超声引导下胚囊注射甲氨蝶呤治疗CSP疗效分析

齐 峰， 张 艳， 满淑红

(1.潍坊市妇幼保健院妇产科，山东 潍坊 261011；2.潍坊市人民医院妇产科，山东 潍坊 261042 )

超声引导下胚囊注射甲氨蝶呤治疗CSP疗效分析

齐 峰1， 张 艳1， 满淑红2

(1.潍坊市妇幼保健院妇产科，山东 潍坊 261011；2.潍坊市人民医院妇产科，山东 潍坊 261042 )

目的探讨超声引导下甲氨蝶呤(MTX)胚囊注射治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的疗效。方法选择2010年1月至2015年12月期间潍坊市妇幼保健院妇产科诊治的41例剖宫产瘢痕妊娠，按治疗方法分为两组：研究组21例，超声引导下行MTX胎囊局部注射；对照组20例，行子宫动脉化疗栓塞。复查血人绒毛膜促性腺激素(hCG)，若1周血hCG下降<15%，则给予单次肌注MTX，可重复给予。比较两组的治愈率、血hCG降至正常的时间及MTX用量。结果两组治疗成功率(χ2=0.212，P=0.645)、血hCG降至正常的时间(t=0.763，P=0.801)及MTX用量(χ2=0.200，P=0.655)差异无统计学意义。保守失败组中妊娠囊>3cm的为66.67%(6/9)，明显高于治愈组的9.38%(3/32)，差异有统计学意义(χ2=10.321，P=0.001)；保守失败组中Ⅱ型瘢痕妊娠为70.00%(7/10)，明显高于治愈组的9.38%(3/32)，差异有统计学意义(χ2=14.306，P=0.000)。结论超声引导下甲氨蝶呤胚囊注射治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效确切，方法简单，对设备的要求低，在基层医院病情允许者可作为其治疗首选。

剖宫产瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；超声引导；子宫动脉栓塞

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指胚囊在剖宫产切口处着床，是一种特殊类型的异位妊娠。剖宫产瘢痕一般位于子宫下段，此处肌层薄弱，血运丰富，如若不及时终止妊娠，最终可能会发生子宫破裂、大出血甚至危及生命[1]。因此，CSP一旦确诊，必须立即给予治疗。CSP治疗主要分为手术和保守治疗，但是目前尚无统一标准的治疗方案。本研究主要目的是探讨超声引导下甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)胚囊注射治疗CSP的疗效。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2010年1月至2015年12月期间潍坊市妇幼保健院妇产科诊治的41例CSP患者。纳入标准：①有剖宫产史，孕周<8周；②彩超诊断为CSP；③病情稳定，要求保守治疗、能密切随访，并且知情同意。大出血(Hb<60g/L)、低血容量性休克、肾功能不全(肌酐>150μmol/L)、盆腔炎、腹痛较重、不能按时随诊及需要手术的排除在外。研究对象随机分成两组，21例超声引导下甲氨蝶呤胚囊注射MTX(ultrasound-guided local MTX treatment，USG-MTX)，20例行子宫动脉化疗栓塞(uterine artery embolization with local MTX treatment，UAE-MTX)。USG-MTX组平均年龄23～40岁，平均(31.64±4.16)岁，UAE-MTX组患者年龄23～39岁，平均(30.91±4.67)岁， USG-MTX组6例(28.57%)、UAE-MTX组5 例(25.00%)患者有2次及以上剖宫产。两组患者的年龄及剖宫产次数差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断

患者均有剖宫产史，GE LOGIQ 9三维彩色超声诊断仪，阴式探头频率5～7MHz。超声诊断标准：①宫腔与宫颈管内均未见妊娠囊；②妊娠囊位于子宫峡部的前部；③妊娠囊和膀胱壁间的肌性组织薄弱或有缺损；④子宫下段肌层短缺，妊娠囊突于其间。

1.3方法

研究组21例，超声引导下甲氨蝶呤胚囊注射MTX，患者仰卧位，在经阴道超声指引下给予胚囊注射50mg MTX。对照组20例，子宫动脉化疗栓塞，患者取仰卧位，给予留置导尿管，双侧子宫动脉注入50mg MTX，然后给予明胶海绵微粒栓塞双侧子宫动脉。超声引导下MTX胚囊注射与子宫动脉化疗栓塞当日为第1日，分别于第4、7日测定血人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平。第7日若血hCG下降>15%，7日后再复查；若血hCG下降<15%，则给予单次肌注MTX，剂量为50mg/m2。随后每周测定血hCG，若血hCG下降<15%或上升则重复给予肌注MTX，若下降理想则每周测定血hCG，直到正常。治疗期间每周测定血hCG及复查彩超，同时记录月经情况。CSPⅠ型为孕囊种植于瘢痕宫腔侧，向宫腔方向生长；Ⅱ型为孕囊种植于剖宫产瘢痕缺陷处，向膀胱及腹腔生长。

1.4疗效评估

治疗成功的标准为：血hCG降至正常范围，经阴彩超显示妊娠囊消失。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组临床资料的比较

有44例患者入选此次研究，其中2例在局部用药后血hCG下降不理想，患者要求手术治疗，而1例在随访过程中失去联系，41例患者最终参加了此次研究。41例患者分为USG-MTX组和UAE-MTX组，两组在孕龄、治疗前血hCG水平、有无心管搏动、孕囊平均直径及CSP的分型等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2两组临床结果比较

USG-MTX组血hCG降至正常的时间为(29.48±4.26)天，UAE-MTX 组为(28.46±4.51)天，两组比较差异无统计学意义(t=0.763，P=0.801)。USG-MTX组5例(23.81%)、UAE-MTX 6例(30.00%)需要重复全身给药(肌注MTX)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.200，P=0.655)。USG-MTX组经阴超声显示妊娠囊消失的时间为(34.72±6.17)天，UAE-MTX 组为(33.61±5.98)天，两组比较差异无统计学意义(t=0.561，P=0.826)。USG-MTX组、UAE-MTX 组治疗成功率分别为80.95%(17例)、75.00%(15例)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.212，P=0.645)。

项目USG⁃MX(n=21)UAE⁃MTX(n=20)t/χ2P孕龄48．26±2．7150．73±3．440．9010．318血hCG(mIU/mL)0．2870．592 ≤3000019(90．48)17(85．00) >300002(9．52)3(15．00)孕囊平均直径(cm)0．0870．768 ≤316(76．19)16(80．00) >35(23．81)4(20．00)CSP分型0．0080．929 Ⅰ型16(76．19)15(75．00) Ⅱ型5(23．81)5(25．00)胎心搏动0．2120．645 无17(80．95)15(75．00) 有4(19．05)5(25．00)

2.3影响治疗是否成功的因素

按治疗结果分为两组，治愈组与失败组，将两组的临床资料进行统计学分析，发现两组在孕龄、治疗前血hCG水平、有无心管搏动方面，差异均无统计学意义(均P>0.05)。32例保守治疗成功，其中USG-MTX组17例(53.13%)，UAE-MTX组15例(46.87%)；9例保守治疗失败，其中USG-MTX组4例(44.44%)，UAE-MTX组5例(55.56%)。在保守失败的病例中，有66.67%(6/9)孕囊直径>3cm，而治愈组中仅有9.38%(3/32)，差异有统计学意义(P=0.001)。此外，保守失败病例中77.78%(7/9)为II型CSP，而治愈组32例中仅有9.38%(3例)治疗成功，差异有统计学意义(P=0.000)，见表2。

表2 治愈组与失败组两组临床资料比较

3讨论

目前，CSP尚无统一的治疗方法，主要分手术治疗和保守治疗。传统的经腹手术可以减少再次瘢痕妊娠的发生率，但是创伤大，术后恢复时间长，且术后可能发生盆腔粘连等。其他手术方法比如腹腔镜较开腹手术创伤小，但对患者的生育能力可能会有一定的影响，并且手术也可能导致粘连等。而盲目地刮宫则可能导致不可控制的大出血，最终导致子宫切除。

3.1 CSP的保守治疗

CSP保守治疗主要分为子宫动脉栓塞和药物治疗。子宫动脉栓塞术最初用于妇产科主要是治疗难以控制的大出血。近年来，子宫动脉化疗栓塞术成为保守治疗CSP安全有效的方法。经子宫动脉灌注病灶局部药物浓度高于全身，能快速抑制滋养细胞使绒毛蜕变，较全身给药疗效显著[2]。但是子宫动脉化疗栓塞术后并发症多，花费高，对于医院基的基础设备及操作医生的技术要求较高，在基层及专科医院应用受限，因此不作为CSP保守治疗的首选。

CSP药物治疗一般用于生命体征平稳，无大量阴道流血及腹痛的患者。MTX是保守治疗CSP的首选药物，通常采用全身用药。肌注MTX并发症少，方法简单，更容易被患者接受。但是肌注MTX保守治疗CSP，其血hCG的水平选择受到一定的限制。一般来说，血hCG小于5 000mIU/L；而对于大于5 000mIU/L的患者肌注MTX保守治疗的成功率较小。而MTX局部用药针对性强、药效足，较全身用药具有优势。

Kong 等[3]超声引导下MTX胚囊注射治疗CSP，结果示血hCG在治疗1周内下降幅度最大，降至正常的时间39.1±10.1天，超声显示孕囊消失的时间为24.6±14天。Cok等[4]超声引导下局部孕囊内注射MTX 治疗18例CSP患者， 其中11例(61.11%)治愈，4例(22.22%)需联合MTX 全身用药，其余3例(16.67%)保守治疗失败，行手术治疗。周甦玉等[5]研究亦表明，妊娠囊内结合肌注MTX治疗CSP的总有效率显著高于单用MTX组(P<0.05)。而Peng等[6]通过对104例CSP患者超声引导下孕囊内注射MTX及MTX 全身用药进行了比较，发现超声引导下孕囊内注射MTX保守治疗成功率(67.31%)与MTX全身用药成功率(69.23%)比较，显著无统计学意义(P>0.05)。以上研究提示，超声引导下MTX胚囊注射对于保守治疗CSP的患者来说，是较为有效的治疗方法。

目前研究表明，子宫动脉栓塞、MTX肌注及孕囊局部注射化疗均可以治疗CSP。子宫动脉化疗栓塞术，MTX可以直接作用于孕囊，局部药物浓度高，药效足。本研究发现，超声引导下MTX胚囊注射组治愈率80.95%，子宫动脉化疗栓塞组治愈率75.00%，差异无统计学意义，说明两种保守治疗CSP的方法疗效相似，超声引导下甲氨蝶呤胚囊注射联合全身用药治疗CSP的疗效确切。治疗过程中每周测定血hCG，若血hCG下降不理想(每周<15%)，重复给予肌注MTX。通过局部用药及肌注MTX相结合，获得了较高的成功率。

3.2 CSP的分型

Vial在2000年根据受精卵在瘢痕处种植的深浅，提出CSP分为2种类型。Ⅰ型为孕囊种植于瘢痕宫腔侧，向宫腔方向生长。此类型胚胎可能成活，但子宫破裂、大出血的风险极高。Ⅱ型为孕囊种植于剖宫产瘢痕缺陷处，向膀胱及腹腔生长，该类型的危险性远远大于Ⅰ型，其孕早期即可发生子宫破裂。近年来，国内外学者根据超声特点及临床表现，认为将CSP分为3型更为合理。Ⅰ型、Ⅱ型与以上相同，增加了Ⅲ型：包块型，该类型可以是不全流产或者CSP清宫不全后残留的妊娠组织形成[7]。本研究纳入研究的主要为Ⅰ型与Ⅱ型CSP。因为CSP发生率低， CSP两种类型保守治疗的疗效比较的研究较少。本研究中，9例保守治疗失败，其7例(77.78%)为Ⅱ型。在所有10例Ⅱ型CSP中，仅有3例(30.00%)保守治疗成功。

3.3 CSP保守治疗的影响因素

本研究还发现孕囊直径>3cm或(和)Ⅱ型CSP的患者保守治疗失败的机率增高。目前CSP保守治疗的文献，多数报道其保守治疗成功的条件之一为孕囊直径小于3cm。而对于孕囊直径大于3cm的CSP其保守治疗疗效如何目前很少有研究报道。本研究中，9例保守治疗失败的病例中，6例(66.67%)妊娠囊直径大于3cm。保守失败病例中77.78%(7/9)为Ⅱ型CSP，而治愈组32例中仅有9.38%(3例)治疗成功。

综上所述，超声引导下甲氨蝶呤胚囊注射及子宫动脉化疗栓塞两种方法保守治疗CSP均有较高的成功率，特别是对于孕囊直径小于3cm及I型CSP。超声引导下甲氨蝶呤胚囊注射，方法简单，对设备的要求低，在基层医院病情允许者可作为其治疗首选。

[1]Yin X H, Yang S Z, Wang Z Q,etal.Injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy: comparison between different methods[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(7):1867-1872.

[2]张慧,杨继,李秀萍. 剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断及治疗分析[J].中国妇幼健康研究, 2011,22(4):532-534.

[3]Kong D, Dong X, Qi Y. Ultrasonography-guided multidrug stratification interventional therapy for cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet,2015,292(1):143-148.

[4]Cok T,Kalayci H,Ozdemir H,etal.Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy: follow-up of 18 cases[J].J Obstet Gynaecol Res, 2014,41(5):803-808.

[5]周甦玉,王小汤.妊娠囊内结合肌注甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J].中国妇幼健康研究, 2015,26(4):772-773.

[6]Peng P,Gui T,Liu X,etal.Comparative efficacy and safety of local and systemic methotrexate injection in cesarean scar pregnancy[J].Ther Clin Risk Manag,2015,11:137-142.

[7]向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J].中国妇产科临床杂志, 2012,13(6):401-404.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Treatmenteffectofultrasound-guidedmethotrexateinjectioninembryosaconcesareanscarpregnancy

QI Feng1, ZHANG Yan1, MAN Shu-hong2

(1.ObstetricsandGynecologyDepartment,WeifangMaternalandChildHealthCareHospital,ShandongWeifang261011,China; 2.ObstetricsandGynecologyDepartment,WeifangPeople’sHospital,ShandongWeifang261042,China)

ObjectiveTo explore the treatment effect of ultrasound-guided methotrexate (MTX) injection in embryo sac on cesarean scar pregnancy (CSP).MethodsForty-one patients with CSP treated in obstetrics and gynecology department in Weifang Maternal and Child Health Care Hospital from January 2010 to December 2015 were selected and divided into two groups according to different treatment methods, including 21 cases in study group treated with ultrasound-guided MTX injection in gestational sac and 20 cases in control group treated with uterine artery chemoembolization. Serum human chorionic gonadotropin (HCG) was rechecked, and single dose intramuscular MTX injection was given if serum HGC dropped less than 15% after one week, and then MTX injection could be repeated. Cure rate, time for serum HCG dropping to normal level and amount of MTX administrated were compared between two groups.ResultsThere was no significant difference in cure rate (χ2=0.212,P=0.645), time for serum HCG dropping to normal level (t=0.763,P=0.801) and amount of administrated MTX (χ2=0.200,P=0.655) between two groups. Patients with gestational sac bigger than 3cm occupied 66.67% (6/9) in failed cases, which was significantly higher than that (9.38%, 3/32) in successful cases and difference was statistically significant (χ2=10.321,P=0.001). Patients with type II CSP accounted for 70.00% (7/10) in failed cases, which was significantly higher than that (9.38%, 3/32) in successful cases and difference had statistical significance (χ2=14.306,P=0.000).ConclusionTreatment effect of ultrasound-guided methotrexate (MTX) injection in embryo sac on CSP is assuring. Its operation is easy and its requirement on equpiment is low. It can be used as preferred method for treating patients with suitable conditions in primary hospital.

cesarean scar pregnancy (CSP); methotrexate (MTX); ultrasound-guided; uterine artery chemoembolization

R714.2

A

1673-5293(2017)10-1242-03

2016-11-11

齐 峰(1971—)，男，主任医师，硕士研究生，主要从事子痫前期、瘢痕妊娠的诊治研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.026