呼吸机相关性肺炎耐药菌分析及临床策略

杨华军 刘代顺 何仕琼

·论著·

呼吸机相关性肺炎耐药菌分析及临床策略

杨华军1刘代顺1何仕琼2

目的分析呼吸监护病房中呼吸机相关性肺炎(VAP)患者的病原菌分布及耐药性，制定应对策略，指导临床治疗，降低病死率。方法收集2015年5月到2016年10月在我院呼吸监护病房接受呼吸机治疗的患者80例，取痰液标本进行病原学以及耐药性检测，分析病原学资料中病原菌构成比和药敏试验结果。结果80例患者的下呼吸道分泌物共检出病原菌 102 株。革兰阴性菌 68株(67%)，革兰阳性菌24株(24%)，真菌 10 株(10%)。革兰阴性菌中常见的为：大肠埃希菌36株(35%)、鲍曼不动杆菌6株(6%)、铜绿假单胞菌10株(10%)和阴沟肠杆菌2株(2%)；革兰阳性菌中常见的为肺炎链球菌10株(10%)；真菌主要为白色念珠菌(6% )。药敏试验结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类、喹诺酮类抗生素明显耐药，但对亚胺培南西司他汀的耐药率较低。鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类、喹诺酮类抗生素严重耐药，对亚胺培南的耐药率高达33.33%，但对庆大霉素和阿米卡星等耐药率较低(16.67%)。金黄色葡萄球菌感染率非常高(8.0%)，对青霉素、头孢菌素、大环内酯类耐药情况严重，对喹诺酮类、氨基糖苷类耐药较为突出，可选用万古霉素或替考拉宁治疗。结论VAP患者感染以革兰阴性菌为主，针对研究结果，合理使用抗菌药物，有利于减少耐药现象发生，提高治愈率，缩短住院时间，减轻患者经济负担。

呼吸机相关性肺炎；病原菌，耐药性，临床策略。

近年来，呼吸危重症病患较以前明显增多，而呼吸衰竭是最常见的危重症之一，在呼吸监护病房，呼吸机是治疗呼吸衰竭最有效的方法和最重要的抢救手段，但机械通气时会破坏正常气道屏障，咳嗽反射和气道纤毛运动减弱，气道分泌物不易排出，导致患者抗感染能力明显下降，加上抗生素的不合理应用、吸痰及气管镜检查等侵入性操作，导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的风险明显增加。VAP 是重症监护病房中常见疾病，发生率20%-70%，死亡率达30%-78%[1]，是重症监护患者死亡的主要原因。作者对2015 年5月到2016年10月在我院呼吸监护室使用呼吸机并确诊为VAP的患者作了病原菌分析，并研究了预防及治疗VAP的临床策略，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2015年5月到2016年10月期间在我院呼吸重症室机械通气，并确诊VAP的患者80 例，APACHⅡ评分为(18.8±6.1)分，有创通气时间(7.1±9.2)d，其中男 43 例，女 37 例，年龄 50-75 岁，平均年龄( 62.5±6.42)岁。两组患者在性别、年龄、APACHⅡ评分、上机时间等方面进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：① 机械通气的时间大于或等于 48 h；② 经气管插管或气管切开进行机械通气；③ 患者的基础疾病主要为慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘急性发作等，且入院胸部X线或胸部CT已经排除肺部感染。排除标准：① 早期重复插管者；② 紧急气管插管者；③ 入院时已行气管切开/插管术者；④ 72 h 内死亡或自动出院者；⑤ 合并有多系统疾病者；⑥ 临终及恶性肿瘤的患者。

二、呼吸机相关性肺炎的诊断标准

依据中华医学会重症医学分会 2013 年版《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》诊断标准[2]: 排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后起病；②与机械通气前胸片比较，肺内新出现浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿性啰音，并具有下列条件之一者：① 白细胞>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移；② 发热，体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；③ 起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

三、样本的采集

患者接受机械通气治疗2d后，对于神志清醒气管切开的患者，取清晨漱口后咳出的深部痰液送检，对于气管插管的患者，用无菌吸痰管从气管导管吸取下呼吸道分泌物，置于无菌杯中收集并立即送检，收集到的样本涂片显微镜下检查，每低倍镜视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个为合格样本，将筛选出的合格痰液标本置于琼脂培养基中培养，连续两次均培养出浓度≥107cfu/mL的同一优势菌株，方考虑为致病菌。(见表1)。

四、细菌培养及鉴定

细菌培养采用北京福意电器有限公司的FYL-YS-310L型细菌培养箱，于37℃条件下对病原菌培养48 h，选出可疑致病菌，再使用梅里埃VITEK2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统鉴定菌株，并对鉴定的病原菌进行二次培养。

表1 机械通气患者痰液病原菌分布及百分比

五、细菌药敏试验结果

药敏试验使用药敏片法，在生物安全柜中，用酒精灯火焰灭菌接种环，再使用接种环挑取适量细菌培养物，通过四区划线方式将细菌均匀涂到平皿培养基上。具体方式：左手拿琼脂平板，使其与水平面成45度角；右手持接种环，使之与水平面平行，靠近酒精灯火焰操作。将接种环于酒精灯火焰中灼烧灭菌，待其冷却后，蘸取少许细菌培养物进行四区划线，第一区所占的区域大约是平板面积四分之一，第二区搭过第一区的面积使微生物数量得到“稀释”，第三区搭过第二区的面积使微生物数量进一步“稀释”，第四区搭过第三区的面积使微生物数量进一步“稀释”，第三区不可与第一区有重叠的划线，第四区不可与第二区和第一区相重叠。通过增加划线区域，能分离到更多更纯的单菌落。划毕，将接种环烧灼灭菌，于皿底用标记笔标记日期及名称，倒转置恒温箱中培养24小时观察效果。(见表2、3)。

表2 革兰氏阴性菌耐药菌株及百分比

表3 革兰氏阳性菌耐药菌株及百分比

结 果

本研究结果显示，本院近年来 VAP 感染以革兰阴性菌 ( 66.67% ) 为主，与刘维高、何开源[3-4]的研究结果一致，其次为革兰阳性菌(23.53%)，提示革兰阴性菌为 RICU患者VAP的主要感染病原菌，同时发现部分患者出现真菌感染。在革兰阴性菌感染细菌中，以大肠埃希菌(35%)、肺炎克雷伯菌(14%)、鲍曼不动杆菌(6)、铜绿假单胞菌(1%)为主，革兰阳性菌感染中，以肺炎链球菌(10%)为主。耐药性分析显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类、喹诺酮类等抗生素明显耐药，但对亚胺培南耐药率较低，提示亚胺培南西司他汀对鲍曼不动杆菌感染治疗有效。铜绿假单胞菌对亚胺培南西司他丁钠、阿米卡星和庆大霉素等敏感性较高，但使用喹诺酮类抗生素需注意其耳、肾毒性。鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类、喹诺酮类抗生素严重耐药，对亚胺培南耐药率也高达33.33%，但对庆大霉素和阿米卡星等耐药率较低，针对鲍曼不动杆菌感染，可考虑应用这两种药物。金黄色葡萄球菌感染率较高(8%)，仅次于肺炎链球菌，且对大环内酯类抗生素、头孢菌素及青霉素严重耐药，MRSA的比例近90%，对喹诺酮类、氨基糖苷类耐药较为突出，可选用万古霉素或替考拉宁治疗。不同地区病原菌差异可能与区域、气候，抗菌药物种类、检验方法等有关，从而导致VAP患者病原菌分布出现差异[5]。

讨 论

RICU呼吸机相关性肺炎的危险因素主要有：合并脑梗塞、意识障碍、多次插管、机械通气时间长、APACHEⅡ评分>15分。VAP严重增加机械通气患者的病死率和住院成本，会加重病情、延长住院时间甚至导致死亡，故有效降低VAP的发生率、及时精准的抗感染治疗成为研究热点。目前RICU中VAP患者病原菌以革兰氏阴性菌为主，应加强对VAP相关危险因素的流行病学调查，减少引起 VAP发生的危险因素，严格执行无菌操作，加强病原菌耐药监测和分析，规范抗菌药物的使用，提高VAP的治疗效果。VAP预防应该针对危险因素和病原菌的入侵途径入手，常用的预防措施有：① 针对慢阻肺急性加重期患者，积极治疗原发病。治疗中应合理控制患者的体重，早期进行肠内营养支持治疗，合理应用抑酸药物，缩短机械通气时间以减少VAP的发生率，可改善患者的预后[6]。② 定期清洗呼吸机，每7 d更换一次呼吸机管道。③ 积极抗感染治疗，首选针对革兰氏阴性菌抗生素；④ 提高手卫生依从性、执行床头抬高措施等能降低VAP的发生[7]。⑤ 丁缦缦[8]研究发现，减少VAP的发生，关键是缩短患者机械通气治疗的时间；⑥ 有创机械通气患者使用密闭式吸痰法可以有效降低VAP 的发生率[9]。综上所述，降低VAP以预防为主，防治结合，采取上述措施，才能显著降低VAP的发生率及病死率。

[1] 杨钧，王海燕，梁惠，等．重症医学科呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究[J]．中华急诊医学杂志，2014，23(11):1239-1243.

[2] 中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志，2013，52( 6) : 524-543．

[3] 刘维高.146例呼吸机相关性肺炎患者革兰阴性菌感染情况分析[J].重庆医学，2017，46(3):398-400.

[4] 何开源，罗振吉，王朝辉,等.重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎病原学及耐药性分析[J].临床肺科杂志,2017,22(1):138-141.

[5] 高岩，李宁，赵庆华，等．重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J]．中华医院感染学杂志，2005，15(10):1198-1200．

[6] 潘蔚，杜娟，栾念旭.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].临床肺科杂志,2017，22(1):135-137.

[7] 徐权，谭思源，陈桂林,等.目标监测与强化护理干预对 ICU 呼吸机相关性肺炎效果研究[J].护理与康复,2017，16(1):74-77.

[8] 丁缦缦.呼吸机相关性肺炎临床与病原菌特点分析[J].临床医学研究与实践,2017,2(1):85,89.

[9] 曾彬，邓秀云，黄卫,等.不同吸痰方式下呼吸机相关性肺炎发生情况对比[J].现代医药卫生,2017，33(1):115-116.

Analysisandclinicalstrategyofantibioticresistantbacteriainventilatorassociatedpneumonia

YANGHua-jun,LIUDai-shun,HEShi-qiong.

TheThirdAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China

ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of patients with ventilator associated pneumonia (VAP) in RICU, and to provide the clinical application to guide clinical treatment and reduce mortality.MethodsA total of 80 patients were collected from May 2015 to October 2016 undergoing ventilator therapy in RICU. The sputum sample were taken to give pathogen and drug resistance test. Then the results of pathogens and drug sensitivity test were analyzed.Results102 strains pathogenic bacteria were detected from 80 patients with lower respiratory tract secretion of microbial culture, including Gram negative bacteria (67%), gram positive bacteria (24%) and fungi (10%). E.coli was one of the most common gram-negative bacteria in 36 strains of Gram negative bacteria (35%), Bauman Acinetobacter in 6 strains (6%), Pseudomonas aeruginosa in 10 strains (10%) and Enterobacter cloacae in 2 strains (2%). Gram positive bacteria were 10% strains of Streptococcus pneumonia and fungi were Candida albicans (6%). Drug resistance analysis showed that Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli was resistant to typical beta lactams, fluoroquinolones and single lactam. Antibiotics such as imipenem, had a low percentages. Bauman Acinetobacter had a serious resistance of beta lactams, fluoroquinolones and mipenem, as high as 33.33%, while Amikacin and gentamicin showed low resistance rate (16.67%). Staphylococcus aureus infection rate was very high (8%), and penicillin, cephalosporins, macrolides,quinolones and aminoglycosides were more prominent resistant. Vancomycin or teicoplanin could be chosen in the treatment.ConclusionVAP patients mainly infect with gram-negative bacteria, and the rational use of antimicrobial agents can help to reduce the occurrence of drug resistance, improve the cure rate, shorten the length of stay and reduce the economic burden of patients.

ventilator associated pneumonia; pathogens, drug resistance; clinical strategy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.001

国家自然科学基金(No 81541076)

1. 563002 贵州 遵义，遵义医学院第三附属医院(遵义市第一人民医院) 2. 563002 贵州 遵义，遵义医学院第一附属医院

刘代顺 E-mail：ldsdoc@126.com

2017-03-11]