SAPHO综合征病例分享及文献复习

陈云刘 张利平 谭亚琦 彭世光 何焱玲

(首都医科大学附属北京朝阳医院皮肤科，北京 100020)

·皮肤病性病诊疗与研究·

SAPHO综合征病例分享及文献复习

陈云刘 张利平 谭亚琦 彭世光 何焱玲*

(首都医科大学附属北京朝阳医院皮肤科，北京 100020)

1987年，Chamot等[1]命名了SAPHO综合征，SAPHO是滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨炎(osteitis)的英文首字母缩写。主要的症状为皮肤的损害和无菌性的骨关节炎。据估计SAPHO综合征的发病率低于1/10 000[2]，但由于临床医师的不重视及误诊，这一概率可能被低估。下面报道1例首都医科大学附属北京朝阳医院诊治的SAPHO综合征，并对该病进行文献回顾，总结其发病机制、临床表现及治疗转归等。

1 临床资料

病人女性，59岁，主因“双手足皮疹伴右胸壁、右上肢疼痛7个月，右髋部疼痛2个月”于2015年12月30日就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院皮肤科门诊。7个月前病人感冒后于双手、双足出现红斑，皮疹，表面有多发米粒大小的小脓疱，部分皮疹出现破溃、结痂，同时自觉右前胸壁及右胸锁关节肿痛，后逐渐累及右肩关节、右侧肩胛区、右前臂。2个月前病人出现右髋部疼痛，不影响下肢活动，双手及双足原有皮疹增多。既往史及个人史无特殊，无银屑病家族史。

查体：心肺腹无特殊，右胸锁关节区及胸肋关节略肿胀，压痛阳性，右肩及右髋关节无肿胀，压痛阴性。皮肤科专科查体：右手大鱼际肌、左足外侧缘、右足内侧缘可见掌心大小的红斑，其上可见米粒大小的斑丘疹、丘疹、丘脓疱疹，密集分布，不融合，伴结痂、脱屑。左手第一、二指甲及右手第四指甲甲板增厚、发黄，表面粗糙不平伴嵴状隆起，可见甲下碎屑(图1)。

实验室检查：红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)37 mm/h(正常值2～20 mm/h)，C反应蛋白(C-reactive protein, CRP) 0.97 mg/dl(正常值0～0.8 mg/dl)，余常规检查、感染相关检查、免疫检查及T细胞分类均未见异常，HLA-B27阴性。

图1 双手足红斑、丘脓疱疹为主的皮损Fig.1 Erythema and papulopustule inboth hands and feet skin

A：hand skin;B:feet skin.

皮肤组织病理(右足)：角质层角化过度伴角化不全，表面可见中性粒细胞浸润及微脓肿形成，真皮浅层小血管增生，散在及灶状淋巴细胞浸润(图2)，提示掌跖脓疱病。

影像学检查：双侧胸肋关节超声提示右侧第一胸肋关节滑膜增厚，胸肋关节炎改变。肋骨CT三维重建显示右侧第1胸肋关节可见虫蚀样骨质破坏，骨皮质毛糙、断续，周围软组织增厚，考虑右侧第一胸肋关节炎伴邻近软组织增厚(图3A)。骶髂关节CT平扫提示双侧骶髂关节炎，左侧为著，右侧髂骨局限性骨质疏松(图3B)。

诊断：SAPHO综合征。

治疗：予免疫抑制剂甲氨蝶呤10 mg 1次/周，雷公藤多苷20 mg 3次/d，非甾体抗炎药洛索洛芬60 mg 3次/d，外用维A酸软膏及卤米松软膏。治疗2个月后，病人双手及双足皮疹明显好转，关节肿痛症状较前缓解。

图2 右足皮肤组织病理Fig.2 Skin pathology of right food(HE staining, 400×)

A：munropustule;B:kagojipustules; Hyperkeratosis, epidermal hyperplasia, neutrophil infiltration in the stratum corneum and epidermal, and form pustules which are called Munro pustules and kagoji pustules.

图3 影像学检查Fig.3 Imaging examination

A： Motheaten bone destruction, bone cortex coarseness, intermittent of the first right thoracic rib joint, with adjacent soft tissue thickening, considering right first Sternocostal joint arthritis；B: Sacral iliac joint CT scan showed bilateral sacroilitis joints, the left side was more serious, the right side of sacrum showed osteoporosis.

2 讨论

2.1本病例讨论

案例中病人皮损表现为掌跖脓疱病，有右侧胸肋关节炎及双侧骶髂关节炎，实验室检查显示ESR与CRP升高，感染指标及肿瘤标记物无异常，据2003年Kran在美国风湿病学会年会上修订的诊断标准(表1)[3]，明确诊断为SAPHO综合征。病人影像学检查提示软组织肿胀，可进一步取活检排除肿瘤性及炎性反应性疾病[4]。病人起病前有明确的“感冒”病史，随后出现掌跖脓疱及骨关节受累，进行性加重，提示病人发病可能与感染有关。该病人皮肤损害为掌跖红斑、无菌性脓疱，伴有甲受累，其中掌跖脓疱病在SAPHO综合征中较为常见，而伴随甲受累者较少[5]。病人先后出现右前胸壁、右胸锁关节、右肩部及骶髂关节肿痛，影像学检查显示第一胸肋关节及骶髂关节受累，表现为滑膜炎及骨炎，其中未行右上肢影像学检查。前胸骨关节损害中，症状与影像学检查结果不一致，可能为第一胸肋关节与胸锁关节邻近，导致的症状及体格检查误判。非甾体抗炎药为SAPHO综合征治疗的首选药物，病例报道[6]显示约50%的病人有效，另甲氨蝶呤也被广泛使用，且取得良好效果。中药雷公藤为具有免疫调节功能的中药，在本例SAPHO综合征病人中，与甲氨蝶呤、洛索洛芬联合治疗，取得了良好的效果。

表1 2003年SAPHO综合征诊断标准Tab.1 2003 criteria of SAPHO syndrome

SAPHO：abbreviation of synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis；PPP:palmoplantar pustulosis;CRMO: chronic recurrent multifocal osteomyelitis.

2.2文献复习

1)病因与发病机制

SAPHO综合征的病因目前尚不清楚，研究[7]提示可能与银屑病关节炎、慢性炎性反应性肠病及痤疮有关。SAPHO综合征被视为自身免疫性疾病，细胞因子白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)表达升高，而抑制性细胞因子IL-10表达降低。SAPHO综合征可能与感染有关，在病人的皮损及骨关节活检中，发现了痤疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球菌及其他细菌[8-9]，并且在一些案例中证实抗生素治疗有效。一些学者[9-10]提出了分子模拟的观点：某些病原体与机体具有相同或相似的抗原表位，此种病原体入侵人体后诱发机体产生抗体，该抗体同相应的自身成分发生交叉反应，从而造成机体损伤。此外 IL-1在SAPHO综合征的发病中起到重要的作用，Colina等[11]发现在病人中，细胞外ATP依赖的 P2X7-IL-1β轴调节紊乱，并且应用 IL-1阻断剂进行治疗，可以取得良好的效果。

2)临床表现

SAPHO综合征的主要表现为皮损及骨关节损害，皮损及骨关节损害出现的先后顺序无一定规律，约有1/4的病人不出现皮肤损害[2]。

皮肤损害主要包括掌跖脓疱病、痤疮、化脓性汗腺炎等。掌跖脓疱病最为常见，约占皮肤损害中的60%[12]，表现为掌跖部位的红斑、无菌性脓疱，病理检查可以明确诊断。痤疮主要指严重性痤疮，包括暴发性痤疮及聚合性痤疮，在皮肤损害中约占25%[12]。此外SAPHO综合征的皮损还可表现为银屑病、坏疽性脓皮病、结节性红斑及Sweet综合征等[6]。

骨关节损害主要累及前胸部及脊柱，表现为骨关节疼痛、压痛、肿胀及活动受限。据报道[13]，超过60%的病例有前胸部受累，主要包括锁骨、胸骨、胸锁关节及肋锁韧带受累，又称为前胸部综合征。超过30%的病例出现脊柱损伤，表现为骶髂关节炎、椎间盘炎、附着点炎及附着点骨形成[14]。长骨病变主要见于未成年人，常累及股骨远端及胫腓骨近端[15]。扁骨损害比较少见，包括髂骨及下颌骨。另外，骨关节损害累及周围软组织时，应进行活检以除外恶性及感染性疾病[4,6]。骨关节炎的病理损害主要表现为滑膜炎、骨炎、骨增生肥大及附着点炎。

SAPHO综合征还可出现合并症：骨关节及软组织肿胀，压迫周围正常结构，导致胸廓出口综合征、双肾积水等合并症，下颌骨受累导致牙齿脱落等[2]。

3)辅助检查

实验室检查：在炎性反应急性期时ESR及CRP升高，白细胞计数可无变化或轻度升高，生物化学检查中碱性磷酸酶可升高；有病例报道[16]抗核抗体及抗胃壁细胞抗体阳性，但对于诊断无特异性。

影像学检查：骨扫描是首选的检查方法，在病人无症状或亚临床时即可发现病灶，并能同时检查发现多个病灶，双侧锁骨及胸骨受累形成“牛头征”，此为典型的影像学表现，具有诊断意义；磁共振扫描也可发现潜伏病灶，提供清晰的软组织图像，并可显示出炎性反应的发展阶段[17-18]。

4)诊断与鉴别诊断

1998年，Benhamou等[19]首次总结并提出了SAPHO综合征的诊断标准。2003年，Kahn等[3]在此基础上进行了修改(表1)，此诊断标准在临床上被认可及广泛应用。

SAPHO综合征需要与银屑病性关节炎、血清学阴性的脊柱关节炎及硬化性骨髓炎[20]等进行鉴别。其中掌跖脓疱病既可以出现在SAPHO综合征中，又可以出现在银屑病中，因此当皮损表现为掌跖脓疱病时，应特别注意与银屑病关节炎的鉴别(表2)。

表2 伴有PPP的SAPHO综合征与银屑病关节炎的鉴别Tab.2 The differential diagnosis of SAPHO syndrome and psoriatic arthritis both associated with PPP

PPP:palmoplantar pustulosis;SAPHO：abbreviation of synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis;PIP:proximal interphalangeal joint;DIP:distant interphalangeal joint;MCP:metacarpophalangeal;MRI:magnetic resonance imaging;PsA:psoriatic arthritis.

5)治疗与预后

非甾体抗炎药和镇痛药是SAPHO综合征治疗的首选药物。在一些病例中，抗生素、糖皮质激素、改善病情的抗风湿药及二磷酸盐也被证实有效[24-25]。在上述药物治疗无效或病人不能耐受时，可选择生物制剂，其中TNF拮抗剂为首选药物。在TNF拮抗剂抵抗的病例中，阿那白滞素(IL-1阻断剂)被证实有效[26]。

合并皮肤受累时，药物治疗效果不佳，但病人大多预后良好。大部分病人表现为慢性病程，一部分病人呈发作与缓解交替进行，还有一小部分病人为单次发作，其中女性、皮肤受累、胸前区受累、外周关节受累及炎性指标升高可能提示慢性病程[27]。

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*Corresponding author， E-mail：heyanling@medmail.com.cn

时间：2017-10-14 16∶19

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171014.1619.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.05.007]

2017-05-09)

编辑 孙超渊