孤立性肺小结节胸部CT表现与病理对照分析

张慧芳，杨艳娟

·论 著·

孤立性肺小结节胸部CT表现与病理对照分析

张慧芳1，杨艳娟2

目的分析不同病理类型的孤立性肺小结节(SPN)的胸部CT表现，探讨其对SPN定性诊断的价值。方法回顾性分析经病理证实的94例SPN患者行多层螺旋CT扫描后处理的图像，观察结节大小、分布、边缘及内部征象，并与病理结果对照。结果94例SPN中，良性结节26例(占27.7%)，其中炎性假瘤13例、结核瘤5例、错构瘤7例、硬化性血管瘤1例、恶性结节68例(占72.3%)，其中腺癌51例、鳞癌11例、腺鳞癌1例、小细胞癌2例、大细胞癌1例、类癌2例。良性结节平均直径为(1.87±0.60)cm，恶性结节平均直径为(2.09±0.67)cm。所有病例中左肺结节共46例，其中恶性33例，良性13例、右肺结节共48例，其中恶性35例，良性13例。恶性结节在肺叶的分布总体差异无统计学意义(P>0.05)。结节的分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡及支气管充气征、血管集束征的发生率在恶性组明显高于良性组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对SPN患者早期行CT检查，分析其边缘及内部形态特征，可作出对SPN的良恶性鉴别诊断，对临床治疗具有重要的指导价值。

孤立性肺小结节；肺癌；CT扫描；病理

孤立性肺小结节(SPN)一般是指胸部影像片中位于肺实质内直径<3 cm，不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的孤立性、结节性病灶[1]。由于SPN病因复杂，临床表现缺如或缺乏特异性，影像学复杂多样，其定性诊断困难，易造成误诊和漏诊，确诊有赖于病检[2-3]。所以充分总结SPN的CT特征，对明确病变的良恶性具有重要的指导意义[4]。现就我院2014-2016年就诊的94例患者胸部CT影像学特点及病理结果作对照分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2014-2016年来本院诊治的SPN患者94例，均行胸部CT检查并经临床手术或穿刺后病理证实。其中男性43例，女性51例，年龄30～74岁，平均年龄(57.48±10.13)岁。病理结果中良性组26例，恶性组68例。病灶直径0.4～3.0 cm，平均直径(2.23±0.60)cm。所有病例中无临床症状体检发现者17例，其余由于不同程度的呼吸道症状行胸部CT检查时发现。

1.2 检查方法：采用GE Brightsped 16排双源螺旋CT机。检查方法：患者仰卧位平躺行胸部CT扫描，被检查者一次性闭气直至扫描结束，扫描范围从胸廓入口至肺底部。扫描参数：层厚8 mm，螺距1.625，管电压120 kV，管电流200～260 mA。图像显示：肺窗窗位-600 HU，窗宽1 500 HU；纵隔窗窗位35 HU，窗宽350 HU。将所有患者图像按层厚2 mm、层间隔2 mm重建传至Syngo·MultModality·Workplace工作站对图像进行后处理。

1.3 图像处理与分析：所有病例采集的图像均传输至后处理工作站，经应用容积再现、最大密度投影、多平面重建等多种技术行图像后处理后的图像由2位有肺部影像诊断经验的高年资医师阅片，结果不一致时协商达成一致。观察SPN大小、分布、边缘及内部征象等。

1.4 诊断标准：参考2014年中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组制定的《原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识》[5]。

2 结果

2.1 基本情况：94例SPN中良性结节26例，其中炎性假瘤13例，结核瘤5例，错构瘤7例，硬化性血管瘤1例；恶性结节68例，其中腺癌51例，鳞癌11例，腺鳞癌1例，小细胞癌2例，大细胞癌1例，类癌2例。

2.2 大小：结节直径≤0.8 cm者4例，恶性3例，良性1例；0.8～2.0 cm者51例，恶性36例，良性15例；2.0～3.0 cm者39例，恶性29例，良性10例，见表1。

表1 结节直径大小与良恶性的比例(%)

2.3 分布：右肺上叶前段:腺癌4例，腺鳞癌1例，炎性结节4例，错构瘤1例;右肺上叶尖段:腺癌4例，小细胞癌1例，大细胞癌1例，结核瘤1例;右肺上叶后段:腺癌8例，炎性结节1例;右肺中叶内侧段:腺癌3例;右肺中叶外侧段:腺癌3例，炎性结节1例，错构瘤1例;右肺下叶背段:腺癌1例;右肺下叶前基底段:腺癌2例，鳞癌1例，炎性结节1例;右肺下叶外基底段:腺癌2例，炎性结节1例;右肺下叶后基底段:腺癌1例，鳞癌1例，结核瘤1例，错构瘤1例;左肺上叶尖后段:腺癌8例，鳞癌1例，结核瘤1例，炎性结节1例;左肺上叶前段:腺癌4例，鳞癌1例，结核瘤1例，错构瘤1例;左肺上叶上舌段:鳞癌2例;左肺上叶下舌段:腺癌3例，类癌1例，硬化性血管瘤1例，错构瘤2例;左肺下叶背段:腺癌2例，鳞癌2例，炎性结节1例;左肺下叶前内基底段:腺癌2例，鳞癌2例，小细胞癌1例，炎性结节3例;左肺下叶外基底段:腺癌1例，炎性结节2例;左肺下叶后基底段:腺癌2例，结核瘤1例。见表2-表3。

表2 结节在左右肺叶的分布与良恶性比例(%)

表3 结节在上下肺叶的分布与良恶性比例(%)

2.4 SPN的CT征象：94例结节的CT征象包括分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡及支气管充气征、血管集束征、密度、钙化、空洞及脂肪影等(见图1，目录后)。恶性组的分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡及支气管充气征、血管集束征的发生率明显高于良性组(P<0.05)，良性结节中仅炎性假瘤与腺癌具有类似表现。结节内出现钙化，结核球与错构瘤发生率相对较高，见表4。

表4 94例SPN患者的CT表现(n)

3 讨论

有研究报道[6-7]，结节的直径与良恶性有关，结节直径越大，恶性的比例越高，结节直径越小，良性的可能性越大。结节大小对肿瘤定性有一定的帮助，该组病例可观察到，随着SPN直径增大，相应的恶性率也增加。结节直径>0.8 cm者恶性率显著升高。但结节直径≤2 cm者有57.4%为恶性，且仍有3例≤0.8 cm者为恶性。可见，SPN单纯依据结节大小判断良恶性时存在不足。

有关文献报道，肺癌侵犯肺上叶多于下叶[8]。该组病例中左肺结节共46例，其中恶性33例(71.7%)，良性13例(28.3%)。右肺结节共48例，其中恶性35例(72.9%)，良性13例(27.1%)。我们的研究发现，恶性结节在肺部左右叶及上下叶的分布不存在明显差异，究其原因可能与样本量有关。因此，在对SPN定性时，这种分布不能作为主要的参考依据。

重点是关于SPN的CT表现特征。如分叶征：是指结节边缘凹凸不平，类似花瓣样分叶的征象。恶性结节由于癌细胞分化程度不同，其生长速度及方向不一致，瘤体向肺小叶内扩散的过程中受到血供或支气管的限制，表现为浅分叶和深分叶两种。分叶越明显，恶性程度越高。本组病例中，57例表现为分叶征，其中50例为恶性。因此分叶征具有重要的肺癌提示意义。毛刺征：是指结节边缘不整，表现为自病灶边缘向周围肺实质内伸展的放射状、无分支的不与胸膜相连的细短线条影。一般有粗毛刺和细毛刺、长毛刺和短毛刺之分。其恶性病理基础为癌细胞向邻近的支气管血管鞘或局部淋巴管浸润，多短而细密；良性病理基础为增生的纤维结缔组织，多长而柔软。此征并不是肺癌所特有，良性结节也可出现，但恶性病变毛刺征的发生率较高[9]，对肺癌的诊断有重要意义。该组病例中77例表现为毛刺征，62例为恶性。胸膜凹陷征：是指肿块与邻近胸膜之间的线形或幕状阴影，呈三角形或喇叭口状。其病理基础为瘤组织沿着支气管壁匍匐生长，引起细小支气管狭窄、闭塞，瘤周组织纤维化牵拉邻近胸膜。有关文献报道，胸膜凹陷征以腺癌多见，有性病变如炎性假瘤和结核球等也可出现[10-11]。该组病例中49例出现胸膜凹陷征，恶性率为81.6%，因此该征象也可成为鉴别SPN性质的一项影像学指标。空泡征和支气管充气征：空泡征表现为肿块内小而形态不规则的圆形或卵圆形低密度透亮影。支气管充气征是结节内可见透亮的支气管影。其病理基础为结节内瘢痕组织收缩使残留的肺组织发生泡状肺气肿。该组病例结果显示，51.5%的恶性结节出现空泡及支气管充气征，对肺癌的诊断具有重要的价值。血管集束征：是指一支或数支肺小血管受牵拉而向病灶聚拢，在病灶处中断或贯穿其中，是肺癌的特征性表现之一。肺癌常有多条血管营养，癌细胞产生肿瘤血管生成因子，促进肿瘤供血血管代偿性增粗。此征由增粗的血管组成。本组病例中有血管集束征的恶性结节22例，良性结节中仅有1例为炎性假瘤。

CT其他内部特征主要包括结节的密度及实质成分的改变。按密度可分为纯磨玻璃密度结节(GGO)、不均匀低密度结节、实性结节。恶性结节早期癌细胞沿肺泡壁和支气管伏壁生长，尚残存部分正常的肺泡腔和支气管，故密度不均匀呈纯磨玻璃样。随着癌细胞的生长，肺泡开始塌陷、纤维化，正常肺支架结构被破坏，结节逐渐呈现混杂磨玻璃影，表现为不均匀低密度结节，再进一步发展为完全实性结节。多项研究表明，磨玻璃结节病理多为支气管肺泡癌或以其为主要成分的腺癌[12-13]，尤其是结节内含有实性组织成分者，恶性率高达90%以上[14]。本组病例中11例呈磨玻璃结节影，其中10例为腺癌，1例为鳞癌。对于实性的SPN可依据结节内如钙化、脂肪影和空洞等与炎性假瘤、结核球及错构瘤等良性结节作鉴别。钙化常见于错构瘤和结核球，与本组病例相符。一般认为，结节内脂肪影为错构瘤的特异性征象。有关文献报道，50%的错构瘤可见脂肪影和钙化[15]，本研究中7例错构瘤中3例出现钙化。肺癌空洞多呈偏心，壁厚薄不均，内壁凹凸不平。另外，恶性结节较良性结节更富血管，其强化也明显高于良性结节，与本组病例相符。

总之，随着多层螺旋CT的普及应用及临床微创手术的开展，SPN检出率提高的同时患者选择手术的机会也越来越多[16]，所以早期充分认识结节的影像学特征，正确评价结节的性质，能使恶性结节早期得到及时的手术治疗，这对临床医师早期认识肺癌的影像学特点、选择合适的诊疗方案至关重要，可以提高肺癌患者的生存率和生活质量。

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AnalysisonCTmanifestationsandpathologicofsolitarypulmonarynodules

ZHANGHuifang1,YANGYanjuan2.

1.NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China;2.DepartmentofRespiratory,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

Correspondingauthor:YANGYanjuan,Email:yangyanjuan_018@sina.com

AbstractObjectiveTo analyze the characteristic manifestations and the diagnostic value of CT in solitary pulmonary nodules (SPN) with different pathological types.MethodsThe MSCT scan image of 94 cases of SPN proven by pathology were analyzed retrospectively,observe the nodule size,distribution,edge and internal signs,and the results were compared with pathological findings.Results94 cases of SPN were divided into two types.Benign nodules 26 cases (27.7%),included 13 cases of inflammatory pseudotumor,5 cases of tuberculoma,7cases of hamartoma,and one case of sclerosing hemangioma.Malignant nodules 68 cases (72.3%),included 51 cases of adenocarcinoma,11cases of squamous carcinoma,one case of gland scale cancer,2 cases of small cell carcinoma,one case of large cell carcinoma,and two cases of carcinoid.Average diameter of benign nodules was (1.87±0.60) cm,and (2.09±0.67) cm for the malignant nodules.Among of all cases,left lung nodules 46 cases,included benign nodules 33cases and malignant nodules 13 cases.Right lung nodules 48 cases,included benign nodules 35 cases and malignant nodules 13 cases.The distribution of malignant nodules in the lung lobe was no significant difference (P>0.05).The incidences of leaf sign,burr sign,pleural indentation sign,vacuole and endobronchial sign,blood vessels cluster sign of malignant nodules were higher than those in the benign nodules.The difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionFor patients with SPN,CT is important in diagnosing and differentiating benign and malignant by analyzing its edge and internal morphological characteristics,and providing great practical value in clinical treatment.

Solitarypulmonarynodules;Lungcancer;CTscan;Pathology

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0785

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004 2.宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科，宁夏 银川 750004

张慧芳(1991-)，女，在读硕士研究生，从事肺癌的临床研究。

杨艳娟，Email：yangyanjuan_018@sina.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1023.014.html

R730.44

A

2017-03-03责任编辑李 洁