集束化护理在ICU机械通气患者中的应用

司联晶，朱晓丹，张跃斌，周迎娣

·临床护理·

集束化护理在ICU机械通气患者中的应用

司联晶1，朱晓丹1，张跃斌2，周迎娣2

目的探讨集束化护理模式对ICU机械通气患者的干预效果。方法选取ICU收治的机械通气患者300例，按照入院时间顺序随机分为2组，干预组150例采用集束化护理干预模式进行护理，对照组150例采用常规模式进行护理。比较2组患者机械通气时间、ICU停留时间、呼吸机相关肺炎发生率、谵妄发生率、非计划性拔管情况。结果干预组患者机械通气时间、ICU停留时间及不良事件的发生率均低于对照组(P<0.05)。结论对ICU机械通气患者实施集束化护理干预模式可减轻患者痛苦，节约医疗资源。

集束化护理；ICU；机械通气；干预效果

机械通气(MV)是抢救危重患者的重要支持手段之一，ICU的重症患者在行机械通气治疗时，病房特殊的治疗环境以及气管插管、伤口疼痛、疾病本身等因素，促使其产生强烈的应激反应(如恐惧、紧张、焦躁不安等)，从而导致病情加重，甚至危及生命[1-2]。本研究运用集束化护理模式，对ICU机械通气患者进行干预，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取2015年11月-2016年10月在宁夏人民医院综合 ICU 收治的符合机械通气应用指征患者300例作为研究对象。其中男182例，女118例，年龄18～79岁，平均(55±18)岁。纳入标准：①遵循医学伦理原则，患者(或家属)签署知情同意书并报校伦理委员会批准；②预计机械通气时间≥48 h；③年龄18 以上；④患者为经口插管。排除标

准：①脑部器质性病变所导致的精神障碍及既往有神经精神系统疾病史(含确诊的老年痴呆症患者)；②长期应用阿片类或镇静剂类药物；③妊娠期或酒精戒断者；④存在严重的视听障碍、脑血管后遗症等无法正常交流的患者；⑤患者或其家属拒绝参与研究。

1.2 分组:将筛选的300名患者按照入院时间顺序分为2组，即集束化护理组(干预组)150例与常规护理组(对照组)150例。干预组男93例，女57例，年龄21～72岁，平均(57±17.5)岁；对照组男89例，女61例，年龄24～76岁，平均(55±19.8)岁。2组病例在年龄、性别、急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分、心率、平均动脉压、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.3 护理方法

1.3.1 集束化护理小组的组建及干预方法

1.3.1.1 集束化护理小组的组建与培训:(1)组建小组：选10名已取得ICU专科护士资格者组队，并推举1名具备丰富ICU工作经验、有一定科研能力，具有良好沟通、组织、协调和应急处理能力的组长。(2)小组成员培训：小组在实施干预前，聘请受过呼吸机专业培训的人员对小组成员进行相关理论知识和护理技能培训，包括：①科学的呼吸道管理；②镇静、镇痛评估工具的使用；③呼吸机相关性肺炎(VAP)知识；④运用护理谵妄筛查量表进行谵妄评估；⑤机械性排痰技术等。另外，干预组定期开展机械通气专题知识讲座，召开经验总结会，分享方案实施过程中的利弊，及时修正不足。

1.3.1.2 集束化护理干预措施 :①镇痛、镇静药物的评估与监测：每隔2～4 h选用Ramsay 镇静评估工具[3]及重症监护疼痛观察工具(CPOT)[4]对患者进行镇静镇痛评估。评分结果在目标值范围内(Ramsay评分维持在2～4级，CPOT 评分 ≤3 分)给予当前镇痛、镇静药物剂量持续泵入；评分结果不在目标值范围则对应增加或减少泵入剂量；之后每隔1 h对患者评估1次，根据评估结果调整泵入量，最终达到控制目标。②实施每日唤醒计划：患者在无唤醒禁忌情况下，每日早晨九点停止所有镇静药物，待患者清醒并可完成一些简单的指令性动作时(如睁眼、皱眉、握手等)，如患者出现脉搏加快、血压升高等变化，并伴有躁动感，可判断唤醒成功。在唤醒过程中，需预防患者意外拔管、坠床等不良事件的发生。唤醒成功后再次进行镇静镇痛治疗，使Ramsay评分达到2～4级。③预防呼吸机相关肺炎：保持病室内环境清洁；定期对病室内空气进行检测；做好病人口腔、呼吸道护理；在进行吸痰、更换管道等操作时严格执行无菌操作；及时清除患者气管插管及气囊上的分泌物，定期消毒湿化装置及呼吸回路。④谵妄的监测与处理：运用中文版《护理谵妄筛查量表(Nu-DESC)》[5]，每日对患者进行诊断和评估,机械通气期间诊断一次谵妄即为发生谵妄。

1.3.2 对照组护理方法:对照组住院期间接受ICU常规护理，包括执行各项基础护理及专科护理、定期进行血气分析检测、常规镇静镇痛基础护理、人工气道护理及约束带的使用、严密观察患者生命体征变化并做好记录等。

2 结果

干预组发生呼吸机相关肺炎 1例、谵妄36例、非计划性拔管1例，发生率分别为0.67%、24.00%、0.67%；对照组发生呼吸机相关肺炎 4例、谵妄78例、非计划性拔管9例，发生率分别为2.67%、52.00%、6.00%，且干预组患者机械通气时间和ICU停留时间均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者干预效果比较

3 讨论

机械通气是一种将器械(主要是呼吸机)应用于自然通气和(或)氧合功能出现障碍的患者，以恢复有效通气并改善氧合的技术方法。国外研究显示，专科护士可使机械通气患者最大获益,即当患者接受正确的护理后，可缩短机械通气时间，减少不良事件的发生，从而提升机械通气患者的护理质量。

在本研究中，对ICU机械通气患者运用集束化护理干预模式，通过建立集束化护理干预小组，由组长带领小组成员了解机械通气患者基础疾病，分析患者实际病理、生理、心理状况，制订个性化的护理干预方案。将干预方案内容细化为有针对性的若干条护理项目，印制成表格置于患者床头。实施过程中，每班组员对照护理项目列表执行并完成相应项目；组长严格进行方案的过程控制，每日晨间交班时对小组成员的集束化护理措施完成质量进行评价及指导，及时发现护理措施中的不足，不断评估、完善集束化护理干预内容，保证机械通气患者舒适、安全。研究表明，干预组患者机械通气时间及在ICU停留时间明显低于对照组，且不良事件的发生率包括呼吸机相关肺炎、谵妄及非计划性拔管均低于对照组，显示集束化护理干预模式的实施，减轻了患者痛苦，节约了医疗资源，对ICU机械通气患者病情的转归有重要影响，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

集束化护理干预的成功实施，有赖于不间断执行集束方案中的每一项护理。由于执行人员不尽相同，护理干预的落实会因每人对专科知识的掌握和理解的不同而出现偏差。因此，为保证整个方案实施的质量，护理管理者应该有计划地培训临床护士，使其掌握相关知识与技能，促使其在临床护理工作中对ICU机械通气患者进行正确评估与护理。

[1] 李红.ICU 机械通气患者镇静镇痛治疗的观察及护理[J].天津护理，2014，22(6)：499-501.

[2] Pronovost PJ,Berenholtz SM,Ngo K,et al.Developing and pilot testing quality indicators in the intensive care unit[J].Journal of Critical Care,2003,18(3):145-155.

[3] Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].British Medical Journal,1974,2(5920):656-659.

[4] Gélinas C,Fillion L,Puntillo KA,et al.Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients[J].American Journal of Critical Care:an Official Publication,American Association of Critical-Care Nurses,2006,15(4):420-427.

[5] 梅伟，刘尚昆，张治国，等.中文版护理谵妄筛查量表的信度和效度研究[J].中华护理杂志，2010，45(2)：101-104.

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0861

2015年宁夏卫生计生委重点科研项目(2015-NW-31)；宁夏重点专业建设资助项目(2015109)

1.宁夏医科大学护理学院，宁夏 银川 750004 2.宁夏人民医院，宁夏 银川 750002

张跃斌，Email：zyb214183@163.com

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2017-02-01责任编辑马兴忠