浅谈医保改革中存在的问题与对策

李莉

摘要：近年来，我国已经开始对医保进行改革，可以有效提升医保事業的发展成效，但是，在医保改革工作中，经常会出现一些难以解决的问题，无法满足其实际发展需求，难以优化医保体系，基于此，下文针对医保改革问题的分析，提出几点工作建议。

关键词：医保改革；问题；对策

在我国医保改革的过程中，存在观念滞后、衛生配套设施之后、患者自费率高等问题，无法满足国家对于医保事业的发展需求，因此，我国在医保改革的过程中，需要制定完善的改革方案，树立正确观念，引进国内外先进配套设施，降低患者的自费率，提高医保服务水平，使其向着更好的方向发展。

一、医保改革问题分析

湘潭市在医保改革的过程中，由于改革工作存在问题，导致出现医保骗局的现象。例如：湘潭市某男子在本地确诊为多发性硬化疾病，在治疗不佳的情况下，两次转入背景某三家医院治疗，以供报销医疗费用20万元，在司法机关调查之后发现，有报销发票的号码相差较小，且存在几张假发票。这就表示当地在医保改革的过程中，存在较为严重的问题，具体表现为以下几点：

第一，缺乏正确的观念。在我国医保改革的过程中，人们还没有树立正确的工作观念，主要因为在传统工作中，都是实行工费医疗，一些人形成了依赖的心理，导致出现不良的风气，在进入医保改革时代之后，出现矛盾问题，难以满足其实际发展需求。

第二，缺乏先进的卫生配套方案。在我国对医疗卫生制度进行改革的过程中，已经出台了相关配套文件，制定了完善的医保方案，但是，在医疗费用调整的情况下，还没有制定完善的配套改革方案，难以满足其实际发展需求。在国家财政支出难以满足要求的情况下，医院就会过于重视收费，在大处方与乱检查的过程中，降低了医院的服务水平，导致其工作成效降低，甚至会为医院带来较大程度的影响[1]。

第三，超定额问题。在医院进行医保工作之后，参加医保的人数逐渐增加，通常情况下，人们在感冒等疾病中不会轻易到医院就诊。而是在疑难杂症等方面到三甲医院就诊，在检查项目增多的过程中，出现一些难以解决的问题，例如：在医院呼吸内科中，较多患者会进行多个项目的检查，这就导致医疗费用超定额的情况逐渐严重，例如：在2016年期间，医院超定额的资金在200万元左右，严重抑制基层医院的发展，甚至会降低医疗工作人员的工作积极性[2]。

第四，患者自费率较高。在我国医保改革的过程中，患者自费率高出38%左右，主要因为在医保中心中，会将矛盾转嫁到医院财务部门，而医院在实际工作中，为了自身的经济效益，职能采取患者自费的方式解决问题。例如：同时，在疑难杂症诊治的过程中，一些医疗设施的使用费用在医保的范围之外，在手术治疗的过程中，会涉及较多医保范围之外的费用，导致患者的资费率逐渐提高[3]。

第五，医疗纠纷逐渐增多。在我国医保改革期间，各类医院医疗费用难以控制，在医保筹资的过程中，医院会严格控制相关费用，保险方面投资费用逐渐增多，在费用投入的情况下，对于医院的医疗服务要求也会逐渐提高，这就导致医疗技术与医院等发展出现矛盾，难以提高其工作质量，在技术与费用受到限制的情况下，经常会发生医疗纠纷与事故，导致其工作成效逐渐降低[4]。

二、医保改革的对策与建议

在医保改革的过程中，需要制定完善的管理方案，树立正确的观念，打造专门的品牌，提高医疗服务水平，达到预期的改革目的。

（一）树立正确的工作观念

在医保改革期间，需要树立正确观念，增强自身服务意识，逐渐提高其工作水平。在医保协调的情况下，需要建设专门的协调机构，由副院长等专职人员负责协调工作。医院可以安排几名工作人员，参与到医保协调与审核工作中，对于每一项检查与处方而言，都需要认真核对。各个机构管理人员需要相互沟通与配合，在全面交流的情况下，明确每个机构的工作职责，在系统化管理的情况下，逐渐提升其工作质量。医院需要全面协调参加医保患者与医院之间的关系，满足患者的实际需求，在达成意见的情况下，提升医保改革工作可靠性。在实际工作中，需要及时发现医保中的问题与矛盾现象，将其向医保中心反馈，极大宣传工作力度，全面了解患者的实际需求与情况，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。

（二）打造专门的品牌

医院需要打造专门的品牌，逐渐提高医疗服务质量与水平，以此增强其工作成效。例如：在医院临床科室发展中，需要将市场需求作为导向，设置ICU机构、肿瘤科室、产科科室等，根据时代的发展特点，分析各方面的特点与需求，对其进行全面的整改，满足患者的医疗需求，提高医疗水平。同时，医院需要建设高素质人才队伍，培养高质量人才，可以建设独立的医学教育基地，在培训的过程中，需要对参加培训的工作人员进行专业知识与医疗服务技能的培训，使其可以在实际工作中，提高自身工作质量。医院需要为工作人员树立正确观念，培养其责任感，利用思想政治教育方式，提高工作人员的职业道德素养，提升其综合素质，积极引进国内外先进的机械设施与医疗仪器，学习新技术，创新临床医疗方式，减少中间环节，以此降低患者的就医费用[6]。

（三）营造良好的医疗环境

医院在医保改革期间，需要建设良好的医疗环境，根据患者的实际需求与经济水平，为其设置良好的就诊与治疗环境，例如：在医院患者房内设置卫生间、淋浴器等。同时，还要制定完善的激励制度，利用激励方式对各个科室进行管理，将各个科室分为几个责任区域，要求工作人员对其进行建设，在某个科室环境建设治疗较高的情况下，可以对其负责人进行物质奖励，以此提高工作人员工作积极性。另外，在医院医改环境改革期间，需要树立人性化的管控观念，根据患者的医疗特点与需求等，为其设计多元化的环境选择模式，使其在选择就诊环境的情况下，满足对于医疗环境的需求。

（四）规范医疗行为

在我国医保改革的过程中，相关机构需要对医疗行为进行规范化处理，打破传统的治疗服务局限性，将生活健康指导、健康教育等设置为服务项目，为患者提供透明费用管理的服务，在一定程度上，可以提升其工作质量。同时，医院需要促进职工与患者之间的交流与沟通，营造和谐的医患关系，提高患者对于医院的信任度，使其可以了解每一项消费的实际情况，以此提高医疗服务水平，达到预期的管理目的。

（五）医保改革工作建议

在未来发展中，医院需要针对医保改革工作要求与特点，创建完善的管控方案，明确各个机构的工作职责，逐渐提升其工作质量，减少其中存在的问题，达到预期的医保改革工作目的。

第一，医院在医保改革期间，需要将自身作为政策的执行者，做好相关工作，在相互协调与沟通的情况下，促进政策命令的执行，解决其中存在的问题。

第二，需要加大医疗中心工作人员培训工作力度，提高工作人员专业素质与思想素养，在建设高素质人才队伍的情况下，逐渐增强其工作成效。

第三，建议政府机构可以成立关于医保改革工作的委员会，对各方面的工作进行协调，在出现分歧的时候，需要利用先进的处理方式开展相关工作，优化其工作体系。

第四，在实际工作中，建议医院在医保改革的过程中，可以制定完善的核算方案，例如：在总额预算与弹性结算的过程中，需要将各类工作融合在一起，逐渐优化其工作体系，提高医保工作成效，满足其发展需求。

三、结语

在医保改革的过程中，医院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面监控的情况下，约束各个机构的工作行为，满足患者的实际需求，为人们创造良好的医疗环境。

参考文献：

[1]王祎罡.浅谈医保改革中存在的问题与对策[J].养生保健指南，2016（32）：184.

[2]史晓霞.浅谈医保保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛，2015（8）：1101-1102.

[3]李芳，李志国.浅谈三级医院会计核算中存在的问题与对策[J].中国老年保健医学，2012，10（5）：103-104.

[4]韩璐.浅谈医院执行医保保险制度中存在的问题与对策[C].中南大学医院管理研究所成立大会暨首届医院管理“湘雅论坛”论文集.2012：279-280.

[5]田欣，戴卫婷.浅谈异地就医现状存在的问题与对策[J].人间，2016，223（28）：39-39.

[6]徐洁，杨裕斌.浅谈医保资金运营中存在的风险及防范措施[J].法制博览，2015（17）：131-132.