菌，具有较好抗感染能力。但补片作为一种异物，一旦发生补片感染，应尽量取出补片。此外，我们发现在补片感染的换药过程中，有些病例会出现间歇性好转，脓液减少，切口肉芽新鲜的表现，而后又出现脓液增加，切口肉芽不生长的表现。此时往往感染灶位于补片深面，间歇性排脓，应取出补片方可痊愈。本研究中手术方式取出平片，收到较好效果。因网塞位置较深，有时不易取出。若实在取出困难，可先取出网片，予以先换药处理。若术后脓液及分泌物少，创面减小，可以不取出网塞。若术后脓液及分泌物再次增多，创面变大，需再次手术取出网塞。国外有学者报道补片完整取出后选用聚丙烯或可吸收生物材料做修补，防止疝的复发，但补片取出后再次行补片的修补，不能排除再次感染的可能[11]。本研究中患者取出补片后均未再出现疝复发，可能是因为取出补片后患者通过伤口局部的炎症细胞浸润，继而出現纤维瘢痕，形成一道自身的腹壁强化[12]。

术前应用抗生素是补片感染治疗的另一重要手段[13]，术前应根据分泌物的细菌培养及药敏结果使用敏感抗生素，将补片感染灶局限，从而减小手术创面[14]。本研究中急性感染5例中，细菌培养均为金黄色葡萄球菌，迟发型感染9例，5例为大肠埃希菌。2例为金黄色葡萄球菌，2例细菌培养阴性，提示术后急性感染多为金黄色葡萄球菌，迟发型感染多为大肠埃希菌，与国外报道相一致。可以据此选择相应抗生素治疗。若培养无细菌，但有感染的典型表现，考虑标本污染所致假阴性，可再次取分泌物细菌培养，并予以抗生素治疗。

取出补片后换药使切口创面减小，肉芽新鲜后，可用重组人表皮生长因子喷洒在创面表面，可缩短创面愈合时间。可用吸收线间断缝合，线间可留约2 cm左右的间隙，分泌物可排出。VSD技术在补片感染患者治疗中也有一定的作用，能充分清除创面的分泌物和坏死组织，保证了创面的干净，减少创面的细菌繁殖，缩短了患者切口愈合时间，但费用较高[15]。

3.3 补片感染的预防

补片感染的预防包括疝手术的术前、术中及术后预防。

3.3.1 术前预防 首先，在行疝修补手术前，要对患者的全身情况进行全面评估，选择合适的补片。特别是患有免疫功能低下、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、长期服用糖皮质激素类药物的患者，应充分术前准备，调整患者全身情况及血糖等。第二，术前一定要重视腹股沟皮肤的准备，有过敏体质和瘢痕体质的患者，使用补片应慎重，并告知患者有补片感染的可能。对于患有皮肤病，比如长期绑扎疝囊带继发皮肤湿疹的患者，若为择期手术，应在皮肤病好转后再行疝手术。术前应认真备皮，避免皮肤损伤。术前消毒规范、彻底。洗手、消毒后，主张使用无菌薄膜，将切口与周围皮肤隔离，避免周围细菌的侵袭[16]。第三，目前疝手术，抗生素控制很严格。但对于嵌顿疝、复发疝、复合疝、巨大疝，手术时间长、难度大的患者，应预防性使用抗生素[17]。

3.3.2 术中预防 首先，术中操作轻柔，尽量使用电刀，减少结扎，避免不必要的损伤，止血彻底；巨大腹股沟疝手术，往往需横断疝囊，远端疝囊彻底止血后留置。有切口积血、阴囊积血继发补片感染的可能。术中可使用负压引流球使积血流出，预防补片感染。第二，应选择大小合适的补片，在固定补片时可选用单股非编织线，有时也可使用可吸收性缝线固定，固定时需将补片充分展平，不要压迫周围组织[18]。急诊嵌顿疝，可能发生腹股沟各层组织水肿及疝内容物绞窄，应谨慎选择补片。若组织炎症明显，可选择疝囊高位结扎及疝修补术[19]。

3.3.3 术后预防 术后应注意观察切口情况，早期发现疝术后感染，早期处理。早期行切口换药，若发现切口红肿，应及时处理，必要时撑开切口，避免切口感染进展为补片感染[20]。

腹股沟疝无张力修补术后补片感染是临床上棘手的术后并发症。对高度怀疑补片感染的患者，可借助辅助检查协助诊断。一旦诊为补片感染，大多需要取出感染的补片，才能彻底治愈。补片感染的预防应贯穿疝手术的术前、术中及术后。

[参考文献]

[1] 申英末，陈杰，王振军，等.疝修补材料的发展与新进展[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2007，1（1）：56-59.

[2] 李伟，徐明丽，宋剑斌，等.局部麻醉下超普疝修补装置在老年腹股沟疝无张力修补术中的应用[J].中国现代医学杂志，2014，12（5）：59-62.

[3] 李进展，吴俊伟，方喜.无张力疝修补术在治疗复发腹股沟疝中的疗效[J].中国现代医学杂志，2008，18（9）：1301-1302.

[4] 孙立，陈杰，申英末，等.精索护垫补片在腹股沟疝修补术中的应用研究[J].中国现代医学杂志，2012，22（31）：101-104.

[5] 朱健.腹股沟疝无张力修补的认识进展[J].实用医学杂志，2005，21（2）：215-216.endprint

[6] 马颂章.疝外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：259-269.

[7] 陈杰.实用疝外科手术技巧[M].北京：科学技术出版杜，2008：93-97.

[8] Alaedeen DI，Lipman J，Medalie D，et al. The single-staged approach to the surgical management of abdominal wall hernias in contaminated fields[J]. Hernia，2007， 11（1）：41-45.

[9] 贺长林，李鸿，黎秋曦，等.腹股沟疝手术部位感染的诊断及处理对策[J].西南军医，2015，17（6）：671-672.

[10] 孙立，陈杰，申英末，等.腹股沟疝补片修补术后补片感染外科处理方法的研究[J]. 中国普外基础与临床杂志，2013，12（20）：1341-1343.

[11] Brown RH，Subramanian A，Hwang CS，et al.Comparison of infectious complications with synthetic mesh in ventral hernia repair[J].Am J Surg，2013，205（2）：182-187.

[12] Fawole A，Chaparala R，Ambrose N. Fate of the inguinal hernia following removal of infected prosthetic mesh.Hernia，2006，10（1）：58-61.

[13] Carbonell AM，Kalbaugh CL.Infection risk of open placement of intraperitoneal composite mesh[J].Am Surg，2009， 75（9）：762-767.

[14] Tolino MJ，Tripoloni DE，Ratto R，et al.Infections associated with prosthetic repairs of abdominal wall hernias：pathology，management and results[J]. Hernia，2009，13（6）：631-637.

[15] Miller G. Promising agent emerging to battle mesh infections[J]. Gen Surg News， 2010，37（1）：16-17.

[16] 楊帆.无张力疝修补术后并发症分析[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2013，7（1）：7-9.

[17] 陈双.腹股沟疝外科学[M].广州：中山大学出版社，2005：167-175.

[18] 陈双.成人腹股沟疝诊疗指南[J].中华外科杂志，2014， 52（7）：481-484

[19] 肖乾虎.腹股沟疝的围手术期处理[J].中华疝和腹壁外科杂志，2009，3（2）：120-133.

[20] 陈革.腹股沟疝术后手术部位感染的诊断和治疗对策[J].中华普外科手术学杂志，2014，8（3）196-198.endprint