肌注有机磷农药致急性重度中毒2例

邵利 任晓荣 王文娟

摘要：虽然当前关于有机磷农药致急性重度中毒抢救的研究较多，但是对于肌注有机磷农药致急性重度中毒的相关研究较少。文中，就2例肌注有机磷农药致急性重度中毒的诊治进行了介绍，希望为类似病例的诊治提供借鉴。

关键词：有机磷农药;中毒抢救;肌注

【中图分类号】R139  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）08-087-02

1  临床资料与救治

1.1  病例1

患者，男，52岁，因感情问题，往右臀部外侧注射有机磷农药敌敌畏约10ml，后意识不清8h入院。既往曾有自残病史。入院查体：神志不清，脉搏56次 /min，呼吸12次/min，血压90/60mmHg，被动体位，面色苍白，全身湿冷，双侧瞳孔等大等圆，约0.3mm，光反射迟钝，双肺呼吸音粗，布满水泡音。心率56次 /min，律齐。余未见明显异常，右臀部外侧注射部位周围皮肤青紫。辅助检查：毒物检测血液中检出少量敌敌畏成分（定性），胆碱酯酶活力20%，心肌酶：乳酸脱氢酶423.5u/L，肌酸激酶280u/L，肌酸激酶同工酶40.4u/L。血气分析：PH7.29，氧分压52mmHg，二氧化碳分压58mmHg，剩余碱-10mmol/L，乳酸mmol2.25/L。诊断：①急性重度敌敌畏中毒②右臀部外侧深部软组织化学性烧伤③中毒性脑病。④Ⅱ型呼吸衰竭。⑤代谢性酸中毒。给予生命体征监测，导尿、吸氧、吸痰、建立液路;气管插管，呼吸机辅助呼吸，完善相关检查。复能剂和抗胆碱能药的应用，以及纠正酸中毒、抗感染药物及心理干预治疗等。并血液净化治疗1次。右臀部外侧注射部位，由于注射较深，解剖部位血管、神经较多，入院时已经8h，药液已扩散，无法切开减压冲洗，局部给予0.5%碘伏棉球消毒针眼周围皮肤，然后用2%碳酸氢钠溶液浸湿纱布湿敷，湿敷时保持碳酸氢钠溶液敷料的湿度，每2-3h更换一次敷料。入院72h，患者神志清，生命体征平稳。血气分析结果正常。撤离呼吸机成功。但患者发热，体温38.6℃，，右臀部外侧注射部位逐渐出现疼痛难忍，肿胀加重，压痛明显，右下肢活动受限，局部超声注射部位深部3cm处可见2.0X3.2cm液性暗区，考虑深部脓肿。补充诊断：右臀部外侧深部脓肿。给予超声引导下深部穿刺，抽取血性液体3ml送检，化验报告：可见脓细胞，毒物检测：微量敌敌畏成分（定性）。在内科整体用药前提下，调整抗生素，并在超声引导下深部穿刺抽液，抽净后用生理盐水与2%碳酸氢钠溶液交替冲洗[1]，无血性液体后，拔出穿刺针，术后用康复新液纱布外敷，前3d每天一次，4-7天隔1天一次。7天后，体温正常。继续康复新液湿纱布外敷，每天换药1次;住院26d，各项检查结果正常，局部注射部位愈合良好，痊愈出院。

1.2  病例2

患者，男，19岁，往左手前臂掌侧腕横纹正中6cm处，注射敌敌畏约8ml，后意识不清2h入院。既往“抑郁症”病史2年，间断服药。入院查体：神志模糊，脉搏52次 /min，呼吸12次/min，血压90/60mmHg，被动体位，面色苍白，全身湿冷，双侧瞳孔等大等圆，约1mm，光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及水泡音。心率52次 /min，律不齐，偶发早搏2-3/min，余未见明显异常。左前臂注射部位周围皮肤紫暗。注射针眼处可见直径约1cm 大小血泡，左手腕活动受限。辅助检查：毒物检测血液中检出少量敌敌畏成分（定性），胆碱酯酶活力20%。心肌酶：乳酸脱氢酶601u/L，肌酸激酶352u/L，肌酸激酶同工酶98u/L。血气分析：PH7.30，氧分压62mmHg，二氧化碳分压47mmHg，剩余碱-8mmol/L，乳酸mmol1，25/L。诊断：①急性重度敌敌畏中毒②左手前臂深部化学性烧伤③中毒性脑病。④代谢性酸中毒⑤心律失常---偶发室性早搏。入院后立即给予生命体征监测，导尿、吸氧、吸痰、建立液路，气管插管，开放气道;完善相关检查;复能剂和抗胆碱能药的应用，以及激素、纠正心律失常、酸中毒，止痛、抗感染药物等器官以及心理干预治疗等;并血液净化2次，间隔12h。局部用0.5%碘伏棉球消毒注射部位周围皮肤，消毒范围大于皮损外围5cm，用无菌注射器吸净水泡内的渗液，后用2%碳酸氢钠溶液冲洗泡内。以清洗、分解泡内农药成分，防止农药再次渗入吸收，再用生理盐水清洗泡内。如此用生理盐水与2%碳酸氢钠溶液交替冲洗皮损创面2-3次，最后用2%碳酸氢钠溶液湿敷。生命体征平稳后，考虑患者注射时间较短，为防止药液继续吸收，请外科会诊，立即在局麻下行左手前臂切开减压冲洗术[1]创面。术后用康复新液湿纱布外敷，每天换药1次;住院20d，各項检查结果正常，局部手术切口愈合良好，无感染。痊愈出院。

2  讨论

（1）吸收迅速，进展快，症状重。肌注药液直接经肌组织吸收入血，而引起一系列中毒症状;由于肌肉组织有较丰富的血管网，注入肌内后迅速扩散而被吸收，具刺激性较强的药物可致局部坏死[2]。

（2）阻断吸收困难。肌注与口服不同，病人到医疗救治机构时，大部分药液已吸收，且注射部位较深，局部解剖位置较为复杂，神经、血管较多，切开减压冲洗难度大。

（3）强调早发现，早诊断，早治疗。由于肌注途径比较特殊，中毒途径隐蔽，且肌注后吸收快，症状出现早，患者瞬间即昏迷，如肌注时无人在身边，很容易误诊，需要首发现者收集、保留患者身边残留物（注射器等），并将患者及残留物迅速一同就医及毒物检测，以便明确诊断，并及时针对性治疗。同时要重视及时严密观察肌注局部情况。

（4）针对性局部用药，效果明显。由于注射部位是吸收的唯一途径，因此，尽最大努力，尽早分解局部药物成分，清理残余药物非常重要。有机磷农药一般在酸性溶液中稳定，在碱性溶液中易分解而丢失毒力[3]。所以第一时间，我们在局部针眼血泡内，用2%碳酸氢钠溶液冲洗。以清洗、分解泡内农药成分，防止农药再次渗入吸收，同时用生理盐水与2%碳酸氢钠溶液交替冲洗皮损创面2-3次，并随后反复用2%碳酸氢钠溶液湿敷;深部脓肿形成后，在超声引导下深部穿刺抽液，抽净后用生理盐水与2%碳酸氢钠溶液交替冲洗[1]脓腔;以及在第二例切开减压冲洗术中用生理盐水与2%碳酸氢钠溶液交替反复冲洗创面;针对性局部用药，减少了药物吸收，缩短了胆碱酯酶恢复时间，提高了治愈率，减少了伤残率，促进了局部的愈合。

（5）掌握好局部切开减压冲洗术及脓肿形成后切开引流或穿刺抽液时机。我们认为，时机的掌握要根据肌注后来院时间长短，注射部位深浅，局部解剖神经血管分布情况以及患者生命体征是否平稳等决定。肌注后3h内，如果注射部位浅，局部解剖神经血管分布情况允许，生命体征平稳，可以考虑切开减压冲洗术，尽量减少吸收;如果时间超过3h，注射部位较深，局部解剖神经血管分布复杂，可采取局部2%碳酸氢钠溶液湿敷，密切观察。待脓肿形成后，如果注射部位浅，局部解剖神经血管分布情况允许，可切开引流。

（6）要重视心理治疗在临床中的作用。因两例患者有自残或抑郁症病史，且入院清醒后情绪不稳定。故住院期间，加强心理治疗与护理，多与患者交谈，给予安慰，并做好家属工作，配合医护人员给患者多方面的支持。

（7）注射途径引起急性有机磷农药中毒的发病机制，报道罕见，有待研究。根据临床局部表现、切开减压肉眼可见，考虑为肌注有机磷农药→作用注射部位→先沿结缔组织扩散再经毛细血管和淋巴管进入血循环，同时农药直接刺激作用注射部位周围组织、血管、肌肉、神经等→引起局部广泛小血管通透性增强，大量液体外渗、通过脂质过氧化反应导致血管周围水肿、出血，使间隙内容物的体积增加→继而间隙内压力增高→形成局部肿胀、疼痛、温度升高、青紫、液化脓肿形成等。同时存在全身炎性反应综合征/抗炎性反应综合征学说也在临床上逐步得到证实。

参考文献

[1]孟庆义，邱泽武等.化学毒剂与有毒化学品中毒急救处置中国专家共识2015[J].中华危重病急救医学，2015，27（11）：868

[2]孟昭全，聂振明，孟靓靓.实用药物中毒急救[M].北京：中国中医药出版社，2006：18

[3]都鹏飞，杨明龙，龚维龙.中毒急救手册[M].4版.上海：上海科学技术出版社，2016：624