357例极低出生体重儿宫外生长迟缓现状调查

周向明，黄华飞，钟文华，单丽琴，周庆女，郭丽丽，陆国琴

(嘉兴市妇幼保健院新生儿重症监护病房，浙江 嘉兴 314051)

357例极低出生体重儿宫外生长迟缓现状调查

周向明，黄华飞，钟文华，单丽琴，周庆女，郭丽丽，陆国琴

(嘉兴市妇幼保健院新生儿重症监护病房，浙江 嘉兴 314051)

目的调查极低出生体重儿出生时宫内生长迟缓(IUGR)和出院时宫外生长迟缓(EUGR)发生率。方法以2013版Fenton曲线为标准，对嘉兴市妇幼保健院2013年1月1日至2015年12月31日期间入院并达到出院标准的极低出生体重儿IUGR、EUGR发生率进行回顾性研究，并分层分析不同孕周、不同体重IUGR、EUGR发生率。结果总共有357例患儿纳入研究，其中89例发生IUGR，发生率为24.9%；186例发生EUGR，发生率为52.1%，其中89例IUGR患儿均发生了EUGR。孕周≤28周、28+1～30周、30+1～32周、>32周，IUGR发生率分别为4.2%、1.8%、3.1%、88.2%，EUGR发生率分别为12.5%、28.3%、48.0%、96.8%，随着孕周的增加，IUGR和EUGR发生率均有增加趋势(χ2值分别为268.857、115.901，均P<0.001)。出生体重≤1 000g、1 001～1 250g、>1 250g的患儿，IUGR发生率分别为6.1%、21.7%、30.0%，EUGR发生率分别为36.4%、55.0%、52.9%，随着出生体重增加IUGR发生率逐渐增加(χ2=9.656，P=0.008)，而EUGR发生率增加趋势不明显(χ2=3.737，P=0.154)。结论其中IUGR患儿更易发生EUGR，需加强干预。

极低出生体重儿；宫内生长迟缓；宫外生长迟缓；回顾性研究

随着围产医学的发展、人民经济实力的不断提升，越来越多的极低出生体重儿(very low birth weight infant，VLBWI)进入临床抢救，并取得了成功。由于VLBWI生后面临众多严重并发症及生后营养供给不足，往往生后生长速度难以延续宫内的速度，发生宫外的生长发育迟缓。2003年Clark提出宫外生长迟缓(extrauterine growth retardation，EUGR)，并定义为出院时生长发育计量指标在相应宫内生长速率期望值的第10百分位水平以下。嘉兴市妇幼保健院新生儿重症监护病房近年来收住的VLBWI也越来越多，他们也同样面临着EUGR的困扰，为了了解这些患儿EUGR的具体情况，本研究对2013年1月1日至2015年12月31日期间入院的VLBWI的EUGR情况进行了回顾性分析，现报道如下。

1对象和方法

1.1研究对象

嘉兴市妇幼保健院新生儿重症监护病房2013年1月1日至2015年12月31日期间入院的体重<1 500g的患儿，入选与否不受母亲是否存在妊娠期合并症、并发症限制，研究期间体重符合条件的患儿孕周介于25+4～36+3周。研究对象均知情同意。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：出生体重<1 500g且达到出院条件出院的患儿。排除标准：患有严重先天畸形或遗传代谢性疾病、转外院、放弃治疗、死亡的患儿。

1.3营养方案

在条件许可的情况下进行肠外营养：患儿生后第1天行脐静脉置管，1周行经外周静脉中央静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)。生后即给予氨基酸，从2g·kg-1·d-1开始，每天增加1g·kg-1·d-1，至3.5～4.0g·kg-1·d-1；24～48h内给予20%中长链脂肪乳剂，从2g·kg-1·d-1开始，每天增加0.5g·kg-1·d-1，至3.5g·kg-1·d-1。肠内营养：生后第1～2天开奶，开奶量为20mL·kg-1·d-1，并每天按此量增加奶量，至能量达110～135kcal/kg，使其生长速度达到宫内生长速度期待值。优先母乳喂养，母乳达100mL·kg-1·d-1添加母乳添加剂，开始半量添加，3天后改全量添加，母乳不够或无母乳者进食早产儿配方奶粉。

1.4出院标准

在没有医疗支持的情况下生命体征稳定，体重>1 800g且稳步增长，未患需要输血的贫血，没有感染征象，不需要呼吸支持或吸氧，奶量能达到生长发育需求，已进行常规遗传代谢病、听力、早产儿视网膜病筛查。

1.5评估标准

参照2013版Fenton胎儿宫内生长曲线[1]评估患儿宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation,IUGR)、EUGR，并按不同孕周、体重进行分层分析。IUGR指出生时体重低于胎儿宫内生长速率期待值的第10百分位数。

1.6研究方法

入选患儿根据出生体重分为IUGR组和非IUGR组，根据出院体重分为EUGR组和非EUGR组。各组之间在剖腹产率、多胎例数、出生孕周、住院时间、出生体重、出院体重、全肠道营养时间、PICC例数、脐静脉置管例数等方面进行比较分析。

1.7统计学方法

2结果

2.1纳入研究病例数

2013年1月1日至2015年12月31日，共收治VLBWI 382例，其中10例放弃后死亡、7例转院、3例死亡、5例好转后出院，达到入选标准患儿共357例。

2.2宫外生长迟缓发生率

357例患儿小于胎龄儿89例，适于胎龄儿259例，大于胎龄儿9例，IUGR 89例，发生率为24.9%，均为小于胎龄儿；出院时体重参照2013版Fenton曲线评估，EUGR 186例，发生率为52.1%，其中出生时IUGR 89例出院时均为EUGR，259例适于胎龄儿出院时97例发生EUGR，出生时大于胎龄儿9例出院时没有发生EUGR。出生时IUGR与出院时EUGR发生率比较差异具有统计学意义(χ2=95.010，P<0.05)。

2.3基本资料比较

IUGR组、非IUGR组之间，EUGR组、非EUGR组之间基本资料比较见表1。IUGR组、非IUGR组之间，EUGR组、非EUGR组之间在剖腹产率、多胎例数、PICC例数、脐静脉置管例数、出生孕周、住院时间及出院时体重比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。出生体重、全肠道营养时间IUGR组和非IUGR组之间差异有统计学意义(均P<0.05)，而EUGR组和非EUGR组之间差异无统计学意义(均P>0.05)。

表1 IUGR组和非IUGR组之间及EUGR组和非EUGR组之间基本资料比较

续表1：

2.4呼吸支持、合并症比较

IUGR组、非IUGR组之间，EUGR组、非EUGR组之间呼吸支持、临床合并症比较见表2。IUGR组、非IUGR组之间，EUGR组、非EUGR组之间有创呼吸机使用率比较差异无统计学意义(均P>0.05)，无创呼吸机使用率差异有统计学意义(均P<0.05)。新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，RDS)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)发生率在IUGR组和非IUGR组之间，以及在EUGR组和非EUGR组之间差异均有统计学意义(均P<0.05)。败血症发生情况在IUGR组和非IUGR组之间的差异有统计学意义(P<0.05)，而EUGR组和非EUGR组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 IUGR组和非IUGR组之间及EUGR组和非EUGR组之间呼吸支持、合并症比较[n(%)]

注：a有创呼吸机；b无创呼吸机

2.5按孕周、体重分层分析

按出生孕周分层，随着孕周增加，IUGR、EUGR发生率均有增加趋势(均P<0.05)，见表3；按出生体重分层，随着体重增加IUGR发生率逐渐增加(均P<0.05)，而EUGR发生率增加趋势不明显(P>0.05)，见表4。

表3 不同孕周IUGR和EUGR发生率比较[n(%)]

表4 不同出生体重IUGR和EUGR发生率比较[n(%)]

3讨论

3.1极低出生体重儿宫外生长迟缓发生率分析

EUGR是近年来比较关注的话题，国内有多项多中心、单中心关于EUGR的研究，其中中国医师协会新生儿专业委员会—营养专家委员会协作组调查了全国15所医院新生儿科572例VLBWI，其中EUGR发生率为80.9%[2]；白小丽等[3]单中心统计数据显示早产儿EUGR发生率为57.5%，叶青青等[4]单中心统计了250例VLBWI，其体重EUGR发生率为70.0%。本组患儿体重EUGR发生率为52.1%，从统计数据来看，本研究患儿EUGR较上述资料发生率低。这与医疗技术，尤其是新生儿营养支持技术不断提高有关，因为上述多项多中心、单中心资料大部分为几年前的资料，而本数据为2013年至2015年的资料。另外，本资料与上述资料在出生体重、孕周及出院标准上可能存在一定的差异，这也会影响EUGR不同群体之间的可比性。国外不同研究EUGR发生率差距也较大，Roberts等[5]回顾性分析了4年间221例出生体重≤1 000g且胎龄≤29周又无重大先天畸形和存活至少7d以上的早产儿，其中出生体重<750g的EUGR发生率为46%；Pampanini等[6]回顾性分析了221例VLBWI，EUGR以体重评价发生率为60.0%；Miller等[7]对VLBWI的研究显示，纠正胎龄36周时，其EUGR发生率为89.0%。这些研究结果差距较大，有明显优于本研究的，也有与本研究类似的，还有落后的。说明还有提升的空间，仍需不断改进提高VLBWI诊治水平，减少EUGR的发生。

3.2宫外生长迟缓患儿基本情况分析

从IUGR组和非IUGR组一般资料比较来看，IUGR组剖宫产率较高，这可能是因为IUGR组患儿由于宫内发育异常出现胎儿宫内窘迫，需要更积极终止妊娠以提高患儿成活率。在脐静脉置管和PICC方面，IUGR组比非IUGR组置管率均低，可能是因为IUGR患儿发育较成熟，临床上对深静脉营养需求较低有关。而EUGR组PICC、脐静脉置管较非EUGR组置管率较低，说明PICC、脐静脉置管在减少EUGR发生率方面有积极的意义，提示早期加强营养的重要性。由于IUGR组患儿相对发育成熟，其胃肠道能力也较强，且可以在体重较小的时候出院，所以其达全肠道营养时间及住院时间较非IUGR组短。

3.3宫外生长迟缓患儿呼吸支持及合并症特点

非EUGR组RDS发生率、需要无创呼吸机辅助通气及BPD发生率较高，这与非EUGR组患儿孕周较小、各器官发育成熟度较低有一定的关系。在合并症方面，IUGR组RDS、BPD发生率较低，这与IUGR组患儿孕周较大，肺部发育相对成熟有关。

3.4按孕周、体重分层分析

从孕周分层分析来看，VLBWI随着孕周增加，IUGR和EUGR发生率均有增加的趋势。从体重分层分析来看，VLBWI随着体重增加，IUGR发生率有增长趋势，而EUGR发生率出生体重1 000～1 250g组最高。由于本研究纳入的均为VLBWI，其体重越接近1 500g，其发生IUGR可能性就越大，也更容易发生EUGR。

3.5总结

总之，本研究患儿EUGR发生率为52.1%，仍处在较高水平，需要采取更加积极有效的营养策略来改善VLBWI的营养状况，减少VLBWI的EUGR发生率。并应更加关注相同孕周体重较小的患儿，尤其是IUGR患儿，使他们在较短的时间内达到追赶式生长，促进其生长发育。

[1]Lima P A, de Carvalho M, da Costa A C,etal. Author’s reply: Z-Score:Fenton 2013.ten-year update[J].J Pediatr (Rio J),2014,90(4):427-428.

[2]中国医师协会新生儿专业委员会-营养专家委员会协作组.极低出生体质量早产儿院内营养现状多中心调查[J].临床儿科杂志,2015,33(1):32-37.

[3]白小丽,王红云.出院时小于胎龄儿在住院期间高危因素及营养状况的回顾性分析[J].中国妇幼健康研究,2016,27(S1):372.

[4]叶青青,李坚,赖莉明.极低出生体质量儿宫外生长发育迟缓状况的观察[J].检验医学与临床,2015,12(10):1441-1442,1444.

[5]Roberts G,Cheong J,Opie G,etal.Growth of extremely preterm survivors from birth to 18 years of age compared with term controls[J].Pediatrics,2013,131(2):e439-e445.

[6]Pampanini V,Boiani A,De Marchis C,etal.Preterm infants with severe extrauterine growth retardation (EUGR) are at high risk of growth impairment during childhood[J].Eur J Pediatr,2015,174(1):33-41.

[7]Miller M,Vaidya R,Rastogi D,etal.From parenteral to enteral nutrition: a nutrition-based approach for evaluating postnatal growth failure in preterm infants[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2014,38(4):489-497.

[专业责任编辑：艾 婷]

Currentstatusinvestigationonextrauterinegrowthretardationof357verylowbirthweightinfants

ZHOU Xiang-ming, HUANG Hua-fei, ZHONG Wen-hua, SHAN Li-qin, ZHOU Qing-nv, GUO Li-li, LU Guo-qin

(DepartmentofNeonatalIntensiveCareUnit,JiaxingMaternityandChildHealthCareHospital,ZhejiangJiaxing314051,China)

ObjectiveTo investigate the incidences of intrauterine growth retardation (IUGR) at birth and extrauterine growth retardation (EUGR) at discharge of very low birth weight infants (VLBWI).MethodsBased on Fenton 2013 Growth Chart, statistical analysis was performed on the incidences of IUGR and EUGR of VLBWI who were admitted in Jiaxing Maternity and Child Health Care Hospital and met with discharge criteria from January 1, 2013 to December 31, 2015, and stratified analysis was conducted on the incidences of IUGR and EUGR of infants at different gestational weeks and with different body weight.ResultsA total of 357 children patients met the inclusion criteria, among whom 89 cases suffered from IUGR with the incidence of 24.9% and 186 cases suffered from EUGR with the incidence of 52.1%. All of 89 cases of IUGR suffered from EUGR. The incidence of IUGR among cases of gestatioinal weeks no more than 28 weeks, of 28+1-30 weeks, of 30+1-32 weeks, of more than 32 weeks was 4.2%, 1.8%, 3.1% and 88.2%, respectively, and that of EUGR among those cases was 12.5%, 28.3%, 48.0% and 96.8%, respectively. With the increase of gestational weeks, the incidences of both IUGR and EUGR had the tendency of increasing (χ2value was 268.857 and 115.901, respectively, bothP<0.001). The incidence of IUGR among cases weighing no more than 1 000g, weighing 1 001-1 250g, and weighing more than 1 250g was 6.1%, 21.7% and 30.0%, respectively, and that of EUGR was 36.4%, 55.0% and 52.9%, respectively. With the increase of body weight, the incidence of IUGR increased gradually, while the increasing trend of the incidence of EUGR was not obvious (χ2=3.737,P=0.154).ConclusionIncidences of IUGR and EUGR are 24.9% and 52.1%, respectively. IUGR infants are more likely to suffer from EGUR, so intervention needs to be enhanced.

very low birth weight infants; intrauterine growth retardation (IUGR); extrauterine growth retardation (EUGR); retrospective study

R723

A

1673-5293(2017)10-1171-04

2017-03-16

浙江省嘉兴市科学技术局资助项目(项目编号：2014AY21050)

周向明(1961—)，男，副主任医师，主要从事新生儿危急症诊疗工作。

黄华飞，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.003