三维强化口腔护理联合体位管理在心外科ICU机械通气患者中应用

周锦华

三维强化口腔护理联合体位管理在心外科ICU机械通气患者中应用

周锦华

目的：观察三维强化口腔护理联合体位管理在心外科ICU机械通气患者中的应用效果。方法：选择2016年10～12月收治于我院心外科ICU通过口腔气管插管行机械通气患者94例作为研究对象，并随机等分为对照组和试验组，对照组患者以常规口腔擦洗方式行口腔护理；试验组接受三维强化口腔护理联合体位管理干预。比较两组患者口腔细菌菌落数、口腔溃疡及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生情况。结果：试验组机械通气入选者干预后口腔细菌菌落计数、口腔溃疡发生率与VAP发生率均明显低于对照组(P<0.05)。结论：采用三维强化口腔护理联合体位管理对心外科ICU机械通气患者实施干预，可提高患者口腔清洁效果，降低口腔溃疡与VAP发生风险。

口腔护理；体位管理；心外科；重症监护室；机械通气

AbstractObjective:To observe the application effect of three-dimensional intensive oral care combined with body position management in patients with cardiac surgery ICU mechanical ventilation.Methods: A total of 94 patients with mechanical ventilation in the cardiac surgery ICU of our hospital from October 2016 to December 2016 were enrolled in this study. The patients were randomly divided into control group and experimental group. The patients in the control group were treated with conventional oral scrubbing line oral care. The experimental group received three-dimensional intensive oral care management combined with postural management. The number of oral bacteria colonies, oral ulcers and ventilator-associated pneumonia (VAP) were compared between the two groups. Results: The number of oral bacterial colonies, the incidence of oral ulcer and the incidence of VAP were significantly lower in the experimental group than those in the control group after mechanical ventilation(P<0.05). Conclusion: Intervention of three-dimensional intensive oral care combined with postural management in patients with cardiac surgery ICU mechanical ventilation can improve the oral cleaning effect and reduce the risk of oral ulcer and VAP.

KeywordsOral care;Body position management;Cardiac surgery;Intensive care unit;Mechanical ventilation

机械通气是使用最为广泛亦最具有效性的急危重症呼吸道管理手段之一，在挽救患者生命、降低死亡率方面具有无可替代的抢救价值[1]。但接受机械通气的患者常因口腔吞咽及自洁功能的降低而致致病菌滋生率上升，进而引发多种并发症，其中具有高发生率(10%～70%)和高致死率(近50%)特征的并发症为呼吸机相关性肺炎(VAP)[2]。机械通气患者的口腔卫生不佳状态与VAP的发生存在直接关系，VAP 的口腔相关危险因素包括口腔菌落的形成、牙齿表面细菌的积累和牙菌斑的形成[3]。研究显示，积极有效的口腔护理能够将VAP发生率降低33．3%[4]。故探索科学可靠的机械通气患者口腔护理方式极具现实意义。本研究尝试采用三维强化口腔护理联合体位管理对心外科ICU机械通气患者实施干预，取得较满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10～12月收治于我院心外科ICU通过口腔气管插管行机械通气患者94例作为研究对象，其中男49例，女45例。平均年龄(56.17±7.28)岁。随机将患者等分为对照组和试验组，两组患者性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者以常规口腔擦洗方式行口腔护理，洗漱液选择生理盐水与复方氯己定含漱液，二者交替使用，由1人执行操作，每日口腔护理3次，口腔护理时间设置为8:00，16:00，20:00。试验组接受三维强化口腔护理联合体位管理干预，即于口腔护理时维持患者于半卧体位，在常规口腔护理基础上，从口腔护理频次、擦洗液种类选择和清洁工序3个维度加以强化调整，具体实施方法如下：

1.2.1 基本方案 (1)口腔洗漱液为3种，分别为复方氯己定含漱液、碳酸氢钠注射液(5%)以及温开水，以上三者依序交替使用。(2)口腔护理频次为每日6次，在原常规口腔护理3个时间点基础上新增00：00，4:00和12：00。(3)口腔护理流程为冲洗-擦洗-擦干。(4)口护时体位选择为半卧位，床头抬高30°。(5)使用一次性组合吸痰包，吸痰管前端带有小海绵，可以边冲洗边擦洗边吸引。

1.2.2 具体操作步骤 首先对洗漱液(200 ml)行预热处理，预热温度为37℃左右，然后将无菌口腔护理包打开，把一部分预热洗漱液倒入内装棉球的换药碗中，以镊子夹取棉球置于洗漱液中完成均匀蘸透后再拧至半干水平备用，剩余洗漱液作为冲洗液备用。执行口腔护理操作前，先彻底吸净患者口咽部、气道部分泌物，并确认导管气囊的充盈度，然后将患者床头抬高30°，协助患者将头部偏向于口腔护理执行者一侧，稳妥地将气管插管固定带、牙垫取下，由2人配合操作，一人负责固定管道和冲洗，另一人负责边擦洗边吸引，使用取下针头的一次性注射器(20 ml)抽吸洗漱液，对患者口腔部的各个腔隙、所有牙齿与牙缝、插管周围实施冲洗，冲洗同时实施吸引，以确保患者口腔内不会存留积液；将冲洗液吸净后执行擦洗工序，注意每次只夹取1个棉球，严格遵照口腔护理操作规范，对患者牙齿各部位、口腔周围行顺序性依次擦洗，擦洗中对患者口腔内液体行适时吸引；擦洗完成后再以拧干棉球对患者低位颌部及周围处施以擦干工序，然后将清洁牙垫置入患者口腔，换用新胶布对插管实施良好固定；最后对患者肺部呼吸音情况实施听诊，以判断有无再次吸痰的指征。

1.3 观察指标及评价标准 (1)口腔细菌菌落计数法。患者行气管插管24 h后，分别于执行口腔护理前及口腔护理完成后2 h，以咽拭子棉签于患者腭中点部位旋转一次实施采集，对标本即刻实施细菌培养及鉴定，经18～24 h的孵育过程后，在菌落分布均匀的区域进行计数，同时对可疑菌群实施鉴定[5]。(2)统计两组机械通气入选者干预后的口腔溃疡发生率，口腔溃疡以破溃至患者黏膜下层为判定标准。(3)统计两组机械通气患者VAP发生率，以中华医学会指定的相关评判指标为准[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者口腔护理前后口腔细菌菌落计数比较(表1)

表1 两组患者口腔护理前后口腔细菌菌落计数比较

注：两组患者口腔护理前后口腔细菌菌落计数比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义(P<0.05)

2.2 两组患者口腔溃疡及VAP发生率情况比较(表2)

表2 两组患者口腔溃疡及VAP发生情况比较 例(%)

3 讨 论

3.1 加强机械通气患者口腔护理的意义与常规口腔护理方式的缺陷分析 口咽部作为人体呼吸道的最前沿性阵地而存在，同时也是肺部感染的首要预防性关卡，故口咽部卫生状况维持的质量好坏，直接与肺部保护效果密切相关。机械通气患者人工气道的建立，使其原有正常口腔生理环境被破坏，气管插管置入后，不仅致口腔自然防御作用失效，而且管道自身的异物性长期留置亦成为细菌生长繁殖之温床，在防御作用失效与细菌大量滋生二者的共同作用下，患者口咽部细菌发生下移，牙菌斑、口咽部定植菌误吸等，均是机械通气患者VAP的直接促发原因[7]。机械通气患者不能经口进食，加之其口腔环境具备致病菌繁殖、寄居所需要的湿润温暖性特点,故该类患者极易发生口腔溃疡，心外科ICU患者刚刚经历疾病本身及大手术创伤，免疫机能低下，一旦发生溃疡感染，可致患者于死亡威胁之下。强化口腔管理是机械通气患者VAP发生的关键防范措施，同时亦是口腔溃疡预防性护理服务中的核心工作内容。患者的急危重状态，易使护理人员将关注点集中于抢救及其他重要治疗措施执行方面，而忽视了对机械通气患者的口腔护理，或者虽实施口腔护理，却因气管插管的存在，使护士执行口腔护理时操作较为困难，且因担心导致非计划拔管而仅对患者口腔施以简单的擦洗，上述原因使常规机械通气口腔护理无论在范围、强度还是频次上均普遍存在不足[8],且未同时结合科学的体位管理，故口腔护理效果不佳。

3.2 采用三维强化口腔护理联合体位管理可提高心外科ICU机械通气患者口腔清洁效果，降低口腔溃疡与VAP发生风险 本研究所采用的联合护理模式中的体位管理，强调执行口腔护理操作前在吸净痰液的基础再完成两项重点工作，一确认导管气囊充盈度；二是将床头位置抬高至适宜角度，如此可确保口腔护理操作时冲洗液不会受引力作用影响而进入患者气道，具备积极的误吸及相关性肺炎发生风险预防效应。三维强化口腔护理模式与常规口腔护理方法相比，在口腔清洁频次上由3次升至6次，保证患者每间隔4 h即能获得1次有效的口腔清洁，降低口腔清洁间隔期过长所致的致病菌滋生繁衍可能性；将原有的两种擦洗液增加至3种，可充分发挥3种不同擦洗液各自的清洁优势，于使用前先行擦洗液预热处理，使擦洗液温度与患者口腔的生理温度取得一致性，在巩固患者口腔自然环境的维护效果从而提高其口腔防御能力的同时，还可彻底规避冷刺激对患者口腔所形成的不良冲击。从清洁强度考虑，本研究还在常规擦洗工序的基础上新增了口腔冲洗工序，利用冲洗液在口腔内各部位的流动、振荡与冲击，深度剔除患者口腔黏膜、舌、咽部等位置沉积/附着的分泌物与定植菌，并通过边冲洗边抽吸的方式，实时完成分泌物、定植菌的彻底清除，可获得直接降低患者口腔分泌物下漏及定植菌移行的积极效应，提高清洁质量。结果显示，试验组机械通气入选者干预后口腔细菌菌落计数、口腔溃疡发生率与VAP发生率均明显低于对照组。

[1] 黄彩娟，王 岚，韩艳艳.气道专科护理团队的干预对机械通气患者口腔护理效果评价[J].临床研究,2016,24(4):177-178.

[2] 李荣琴,黄开霞,邬超群,等.改良式体位结合氯己定口腔清洁在呼吸机相关性肺炎预防中的效果[J].中华医院感染学杂志,23(16):4011-4013.

[3] 梁新 ， 陆三妹.两种口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].护理实践与研究,2017,14(14):56-58.

[4] 徐 芳，赵燕燕，陈良莹.两种不同口腔护理方法在经口气管插管机械通气患者中的应用效果[J].护理实践与研究,2016,13(16):76-78.

[5] 李金香，申叶春，张 凡.口腔护理对气管插管机械通气患者口腔菌落影响的研究[J].河北医学，2014，21(5):838-840.

[6] 张春桂．二维口腔护理方法在机械通气病人口腔护理中的应用[J].护理研究，2016，30(2C)：755-758．

[7] 张馨心，杨 瑞，左泽兰.呼吸机管路细菌感染与呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].重庆医学，2013，42(5)：575-577.

[8] 张晓琳,张桂兰．改良口腔护理方案在机械通气病人中的应用效果[J].循证护理，2016，2(4)：243-245．

Application of three-dimensional intensive oral care combined with body position management in patients with cardiac surgery ICU mechanical ventilation

ZHOU Jin-hua

(Cardiovascular Hospital Affiliated to Xiamen University,Xiamen 361004)

2017-05-23)

(本文编辑 陈景景)

361004 厦门市 厦门大学附属心血管病医院

周锦华:女，本科，副主任护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.022