STEMI患者急诊PCI应用替格瑞洛与氯吡格雷的临床疗效对比

李勇，彭伟，陈文蓉，徐内卫

STEMI患者急诊PCI应用替格瑞洛与氯吡格雷的临床疗效对比

李勇1，彭伟1，陈文蓉1，徐内卫1

目的对比急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）使用替格瑞洛和氯吡格雷的效果差异。方法选取2014年1月～2016年1月于宜昌市第二人民医院急诊科拟实施急诊PCI的STEMI患者87例，其中男性54例，女性33例。根据入院顺序随机分为替格瑞洛组（43例）和氯吡格雷组（44例）。PCI术前和术后替格瑞洛组应用替格瑞洛，氯吡格雷组应用氯吡格雷。对比两组PCI术前、术后即刻的TIMI 血流；采用血栓弹力图检测两组术后24 h、1个月的血小板抑制率。记录两组药物治疗12个月内主要不良心血管事件（MACE）及出血事件的发生率。结果与术前比较，两组患者术后TIMI血流均明显改善。PCI术后，替格瑞洛组TIMI 3级83.72%、TIMI 2级11.63%、TIMI 1级4.65%，氯吡格雷组TIMI 3级63.64%、TIMI 2级25.00%、TIMI 1级11.36%。替格瑞洛组的血小板抑制率术后24 h为（84.2±11.4）%、术后1个月为（75.8±9.7）%，均高于氯吡格雷组的（69.1±12.7）%和（62.5±8.6）%，差异有统计学意义（P均＜0.05）。替格瑞洛组严重心衰发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他MACE及出血事件发生率无明显差异。结论STEMI患者急诊PCI前后应用替格瑞洛较氯吡格雷具有更好的血小板抑制效果，术后血流灌注效果更好且安全性高。

ST段抬高性型心肌梗死；经皮冠脉介入术；替格瑞洛；氯吡格雷

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）以缺血性胸痛为主要临床表现，是急性冠脉综合征的主要发病类型之一[1]。目前经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是临床STEMI的首选治疗方式，抗血小板药物合理应用是手术成功的重要因素[2]。氯吡格雷和替格瑞洛是临床常用双联抗血小板药物，其与阿司匹林在PCI手术中联合应用的效果尚无定论[3,4]。本研究对比了STEMI患者PCI使用替格瑞洛和氯吡格雷的效果差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选取2014年1月～2016年1月于宜昌市第二人民医院急诊科拟实施急诊PCI的STEMI患者87例，其中男性54例，女性33例。根据入院顺序随机分为替格瑞洛组（43例）和氯吡格雷组（44例）。治疗前取得患者或家属的知情同意，研究方案报医学伦理委员会批准。

1.2 纳入排除标准纳入标准：①STEMI患者的诊断参考美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）诊断标准[5]；②患者发病后12 h内入院；③年龄＜80岁；④心电图检查出现连续两个或以上的导联ST段抬高，胸导联＞0.2 mV、肢体导联＞0.1 mV。排除标准：①既往脑梗死、心肌梗死、脑出血病史和颅脑外伤；②伴凝血功能障碍疾病、出血风险疾病；③合并严重肝肾功能损害疾病；④对治疗药物过敏者；⑤伴主动脉夹层。

1.3 干预方法所有患者确诊后给予阿司匹林（国药准字J20130078，德国拜耳医药保健有限公司）300 mg嚼服；术前氯吡格雷组给予氯吡格雷（国药准字H20123115，河南新帅克制药股份有限公司）600 mg口服，替格瑞洛组给予替格瑞洛（国药准字J20130020，AstraZeneca AB）180 mg口服。实施PCI，经皮穿刺法穿刺股动脉，插入动脉鞘管，行靶血管造影，将准备好的导丝沿导引导管送入靶血管中，将球囊送至狭窄处，一旦球囊到位，开始扩张。术后两组均给予抗血小板维持治疗，口服阿司匹林100 mg，1/d；氯吡格雷组加服氯吡格雷75 mg，1/d，服用至少一年。替格瑞洛组加服替格瑞洛90 mg，2/d，服用至少一年。

1.4 观察指标① 对比两组PCI术前、术后即刻的TIMI 血流：TIMl 0级：血管闭塞远端无前向血流；TIMI 1级：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；TIMI 2级：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；TIMI 3级：造影剂 完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。② 采用血栓弹力图检测两组术后24 h、术后1个月的血小板抑制率。以二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸为激活物分别测定。③ 记录两组药物治疗12个月内主要不良心血管事件（MACE，严重心衰、再发心肌梗死、恶性心律失常等）及出血事件的发生率。出血定义：主要出血：致命性颅内出血，血红蛋白下降≥50 g/L或输血≥4 U，需要升压药物或手术治疗的低血压；伴心脏压塞的心包内出血；低血容量性休克。其他主要出血：显著的功能丧失，如眼内出血伴永久性失明，输血2～3 U或血红蛋白下降30～50g/L。次要出血：需要药物干预或治疗；轻微出血：不需要干预的其他出血，如擦伤、牙龈出血及注射部位渗血。

1.5 统计学方法数据统计分析采用SAS 10.0，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI前后TIMI血流分级变化与术前比较，两组患者术后TIMI血流均明显改善。PCI术后，替格瑞洛组TIMI 3级83.72%、TIMI 2级11.63%、TIMI 1级4.65%，氯吡格雷组TIMI 3级63.64%、TIMI 2级25.00%、TIMI 1级11.36%，表1。

2.2 两组血小板抑制率比较替格瑞洛组的血小板抑制率术后24 h为（84.2±11.4）%、术后1个月为（75.8±9.7）%，均高于氯吡格雷组的（69.1±12.7）%和（62.5±8.6）%，差异有统计学意义（P均＜0.05），表2。

2.3 两组MACE和出血事件发生率比较替格瑞洛组严重心衰发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表1 两组患者PCI术前、术后的TIMI血流分级变化（n，%）

表2 两组患者PCI术后不同时间血小板抑制率比较（%）

表3 两组患者的MACE和出血事件发生率比较（n，%）

3 讨论

我国心脑血管疾病的发病率逐年上升，严重威胁人们生命健康安全。STEMI是由冠状动脉粥样斑块破裂形成血栓，导致冠状动脉急性闭塞，患者表现为持续性胸痛[6]。PCI是临床STEMI首选治疗方法，但血栓脱落后可能造成远端微循环栓塞，而且由于微血管结构损坏、痉挛，PCI术后出现冠状动脉血流灌注不足，甚至是“无复流现象”[7,8]，对患者进行抗血小板治疗能够促进心肌组织灌注[9]。

氯吡格雷和替格瑞洛是目前临床应用较多的PCI手术双联抗血小板治疗药物[10]。本研究对比这两种药物的治疗效果，术后替格瑞洛组TIMI血流分级改善更明显。氯吡格雷是血小板ADP受体阻滞剂，抑制纤维蛋白原与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，达到抑制血小板相互聚集的作用[11]。氯吡格雷需要通过肝脏细胞色素P450酶的活化代谢后发挥作用，个体差异性大，起效较慢[12]。替格瑞洛与血小板ADP受体可逆性结合，对靶受体P2Y12选择性抑制，具有降低术后出血事件的作用[13,14]。替格瑞洛组严重心衰发生率低于氯吡格雷组，其他MACE和出血事件比较无差异，安全性高。综上所述，STEMI患者急诊PCI应用替格瑞洛较氯吡格雷具有更好的血小板抑制效果。

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本文编辑：姚雪莉

NEJM：强化降压治疗并不影响生活质量

降压治疗是高血压治疗的常规方案，但降血压的强度仍是经久不衰的讨论话题。原因就在于临床医生担心强化降压治疗影响到患者报告结局，即健康状态、生活质量和护理满意度。另外，过分降压也可能带来低血压、晕厥和急性肾损伤等合并症。尤其是老年患者，过分降压所引起的脑血量减少不仅可诱发晕厥，还有可能导致身体机能和认知功能的损伤。

然而，此前公布的收缩压血压干预临床试验已显示，对于患有高血压，心血管风险增加，但无糖尿病的患者，将目标收缩压值设定为低于120 mmHg（强化治疗方案）比目标收缩压低于140 mmHg（标准治疗方案）带来更低的心血管事件发生率。那么这种强化治疗方案的患者报告结局又是如何呢？来自美国退役军人管理局Bedford医学中心的Berlowitz博士及其团队对此展开研究。全文于近期发表在NEJM上。

研究纳入了9361例高血压患者，并随机将患者按照目标收缩压＜120 mmHg或者＜140 mmHg进行分组。患者报告结局包括12项健康调查（Veterans RAND）（包括生理层面和精神层面的内容）、9项患者健康调查问卷（PHQ-9）、患者报告对降压护理和药物治疗的满意度以及对高血压药物治疗的依从性。研究人员将各项调查结果汇总分数后，对比强化治疗组和标准组的分数，以及探究身体机能和认知功能的影响。

结果发现，强化治疗组（平均2种或2种以上的抗高血压药物），其收缩压比标准治疗组低 14.8 mm Hg。12 项健康调查（Veterans RAND）和9项患者健康调查问卷的分数在随访的 3 年时间内相对稳定，两组间无明显差异。两组间在身体机能和认知功能方面也无明显差异。两组的药物治疗满意度都比较高，且两组间的在药物依从性方面也没有显著性差异。

总之，不管目标收缩压是＜120 mmHg还是＜140 mmHg，强化治疗与标准治疗的患者报告结局评估结果比较相似，对于身体机能和认知功能下降的患者，结果也是如此。这个结果有力地支持了强化治疗的有效性和安全性，不仅降低心血管事件和死亡的风险，以患者报告结局为评估中所出现的副作用也比较少。

（转自《丁香园》）

Comparison of clinical effect of ticagrelor and clopidogrel in emergency PCI of STEMI patients

Li Yong*,Peng Wei, Chen Wenrong, Xu Neiwei.
*Department of Emergency, Yichang Second People 's Hospital, Yichang 443000, China.

ObjectiveTo compare effects of ticagrelor and clopidogrel in percutaneous coronary intervention (PCI) of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients.MethodsFrom January 2014 to January 2016, 87 patients

emergency PCI were enrolled, including ticagrelor group (n=43) and clopidogrel group (n=44). TIMI blood flow before and after PCI was compared. The platelet inhibition rate was measured at 24 h and 1 month after operation. The incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) and bleeding events was recorded within 12 months.ResultsTIMI blood flow was significantly improved in both groups after PCI. In ticagrelor group, 83.72% were TIMI grade 3, 11.63% were TIMI grade 2, 4.65% were TIMI grade 1. In clopidogrel group, 63.64% were TIMI grade 3, 25% were TIMI grade 2, 11.36% were TIMI grade 1. The platelet inhibition rate in ticagrelor group was (84.2±11.4)% at 24 h after operation and (75.8±9.7)% at 1 month postoperatively, which was higher than that in clopidogrel group (69.1±12.7)% (62.5±8.6)%, the difference was statistically significant(P＜0.05). The incidence of severe heart failure in the ticagrelor group was lower than that in the clopidogrel group,the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in the incidence of other MACE and bleeding events.ConclusionIn patients with STEMI before and after the emergency PCI, ticagrelor has better platelet inhibition than clopidogrel, has better postoperative blood perfusion effect, and was safer.

ST segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Grillo;Clopidogrel

Peng Wei, E-mail: 42749521@qq.com

R541.4 【文献标志码】 A 【文献标志码】1674-4055(2017)09-1124-03

1443000 宜昌,湖北省宜昌市第二人民医院急诊科

通讯作：彭伟,E-mail:42749521@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.29