腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术和传统无张力腹股沟疝修补术防治腹股沟疝术后并发症的研究

陈任忠，刘丽鑫，虎峻瑞

·论 著·

腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术和传统无张力腹股沟疝修补术防治腹股沟疝术后并发症的研究

陈任忠，刘丽鑫，虎峻瑞

目的研究腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术(TAPP)和传统无张力腹股沟疝修补术防治腹股沟疝术后并发症的临床疗效差异。方法选取腹股沟疝患者96例，采用随机数字表法分为观察组(腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术)52例、对照组(传统无张力腹股沟疝修补术)44例。观察患者术后并发症：阴囊气肿、尿潴留、血清肿、术后复发、腹股沟区感觉异常，进行疼痛视觉观察(VAS)评分。结果2组患者术后并发症中阴囊气肿、尿潴留、术后复发例数无统计学意义(P>0.05)；血清肿、腹股沟区感觉异常例数具有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后1周VAS评分差异无统计学意义。2组患者术后3个月VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术较传统无张力腹股沟疝修补术在防治腹股沟疝术后血清肿、腹股沟区感觉异常并发症及3个月VAS评分有优势，值得临床推广。

腹股沟疝；腹膜前补片植入术；并发症

近年来，腹腔镜技术的快速发展已经把治疗带入微创时代，同时也为疝外科发展带来新的技术革命及广阔的前景[1-2]。但是腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术(TAPP)学习周期长，腹腔镜技术掌握难，手术时间长，开展初期易产生较多并发症，故作者在工作中总结并发症的防治,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2013年6月-2015年6月诊治腹股沟疝患者96例，男81例、女15例，年龄19～82岁，中位年龄49.6岁。其中斜疝60例，直疝23例,复合疝11例，股疝2例。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的分型标准[3]，Ⅰ型疝23例，Ⅱ型疝48例，Ⅲ型疝25例。其中合并良性前列腺增生8例(Ⅰ型疝0例，Ⅱ型疝2例，Ⅲ型疝6例)；合并慢性支气管炎10例(Ⅰ型疝0例，Ⅱ型疝5例，Ⅲ型疝5例)；合并2型糖尿病19例(Ⅰ型疝0例，Ⅱ型疝4例，Ⅲ型疝15例)；合并原发性高血压26例(Ⅰ型疝2例，Ⅱ型疝8例，Ⅲ型疝16例)。所有患者均为可耐受全身麻醉，ASA 分级1～2 级。随机数字表法分为观察组(腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术)和对照组(传统无张力腹股沟疝修补术)，其中观察组52例，男44例，女8例；年龄22～82岁，平均(49.1±8.8)岁；合并慢性病32例(高血压13例；糖尿病10例；前列腺增生4例；慢性支气管炎5例)。对照组44例，男37例，女7例；年龄19～78岁，平均(49.3±7.3)岁；合并慢性病31例(高血压13例；糖尿病9例；前列腺增生4例；慢性支气管炎5例)。2组患者在年龄、性别、合并慢性病等一般资料上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组：采用TAPP手术方法[4]。①麻醉和建立气腹：本组均为气管插管全麻，头高脚低15～30°，常规脐下缘戳孔制造气腹(10～12)mmHg。②置入穿刺套管，探查全腹：脐部置10mm穿刺套管，供腹腔镜出入，直视下取脐旁4～5 cm分别穿刺10 mm及5 mm套管，探查全腹，然后探查双侧腹股沟区，并先确认疝内口辨认5条腹膜皱褶、脐中韧带、脐内侧韧带以及脐外侧韧带。③分离腹膜前间隙，处理疝囊：用电钩取疝环边缘上方2 cm处切开腹膜，钝性分离腹膜瓣，解剖分离腹壁下血管、耻骨联合、精索等结构，分离范围要大于Bogros间隙，内侧分离要越过耻骨联合，外侧接近髂前上棘水平，上方要越过弓状缘，下方达髂血管要显露耻骨梳韧带至其与股静脉交界处，重点辨认髂耻束。④置入补片，修补缺损：补片选择巴德3DMax补片，将补片置于腹膜前间隙并将其展开，不再另外固定补片，但要注意游离间隙大小合适，且补片平整不活动。⑤缝合腹膜：用2号医用聚丙烯线，连续缝合腹膜。⑥解除气腹，关闭腹壁切口：传统无张力腹股沟疝修补术均采取Modify-Kugel修补手术，并按Lichtenstein术放置前片，应用巴德疝修补网织片补片，视疝腹横筋膜缺损大小，选择补片大小。

1.2.2 对照组：采用传统无张力腹股沟疝修补术[5]。腰硬联合麻醉，取平卧位。在腹股沟韧带中点上方2 cm处作与腹股沟韧带平行的切口6 cm。常规暴露、游离疝囊，注意避免神经损伤，完整游离疝囊(尽量不做疝囊高位结扎)，特别强调对于直疝，一定要常规探查内环口，排除是否有斜疝可能，游离腹膜前间隙时注意精索的腹壁化，在充分游离腹膜前间隙后，置入MK补片，确认补片平整，边缘不能有卷曲，并将定位带固定，对于直疝要连续关闭腹横筋膜缺损，常规放置前片，以可吸收缝线固定于耻骨表面的腱性组织上，常规分层关闭切口。

1.3 疗效评价：观察2组患者术后阴囊气肿、尿潴留、血清肿、术后复发、腹股沟区感觉异常等并发症发生情况；观察手术时间、住院时间；采用视觉模拟疼痛评分量表(VAS)评估患者腹股沟区疼痛情况。评分标准为[6]：无疼痛0分；轻度疼痛1～5分；中重度疼痛6～10分。术后通过电话随访患者3个月，2组患者术后1周、术后3个月行VAS评分测定。

1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件，计量数据采用t检验，计数数据采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后随访:术后3个月随访，对照组发生血清肿、腹股沟区感觉异常次数高于观察组(P<0.05)。

表1 2组患者疝修补术后并发症比较

2.2 2组患者手术时间及出院时间比较:观察组手术时间、出院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者手术时间、出院时间比较

2.3 2组患者术后VAS评分比较：术后1周(观察组：腹股沟区无疼痛30例，轻度疼痛21例，中重度疼痛1例；对照组：腹股沟区无疼痛21例，轻度疼痛20例，中重度疼痛3例)、3个月结果比较(观察组：腹股沟区无疼痛44例，轻度疼痛8例，中重度疼痛0例；对照组：腹股沟区无疼痛26例，轻度疼痛16例，中重度疼痛2例)，见表3。

表3 2组患者术后1周、3个月VAS评分比较

3 讨论

腹股沟疝是普外科常见病、多发病之一，在人群中的发生率约为0.3%，据报道全世界有超过500万的疝病人实施了疝修补术，其治疗是靠手术修补缺损或薄弱的腹横筋膜[7]。法国著名解剖学和外科学专家Fruchard医生发现的耻骨肌孔为腹腔镜疝修补术提供了解剖学基础，目前TAPP及TEP手术均是在腹膜前间隙修补耻骨肌孔[8-9]。

本研究显示，2组患者术后随访3个月，并发症中阴囊气肿、尿潴留、术后复发次数(P>0.05)无统计学意义；血清肿、腹股沟区感觉异常次数有显著性差异(P<0.05)，具有统计学意义。2组患者，观察组的手术时间、出院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后1周VAS评分无统计学意义(P>0.05)，3个月VAS评分有统计学意义(P<0.05)。血肿及血清肿为TAPP术后常见并发症，较多学者研究得到相同结果[10]。本研究选用巴德3DMax补片直接置于腹膜前间隙，游离的范围应分别达到上缘联合腱，下缘耻骨梳韧带，外侧缘髂腰肌，内侧缘腹直肌中线，即游离出耻骨肌孔薄弱区，范围约15cm×12cm，但笔者也不主张过度游离，选择巴德3DMax补片大小一般为13.7 cm×8.5 cm；但术中还要注意精索腹壁化，因为如果此处游离腹膜返折线不足5cm，在放置补片后有可能造成补片打折，这是引起复发的原因。此外，笔者在打开内环口上方腹膜时，注意先打开一个小口，利用气腹的气压在腹膜前间隙扩大此间隙，这样再切开时有助于避免出血；再者，游离内侧的Retzius间隙时应注意始终在疏松结缔组织中游离，见到白色的Cooper韧带应尤其注意，因为死亡冠位于Cooper韧带上，它是腹壁下血管分支和闭孔动脉的吻合支。在腹腔镜下剥离疝囊时对于小疝囊可完全剥离，尽量保持疝囊完整性，对于较大疝囊则选择横断疝囊，有利于减少精索及主要血管损伤的可能。

修补区感觉异常也是常见并发症，考虑本次TAPP组1例修补区感觉异常为给予局部封闭，于1周后明显缓解，故我们总结TAPP采用从内向外的解剖，避免了对行走于肌肉层神经的损伤可能，故有效避免了修补区感觉异常。

本研究认为，尽管腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术(TAPP)与传统无张力腹股沟疝修补术手术方式不同，但补片均平铺放置于腹膜前间隙中，且覆盖整个耻骨肌孔区域，故而有相似的手术效果[11]。而在手术安全性方面，虽然 TAPP 进入腹腔，理论上增大了腹腔粘连、内脏损伤等风险，但相应地，其视野更广，镜下的解剖标志更加清晰，手术难度有所下降[12]。因此腹腔镜腹股沟疝修补经腹膜前补片植入术较传统无张力腹股沟疝修补术在防治腹股沟疝术后血清肿、腹股沟区感觉异常并发症及3个月VAS评分方面有优势，值得临床推广。

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Comparisonofpostoperativecomplicationsbetweenlaparoscopicinguinalherniarepair
andtraditionaltension-freeinguinalherniarepair

CHENRenzhong,LIULixin,HUJunrui.

DepartmentofGeneralSurgery,TheThirdPeople'sHospitalofYinchuan,Yinchuan750001,China

Correspondingauthor:LIULixin,Email:425905615@qq.com

AbstractObjectiveTo study the clinical efficacy of laparoscopic inguinal hernia repair and traditional tension-free inguinal hernia repair in the prevention and treatment of postoperative complications of inguinal hernia.Methods96 patients with inguinal hernia were randomly divided into two groups:52 cases of laparoscopic inguinal hernia repair and 44 cases of control group (traditional tension-free inguinal hernia repair ).Postoperative complications were observed:scrotal emphysema,urinary retention,serum swelling,postoperative recurrence,inguinal region sensory abnormalities and pain visual observation scale.ResultsThere was no statistical significance in postoperative recurrence (P>0.05) There was significant difference in the number postoperative complications of scrotum emphysema,urinary retention and of cases of serum swelling and inguinal region sensation (P<0.05).VAS score of patients was not significantly different after one week in two groups (P>0.05),but VAS score of patients was significantly different after 3 months in two groups (P<0.05).ConclusionComparing with traditional tension-free inguinal hernia repair,laparoscopic inguinal hernia repair has advantages in the prevention of inguinal hernia postoperative serum swelling,inguinal region feeling complications and 3 months visual analog pain vas score.

Inguinalhernia;TAPP;Preventionofpostoperativecomplications

10.13621/j.1001-5949.2017.09.0775

宁夏回族自治区卫计委重点科研计划课题(2014-NW-70)

宁夏银川市第三人民医院普外科，宁夏 银川 750001

陈任忠(1962-)，副主任医师，主要从事普外科胆道和疝外科方面的研究、老年病研究。

刘丽鑫,Email:425905615@qq.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170926.1023.008.html

R656.21

A

2017-05-17责任编辑马兴忠