连续血液净化对儿童严重脓毒症预后的影响

陈 镜，李 佳，符 佳，苏宇飞，高 路

(1.西安市儿童医院，陕西 西安 710003；2.西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安710061)

连续血液净化对儿童严重脓毒症预后的影响

陈 镜1，李 佳1，符 佳1，苏宇飞1，高 路2

(1.西安市儿童医院，陕西 西安 710003；2.西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安710061)

目的探讨连续血液净化(CBP)治疗对儿童严重脓毒症预后的影响。方法选择2014年1月至2016年1月入住西安市儿童医院重症监护病房(PICU)并被确诊为严重脓毒症的患儿共86例作为本次的研究对象。按照是否行血液净化治疗将患儿分为血液净化组和非血液净化组，每组患儿各有43例。收集并比较两组患儿治疗前后的pH异常率、电解质紊乱率、乳酸、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、小儿危重病例评分(PCIS)、病死率等指标。结果血液净化组与非血液净化组治疗后的pH异常率、电解质紊乱率、乳酸、ALT、AST、BUN、Scr、PCIS评分均优于治疗前(血液净化组χ2/t值分别为32.45、34.58、14.65、31.63、32.90、18.09、8.24、7.29；非血液净化组χ2/t值分别为23.35、13.35、8.10、24.38、28.89、8.12、5.14、3.55，均P<0.05)，且治疗后血液净化组上述指标优于非血液净化组(χ2/t值分别为18.68、8.14、7.81、11.98、10.01、10.99、2.53、2.57，均P<0.05)。血液净化组的病死率(6.98%)低于非血液净化组(27.91%)，χ2=6.54，P<0.05。结论CBP可以有效地改善严重脓毒症患儿的内环境和脏器功能，降低病死率，改善预后。

连续血液净化；儿童；严重脓毒症；预后

脓毒症是指由感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，严重脓毒症则是脓毒症基础上诱发的组织低灌注或器官功能障碍。脓毒症病情凶险，病死率较高，国外数据显示脓毒症的病死率为28.6%[1]，严重脓毒症是脓毒症的严重表现形式，其病死率更高。目前在严重脓毒症的各种治疗手段中，早期合理使用抗生素抗感染、积极的液体复苏、呼吸机辅助通气等治疗措施的疗效相对肯定，但血液净化技术在我国用于儿童严重脓毒症的治疗起步较晚，应用经验不足，也缺乏多中心的研究结果，其有效性尚未被完全确认[2]。因此，本文主要探讨连续血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗对儿童严重脓毒症预后的影响。

1对象与方法

1.1对象

选择2014年1月至2016年1月入住西安市儿童医院重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)，并被确诊为严重脓毒症的患儿共86例作为本次的研究对象。所选患儿年龄最小的7个月，最大的6岁8个月，平均年龄3.23±1.28岁；其中男性患儿47例，女性患儿39例，男女比例为1.2:1。所选病例均符合2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[3]中对严重脓毒症的诊断标准；所选病例均满足小儿危重病例评分(pediatric critical illness score，PCIS)≤80分，均属于危重病例。

排除标准：入院5天内死亡和放弃治疗的患儿；重大外伤及重大手术(如先天性心脏病手术、肝肾移植手术、腹腔内肿瘤手术)后患儿；恶性肿瘤(如肾母细胞瘤、白血病)晚期患儿；原发性免疫缺陷或者严重遗传代谢性疾病患儿。

1.2方法

按照是否行血液净化治疗将患儿分为血液净化组和非血液净化组，每组患儿各有43例。对血液净化组患儿采用常规治疗联合CBP治疗，对非血液净化组患儿采用常规治疗方式。收集患儿的年龄、体重等一般指标，并收集患儿治疗前(入院第1天)、治疗后(入院第5天)的pH异常率(组内pH异常例数/组内总例数)、电解质紊乱率(组内电解质紊乱例数/组内总例数，根据Na+和K+水平判断)、乳酸等内环境指标，谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)等脏器功能指标，以及PCIS评分、病死率等指标。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对本次研究的数据结果进行分析，计数资料采用频数和频率的方式表示，组间比较采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差的方式表示，组间比较采用t检验，当P<0.05时差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿一般资料的比较

血液净化组和非血液净化组在性别、年龄、体重方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1，两组之间具有可比性。

观察指标血液净化组非血液净化组t/χ2P性别(男/女)23(53．49)/20(46．51)24(55．81)/19(44．19)0．05>0．05年龄(岁)3．26±1．313．18±1．230．29>0．05体重(kg)13．51±2．8913．85±2．810．55>0．05

2.2两组患儿脏器功能指标的比较

血液净化组与非血液净化组治疗前的ALT、AST、BUN、Scr值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组的上述指标值均低于治疗前，且与治疗前比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗后血液净化组的上述指标值较非血液净化组下降明显，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿脏器功能指标比较结果

2.3两组患儿内环境指标的比较

血液净化组与非血液净化组治疗前的pH异常率、电解质紊乱率、乳酸值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后两组的上述指标均低于治疗前，且与治疗前比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗后血液净化组的上述指标较非血液净化组下降明显，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿内环境指标比较结果

(转下表)

(续上表)

2.4两组患儿小儿危重病例评分和病死率的比较

血液净化组和非血液净化组治疗前的PCIS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组的PCIS评分均高于治疗前，且与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后血液净化组的PCIS评分较非血液净化组升高明显，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。血液净化组的病死率为6.98(3/43)，明显低于非血液净化组的27.91(12/43)，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.54，P<0.05)。

观察指标血液净化组非血液净化组t/χ2PPCIS评分治疗前73．02±5．3973．78±5．990．62>0．05治疗后85．40±9．7479．98±9．782．57<0．05t7．293．55P<0．05<0．05

3讨论

儿童严重脓毒症具有较高的病死率，对儿童的生命健康造成了巨大的威胁。周小勤等[4]的研究显示，严重脓毒症的病死率达22.22%。另据国外统计数据显示，严重脓毒症病死率较高，其与脓毒性休克的病死率高达28%～50%[3]。因此采取有效的治疗措施控制病情的发展并治愈该病，提高儿童严重脓毒症的存活率，一直是儿童重症医学研究的重点。国际组织2008年和2012年对拯救脓毒症的指南进行了修订，对严重脓毒症和脓毒症休克提出了早期积极抗感染、控制应激性高血糖、目标导向性液体复苏、应用血管活性药物等治疗方法，同时也将CBP作为可选方案[5-6]。

3.1连续血液净化对乳酸的影响

乳酸是葡萄糖发生无氧代谢的产物，严重脓毒症患者由于组织灌注不足、组织细胞缺氧，使体内葡萄糖发生无氧酵解，机体对乳酸的清除能力降低，导致乳酸的大量堆积而出现乳酸性酸中毒。有研究报道，血液净化治疗能及时清除微循环中的乳酸等有害物质，恢复血管对活性物质的反应，纠正组织器官缺血缺氧，改善微循环灌注等，防治后期多种并发症的发生发展[7]。周瑞祥等[8]对74例严重脓毒症患者进行CBP的随机双盲对照研究发现，两组的血乳酸水平在治疗48小时后均有所下降，但是CBP组下降明显，两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。这与本研究结果一致，提示CBP治疗能有效降低患者体内的乳酸水平。

3.2连续血液净化对电解质和pH值的影响

严重脓毒症患者常常存在不同程度的电解质和酸碱平衡紊乱，CBP能够模仿人肾脏连续性的滤出与重吸收功能，清除机体过多的水分，保持机体的水电解质及酸碱平衡。杨建兵[9]研究发现，脓毒性休克伴肾功能障碍的患者接受CBP治疗后，pH值和电解质紊乱情况明显好转，与未接受CBP治疗组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究血液净化组与非血液净化组的pH异常率治疗前分别为95.35%、93.02%，治疗后分别为27.91%、41.86%；电解质紊乱率治疗前分别为88.37%、90.70%，治疗后分别为25.58%、55.81%，治疗后血液净化组的pH异常率和电解质紊乱率优于非血液净化组(P<0.05)，这与杨建兵[9]的研究结果一致，提示CBP可以有效纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

3.3连续血液净化对肝肾功能的影响

严重脓毒症患者往往伴随肝肾功能损害。本研究对象均出现了不同程度的肝肾功能损害，严重者表现为肝肾功能衰竭。CBP最早为肾脏替代治疗方法，其改善肾脏功能的作用已经得到普遍认可。周瑞祥等[8]的研究发现，对严重脓毒症患者进行CBP治疗，其肝功能损害指标(ALT、AST)下降明显，与常规治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)。这与本研究结果一致，提示CBP治疗能有效改善患者的肝肾功能。

3.4连续血液净化对小儿危重病例评分和病死率的影响

PCIS评分经较大规模临床应用验证，认为可准确判断儿科患者的病情，分值>80提示病情非危重；71～80提示病情危重；≤70提示病情极危重，临床上广泛用于小儿危重患者疾病严重程度的评估。本研究结果发现两组患儿治疗后的PCIS评分均有所提高，但血液净化组优于非血液净化组(P<0.05)。血液净化组病死率(6.98%)明显低于非血液净化组(27.91%)，两组病死率差异有统计学意义(P<0.05)。考虑这可能与CBP治疗有效，改善严重脓毒症患儿的内环境和脏器功能，进而减轻疾病的危重状态，最终降低患儿的病死率有关。

综上所述，CBP可以有效改善严重脓毒症患儿内环境和脏器功能、降低病死率，改善预后。

[1]Lagu T, Rothberg M B, Shieh M S,etal.Hospitalizations,costs,and outcomes of severe sepsis in the United States 2003 to 2007[J].Crit Care Med,2012,40(3):754-761.

[2]李雷雷,贡海蓉,王莹,等.严重脓毒症患儿连续血液净化治疗多中心前瞻性研究[J].中华儿科杂志,2014,52(6):438-443.

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[4]周小勤,涂丹娜,夏治.儿童脓毒症患病现状调查及死亡危险因素分析[J].实用医学杂志,2013,29(4):606-608.

[5]Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M,etal.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.

[6]Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A,etal.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[J]．Crit Care Med,2013,41(2):580-637.

[7]胡高中,彭毅志,王凡,等.血液净化对烧伤脓毒症患者的作用[J].中华烧伤杂志,2014,30(3):213-218．

[8]周瑞祥,翁方中,戴伟,等.严重脓毒症早期应用连续性血液净化的时机及其器官保护作用:一项随机双盲对照研究[J].中华危重病急救医学,2016,28(3):241-245.

[9]杨建兵.持续血液净化治疗感染性休克伴肾功能障碍的临床疗效[J].吉林医学,2015,36(10):2036-2037.

[专业责任编辑：帖利军]

Effectsofcontinuousbloodpurificationonprognosisofseveresepsisinchildren

CHEN Jing1, LI Jia1, FU Jia1, SU Yu-fei1, GAO Lu2

(1.Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China; 2.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo explore the effects of continuous blood purification (CBP) on prognosis of severe sepsis in children.MethodsTotally 86 children diagnosed with severe sepsis and admitted in pediatric intensive care unit (PICU) in Xi’an Children’s Hospital from January 2014 to January 2016 were selected as subjects in the study. They were divided into blood purification group and non-blood purification group (43 cases in each group) according to whether CBP was conducted. The indicators of abnormal rate of PH, electrolyte disturbance rate, lactic acid, ALT, AST, BUN, Scr, pediatric critical illness score (PCIS) and mortality were recorded before and after treatment in two groups for comparison.ResultsAbnormal rate of PH, electrolyte disturbance rate, lactic acid, ALT, AST, BUN, Scr and PCIS were all improved in two groups after treatment compared to those before treatment (χ2/tvalue was 32.45, 34.58, 14.65, 31.63, 32.90, 18.09, 8.24 and 7.29, respectively in blood purification group;χ2/tvalue was 23.35, 13.35, 8.10, 24.38, 28.89, 8.12, 5.14 and 3.55, respectively in non-blood purification group, allP<0.05). In addition, a more significant improvement in the above indicators was observed in blood purification group compared with non-blood purification group after treatment (χ2/tvalue was 18.68, 8.14, 7.81, 11.98, 10.01, 10.99, 2.53 and 2.57, respectively, allP<0.05). The mortality (6.98%) in blood purification group was significantly lower than that (27.91%) in non-blood purification group (χ2=6.54,P<0.05).ConclusionCBP can improve internal environment and organic function effectively, reduce mortality and improve prognosis in children with severe sepsis.

continuous blood purification (CBP); children;severe sepsis; prognosis

R720.597

A

1673-5293(2017)10-1211-03

2016-02-24

陈 镜(1985—)，男，主治医师，硕士，主要从事儿科危重症的研究。

高 路，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.016