置管透析所致上腔静脉阻塞开通后患者右心功能变化

朱培欣，王闯胜，李建军，陈锦州，田恒松

置管透析所致上腔静脉阻塞开通后患者右心功能变化

朱培欣1，王闯胜1，李建军1，陈锦州1，田恒松2

目的探究置管透析所致上腔静脉阻塞开通后患者右心大小和功能的变化。方法选择2015年6月～2017年5月于平煤神马医疗集团总医院应用中心静脉置管行血液透析治疗的患者56例作为研究对象，其中男性34例，女性22例，平均年龄（47.23±8.19）岁。超声心动图检测右室上下径、左右径、基底径，右室流出道（RVOT）近端、远端内径，右室壁厚度以及右室舒张末期容积（RVEDV），右室收缩末期容积（RVESV）；三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右室面积变化率（FAC）、右室射血分数（RVEF）、心肌做功指数（Tei）以及游离壁三尖瓣环收缩期纵向收缩最大速度（S’）；下腔静脉塌陷率、三尖瓣舒张早期血流峰值速度/舒张末期血流峰值速度（E/A）、三尖瓣舒张早期E波峰值流速/多普勒e波峰值流速（E/e’）以及右房长径、右房短径、右房面积变化率。结果上腔静脉阻塞开通后，置管透析患者的右室上下径、左右径、基底径，RVOT近端、远端内径，右室壁厚度以及RVEDV、RVESV均明显低于开通前，差异有统计学意义（P均＜0.05）。开通后，患者的TAPSE、FAC、RVEF以及S’水平较开通前均有所提升，Tei指数有所下降，差异有统计学意义（P均＜0.05）。上腔静脉阻塞开通后，与开通前比较患者的下腔静脉塌陷率、E/A比值以及右房面积变化率明显提升，E/e’比值以及右房长径、短径均明显下降，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论上腔静脉阻塞开通后，置管透析患者的右心收缩和舒张功能显著提升，右室大小、厚度以及体积等也显著改善。

血液透析；中心静脉置管；上腔静脉阻塞；右心功能

目前随着导管操作的不断普及和应用，血液透析患者因中心静脉置管引发的上腔静脉阻塞时有发生[1,2]。上腔静脉阻塞导致回流至右心房的血液部分或完全受阻，主要表现为上肢、颈部、颜面部水肿及浅表静脉曲张等[3]，影响右心功能，严重甚至危及生命。及时开通阻塞的上腔静脉对于确保血液透析正常进行及减少心血管事件的发生至关重要[4]。本研究回顾性分析置管透析患者上腔静脉阻塞开通前后的超声心动图检查结果，探讨上腔静脉阻塞开通对患者右心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2015年6月～2017年5月于平煤神马医疗集团总医院行血液透析治疗并应用中心静脉置管的患者56例作为研究对象，其中男性34例，女性22例，年龄32～71岁，平均年龄（47.23±8.19）岁。纳入标准：行血液透析治疗；应用中心静脉置管并发生阻塞，出现上肢、颈部、面部肿胀以及上半身浅表静脉曲张等，经血管造影检查明确为上腔静脉阻塞。慢性肾炎13例、高血压肾损害16例、梗阻性肾病11例、多囊肾7例、糖尿病肾病9例。排除既往有心血管病史、心脏瓣膜病变；伴原发性肺动脉高压、肺栓塞病史；恶性肿瘤、非肾脏疾病血液透析者。

1.2 超声心动图检查于上腔静脉阻塞开通前后对入选者行超声心动图检查，仪器为GE Vivid E9超声多普勒诊断仪，探头选择M5S。患者取左侧卧位，行常规二维和彩色多普勒超声检查，同步连接心电图。检查切面选择左心室长轴、短轴和剑突下四腔心切面，图像中心为右心室。

1.3 观察指标①右室大小及室壁厚度，包括右室上下径、左右径、基底径，右室流出道（RVOT）近端、远端内径，右室壁厚度以及右室舒张末期容积（RVEDV），右室收缩末期容积（RVESV）；②右室收缩功能：包括三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右室面积变化率（FAC）、右室射血分数（RVEF）、心肌做功指数（Tei）以及游离壁三尖瓣环收缩期纵向收缩最大速度（S’）；③右室舒张功能：包括下腔静脉塌陷率、三尖瓣舒张早期血流峰值速度/舒张末期血流峰值速度（E/A）、三尖瓣舒张早期E波峰值流速/多普勒e波峰值流速（E/e’）以及右房大小（右房长径、右房短径、右房面积变化率）。上述数据均测量3次，取平均值。

1.4 统计学分析选择SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，开通前后数据比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上腔静脉阻塞开通前后患者右室大小及厚度变化上腔静脉阻塞开通后，置管透析患者的右室上下径、左右径、基底径，RVOT近端、远端内径，右室壁厚度以及RVEDV、RVESV均明显低于开通前，差异有统计学意义（P均＜0.05），表1。

2.2 上腔静脉阻塞开通前后患者的右室收缩功能变化开通后，患者的TAPSE、FAC、RVEF以及S’水平较开通前均有所提升，Tei指数下降，差异有统计学意义（P均＜0.05），表2。

2.3 上腔静脉阻塞开通前后患者右室舒张功能变化上腔静脉阻塞开通后，与开通前比较患者的下腔静脉塌陷率、E/A比值及右房面积变化率明显提升，E/e’比值以及右房长径、短径均明显下降，差异有统计学意义（P均＜0.05），表3。

3 讨论

患者在血液透析治疗期间，行中心静脉置管是导致其出现上腔静脉阻塞的最常见原因[5,6]，上腔静脉阻塞表现为上肢、颈部、面部血淤水肿及上半身浅表静脉曲张[7]，上腔静脉阻塞导致血液回流受阻，右心负荷增加，功能明显下降[8,9]，明显扩张。

表1 上腔静脉阻塞开通前后患者右室大小及厚度比较（n=56）

表2 上腔静脉阻塞开通前后患者的右室收缩功能对比（n=56）

表3 上腔静脉阻塞开通前后患者的右室舒张功能对比（n=56）

上腔静脉阻塞临床治疗包括：① 抗凝溶栓等对症支持治疗；② 支架置入等介入治疗；③ 上腔静脉置换或旁路再建等外科手术[10]。本研究根据患者的具体情况，选择不同的治疗方式。结果发现，患者在开通上腔静脉后右室上下径、左右径、基底径，RVOT近端、远端内径，右室壁厚度以及RVEDV、RVESV较开通前明显下降。经上腔静脉回流至右心房的血液受阻情况得到显著改善，右心负荷较重的情况得到缓解，超声心动图结果显示为右室形状大小及舒张、收缩末期容积均明显下降[11,12]。

超声心动图组织多普勒成像技术（TDI）[13]利用多普勒效应能够较好地体现心肌运动特征，借助TDI能够精确分析整个右室壁的运动过程以及右室的收缩及舒张功能[14,15]。本研究结果显示，上腔静脉阻塞开通后，置管透析患者的TAPSE、FAC、RVEF及S’水平均显著提升。Tei指数能够反映右室整体的收缩及舒张功能，可重复测定且不受右室形状、心率、后负荷以及三尖瓣反流的影响[16]。此外，置管透析患者在开通后下腔静脉塌陷率、E/A比值及右房面积变化率明显提升，E/e’比值及右房长径、短径均明显下降。分析原因，随着上腔静脉阻塞的开通，置管透析患者的右心压力、负荷明显降低，右室舒张功能也随之改善。

[1] 刘菁,崔天蕾,付平,等. 血液透析中心静脉导管相关性上腔静脉综合征的研究进展[J]. 中国血液净化,2017,16(02):126-9.

[2] Jiang L,Luo T,Leong K. Large right atrial angiosarcoma with superior vena cava obstruction and cardiovascular collapse[J]. Hellenic Cardiol,2016,57(05):355-8.

[3] 王启鹏. 78例维持性血液透析患者中心静脉狭窄或闭塞的原因及治疗[J]. 山东医药,2015,55(35):41-2,43.

[4] 黄伟红. 血液透析动静脉内瘘手术方式对患者心功能影响的研究[J]. 浙江创伤外科,2014,19(05):832-3,834.

[5] 朱思珠,王蕾,梅竹,等. 维持性血液透析患者上腔静脉阻塞综合征原因分析及护理[J]. 江苏医药,2014,40(01):121-2.

[6] López-Quijano JM,Gordillo-Moscoso A,Viana-Rojas JA,et al. Clinical and Echocardiographic Factors Associated with Right Ventricular Systolic Dysfunction in Hemodialysis Patients[J]. Cardiorenal Med,2016,06(03):230-6.

[7] 汤跃武,罗仪. 动静脉内瘘血流量对维持性血液透析患者心功能的影响[J]. 中国老年学杂志,2016,36(16):4033-4.

[8] 王立华,魏芳,陈海燕,等. 不同血管通路选择对维持性血液透析患者心功能的影响及预后影响因素研究[J]. 中国全科医学,2016,19(30):3681-4,3690.

[9] 李一丹,吕秀章,王怡丹,等. 经胸超声心动图评价肺动脉高压右心结构及功能的临床研究[J]. 中国超声医学杂志,2015,31(09):789-91.[10] 赵黎君,黄颂敏,梁婷,等. 维持性血液透析对慢性肾功衰竭患者右心功能的影响[J]. 四川大学学报(医学版),2014,45(05):814-8.

[11] 廖佳,朱向明,江峰,等. 实时一个心动全容积三维超声心动图对肺动脉高压患者右心室收缩功能的评价[J]. 吉林医学,2014,35(13):2772-3.

[12] 张莞灵,李敏芝,卓华钦,等. 慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者动静脉内瘘血流量对心功能的影响[J]. 海南医学,2014,25(15):2268-70.

[13] 陈立斌,尹凤英,张盛敏,等. 超声心动图对慢性阻塞性肺疾病患者右心功能的评估价值研究[J]. 中国全科医学,2014,17(09):1079-82.

[14] 俞霏,尹凤英,陈立斌,等. 超声心动图评估慢性阻塞性肺疾病患者的右心室收缩功能改变[J]. 中国超声医学杂志,2014,30(02):121-5.

[15] Yilmaz S,Yetim M,Yilmaz BK,et al. High hemodialysis vascular access flow and impaired right ventricular function in chronic hemodialysis patients[J]. Indian Nephrol,2016,26(05):352-6.

[16] 李祥宝,乔彤. 动静脉内瘘直径对非糖尿病肾病血液透析患者血压和心功能的影响[J]. 中华实验外科杂志,2015,32(05):1184-6.

本文编辑：姚雪莉

CHA2DS2-VASc评分能更好地识别真正卒中低危的AF

自非维生素K类口服抗凝药应用以来，起始口服抗凝治疗的卒中风险阈值降低，非瓣膜性心房颤动（AF）患者卒中预防的焦点，从针对高危患者向识别无需抗栓治疗的真正缺血性卒中低危患者转变。Stroke上发表的一项最新研究评估了CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分及ATRIA风险分层方案，对未曾接受过口服抗凝治疗的AF患者的预测价值。

研究共计入选韩国国家健康保险服务样本队列数据库中2002年1月～2008年12月，共计5855例年龄≥20岁的未行口服抗凝治疗的非瓣膜性AF患者，随访至2013年12月。基线时，CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分及ATRIA风险分层所示的低危患者分别有1049例（17.9%）、860例（14.7%）和3280例（56.0%）。随访期间，分别有811例（13.9%）、667例（11.4%）和2729例（46.6%）患者CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分及ATRIA风险分层仍属于低危。进一步分析发现，CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分及ATRIA风险分层所示，低危患者随访期间缺血性卒中的发生率分别为0.42/100人年、0.26/100人年和1.43/100人年。与CHADS2评分及ATRIA风险分层相比，CHA2DS2-VASc评分预测卒中发病的敏感性更高（98.8% vs. 85.7% vs. 74.8%），阴性预测值更高（98.8% vs. 95.3% vs. 93.7%），对随访5年间不发生缺血性卒中的预测价值最佳（OR值=16.4，95%CI：8.8～30.8）。

上述结果提示，与CHADS2评分及ATRIA风险分层相比，CHA2DS2-VASc评分能很好地识别真正卒中低危的亚洲AF患者。

（转自《国际循环》）

Effect of dialysis on the right ventricular function after treatment of superior vena cava obstruction

Zhu Peixin*, Wang Chuangsheng, Li Jianjun, Chen Jinzhou, Tian Hengsong.
*Department of radiology, General hospital of China Pingmei Shenma Medical Group, Pingdingshan 467099, China.

ObjectiveTo explore the changes in the size and function of right ventricle in patients with superior vena cava obstruction caused by dialysis. Method 56 hemodialysis patients with superior vena cava obstruction undergoing central venous catheterization were enrolled. The right ventricular vertical diameter, right ventricular transverse diameter, basal diameter of right ventricular, right ventricular outflow tract (RVOT) proximal diameter, right ventricular outflow tract (RVOT) distal diameter, right ventricular wall thickness, right ventricular end-diastolic volume (RVEDV), right ventricular end-systolic volume (RVESV), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), right ventricular fraction area change (FAC), right ventricular ejection fraction (RVEF), Tei index, peak systolic velocity (S') at the lateral tricuspid annulus, inferior vena cava collapse rate, E/A ratio, E/E'ratio, right atrium length, right atrium width, right atrium FAC were measured. Result After opening of superior vena cava obstruction, the right ventricular vertical diameter, right ventricular transverse diameter, basal diameter of right ventricular, RVOT proximal and distal internal diameter, right ventricular wall thickness and RVEDV and RVESV were significantly lower than those before opening (P＜0.05). The levels of TAPSE, FAC, RVEF and S’ in patients were significantly improved, and the Tei index was decreased significantly. At the same time, the inferior vena cava collapse rate and the ratio of E/A and right atrium FAC were improved significantly. E/e and the ratio of right atrial length and width were significantly decreased. There were significant differences in these above indexes before and after opening (P＜0.05).ConclusionAfter opening of superior vena cava obstruction, the right ventricular function was significantly improved in hemodialysis patients with central venous catheterization.The echocardiographic findings showed that the right ventricular size, wall thickness, and right ventricular systolic function and diastolic function are significantly improved.

Hemodialysis; Central venous catheterization; Superior vena cava obstruction; Right ventricular function

Zhu Peixin, E-mail: clock0788@163.com

R543.2 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1121-03

1467099 平顶山,平煤神马医疗集团总医院放射介入科;2467099 平顶山,平煤神马医疗集团总医院心内科

朱培欣,E-mail:clock0788@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.28