案例分析法在提高实习护生应对横向暴力能力中的应用实践

■ 王 军 王 娜 纪媛媛 韩 静

案例分析法在提高实习护生应对横向暴力能力中的应用实践

■ 王 军①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号王 娜①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号纪媛媛①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号韩 静②首都医科大学护理学院，100069 北京市右安门外西头条10号

案例分析法 实习护生 横向暴力 三级预防

目的：探讨案例分析法在提高实习护生“应对横向暴力能力”培训中的应用效果。方法：以2016年某三级甲等医院临床实习的护理专业学生为研究对象，在横向暴力应对的能力培训中引入案例分析法。采用自行设计的调查问卷进行调查。结果：①调查对象中有23.6%曾经听说过横向暴力，9.1%参加过横向暴力相关培训，65.5%表示愿意参加相关培训，而希望掌握横向暴力的防护知识和应对措施的占比分别为69.1%和85.5%。②实习护生在培训后对于横向暴力三级预防措施的掌握情况除“学会控制情绪”外，其他措施较培训前均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。③调查对象中有85.5%认为能够从本次培训中受益，90.91%认为案例分析法较普通教学方法更生动、更形象，78.18%认为在扮演案例中角色的过程中更能激发自身的思考，81.82%表示通过对案例的讨论更容易掌握横向暴力的应对方法。结论：案例分析法能够提高实习护生对横向暴力及三级预防应对模式的认识。

横向暴力是指一个同事对另一个同事的攻击性行为[1]，或者是同一组织层次和水平的人之间的各种不客气、不礼貌、对抗性的相互关系[2]。调查发现护理人员相比其他职业横向暴力发生的几率更大[3-5]，且低年资护士和实习护生更容易受到伤害[6]。近年来对横向暴力的临床报道在世界范围内呈现增长的趋势，世界卫生组织于2003年提出相关管理和教育机构应该重视横向暴力[7]。在美国，为提高护理同仁对其应对的能力避免及减轻由此引起的伤害，横向暴力已经纳入新护士培训课程以及毕业生、教师和护士长培训中[8]。在我国，护士接受处理人际冲突的相关教育较贫乏[7]，而关于横向暴力应对的培训尚未见报道。本研究应用案例分析法对实习护生进行横向暴力的相关培训，并探讨其应用效果，以期为护士横向暴力培训提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方法抽取2016年某三级甲等医院临床毕业实习5个月（大专三年级）的护理专业学生55人为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 培训内容。在调查实习护生相关培训需求及参考国内外文献的基础上初步构建培训内容，并请10名护士长和10名带教老师对初步构建的培训内容进行评议和修订，最终确定“实习护生横向暴力与应对的培训”的内容，包括理论讲授、案例分析和讨论3部分。

理论讲授的主要内容为横向暴力的应对模式，即三级预防模式[9]：一级预防目标为预防或减少横向暴力发生的危险性；二级预防目标为当发生横向暴力时应保护护生；三级预防目标为发生横向暴力后应预防或减少横向暴力的负面效应。在理论讲授中，主要以一级预防模式为主要讲解内容，而二级、三级预防内容在案例分析中讲授。

案例分析的内容为文献综述中实习护生常见、典型、多发的横向暴力事件[6,10-12]，并通过专家评议以及实习护生调查确定本研究的3个典型案例。主要是非言语暴力、言语暴力、推卸责任型暴力事件。

案例一（非言语暴力）：此案例通过培训者的角色扮演引出1例横向暴力事件。实习护生在临床护理患者时操作不熟练，临床护士老师在和同事“意味深长”地交换眼色表示嘲笑……

案例二（言语暴力）：实习护士在进行某项操作时出现几处错误，带教老师生气地对护生说：“你学没学过？怎么这么笨啊！出现这么低级的错误，你不动脑子吗？唉！”……

案例三（推卸责任型暴力事件）：分析1例临床护士老师因为工作没有做好受到护士长的批评，老师将把事件责任推卸给实习护生。

实习护生根据每个案例进行角色扮演和讨论。鼓励角色扮演者说出应对过程的困惑、处理难点和收获。针对案例一、二，引导实习护生根据横向暴力的二级预防措施讨论如何应对，包括情绪处理、横向暴力发生后的有效沟通、沟通无效后的寻求帮助。针对案例三，引导实习护生应用横向暴力的三级预防措施应对该事件，包括心理调试（通过什么方式宣泄负性情绪）、寻求支持（向第三方倾诉）、主动沟通和积极应对（通过提高自己不断改善现状）。

1.2.2 评价工具及方法。采用3级评分法对横向暴力案例的高发性和高危害性进行评价，非常高发 3分，高发 2分，少见 1分；非常有害3分，有危害2分，很少伤害1分。采用自行设计的《实习护生横向暴力培训需求调查问卷》《实习护生横向暴力认知调查问卷》《培训方法评价调查问卷》进行调查。培训前使用《实习护生横向暴力培训需求调查问卷》《实习护生横向暴力认知调查问卷》，培训后使用《实习护生横向暴力认知调查问卷》《培训方法评价调查问卷》。调查内容包括一般资料、横向暴力事件发生现状与事件评价、横向暴力应对措施的掌握现状、培训需求、案例教学法的评价。请20名护理专家对3个调查问卷进行评价，3个调查问卷的内容效度指数分别为0.793、0.832、0.811，请护理专业20名大学一年级学生在间隔2周前后填写3个调查问卷，重测信度分别为0.911、0.796、0.861。问卷分别于培训前、后1个月现场发放并现场收回。

1.2.3 统计学方法。采用SPSS16.0进行统计学分析，计数资料采用频数、百分比描述。培训前后横向暴力应对情况比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 一般资料

参与培训及调查的护生有55名，平均年龄(20.45±0.81)岁；女性52人（94.5%），男性3人（5.5%）。专家组包括10名护士长和10名带教老师，其平均年龄(36.90±7.30)岁；男性1人（5.0%），女性19人（95.0%）；工作5～10年的占45.0%，10年以上的占55.0%；护师占40.0%，主管护师以上职称占60.0%；来自内科、外科、妇儿系统、神经科、手术室、急诊分别占20.0%、20.0%、20.0%、20.0%、10.0%、10.0%。

2.2 横向暴力发生现状与事件评价

本研究案例选择经过临床护理专家评议。非言语暴力和言语暴力的高发系数分别为55分、49分，非言语暴力危害系数为49分，见表1。实习护生认为高发的横向暴力事件为非言语暴力（高发系数为136分）和言语暴力（高发系数为129分），高危事件为推卸责任事件（危害系数为139分），见表2。

2.3 横向暴力认知与培训需求

通过问卷调查结果显示，培训前55名调查对象中仅有23.6%曾经听说过横向暴力，9.1%参加过横向暴力相关培训。65.5%的调查对象表示愿意参加相关培训，而希望掌握横向暴力的防护知识和应对措施的占比分别为69.1%和85.5%，见表3。

表1 被调查专家评价情况

表2 横向暴力发生现状与评价

2.4 培训前后横向暴力应对的改善结果

研究结果显示，除横向暴力二级预防中“学会控制情绪”较培训前掌握情况无明显改善，其他应对措施掌握情况均有所改善，其结果比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

2.5 学生对于案例分析法在培训中应用的评价

本研究使用了案例分析法针对横向暴力的应对进行了培训，培训后调查结果显示，85.5%调查对象认为能够从本次培训中受益，并且90.91%的人认为案例分析法较普通教学方法更生动、更形象，78.18%的人认为在扮演案例中角色的过程中更能激发自身的思考，81.82%的调查对象表示通过对案例的讨论更容易掌握横向暴力的应对方法。

表3 横向暴力认知与培训需求

表4 横向暴力三级预防措施掌握情况

3 讨论

3.1 横向暴力事件案例的选择

本研究中，护理专家和实习护生认为非言语暴力和言语暴力为高发事件，而推卸责任事件被认为最容易伤害到护生的身心，与既往研究的结果一致[6,13-15]。随着近些年护理教育的快速发展，很多高学历人才引进护理队伍，这些新护士越来越追求自由、平等、强调自身地位[16]，而年资长的护士对于拥有高学历但临床技术欠缺的毕业生可能会产生一些不良的心理[17]，导致新老护士间产生冲突，这是一些典型的横向暴力事件发生的主要原因。

3.2 实习护生对横向暴力认知少，培训需求多

调查结果显示，实习护生接受横向暴力的教育较少，这与我国关于横向暴力文献综述结果一致[16]。护士间的横向暴力不仅会削弱受害者的自信、自尊，也会给整个护理队伍造成负面影响[18]。因此，加强护生的相关培训，提高护生横向暴力的应对能力，减少横向暴力的不良影响就显得尤为重要。

3.3 案例分析培训有利于提高实习护生横向暴力事件应对能力

通过案例分析法进行横向暴力的培训，除二级预防中“学会控制情绪”外，其他应对措施的掌握均明显改善，与一些研究结果一致[9,19-20]。而在本次培训前90.9%的被调查者在应对横向暴力时都选择“控制情绪”，这与我国受传统儒家尊师重道思想的影响密不可分[17]。当作为学生的护生遭遇横向暴力时，常常选择一味地控制情绪和容忍，而过度隐忍不仅会使心中的负性情绪无法释放，也可能会让施暴者更加肆无忌惮。因此，综合运用横向暴力的三级预防模式来应对事件而不是单一使用某一种方式，更能够有效地预防横向暴力的发生和减少其带来的危害。

3.4 案例分析法能够促进实习护生掌握应对方法

本研究中案例分析教学法的使用得到了多数调查对象的肯定。目前国内护理学校教育重专业轻人文，缺乏横向暴力应对的相关教育[13]，一些涉及到处理人际冲突的教育多以理论教授为主[21]，不能调动学生学习的兴趣。因此，护生在临床实习阶段不知如何应对横向暴力事件，会产生心理困扰。而案例分析法能够调动学生学习的积极性，引导其深入分析和解决问题。在本研究中案例分析法的应用，生动直观地还原了事件，激发了护生的思考和收获更多关于横向暴力的应对措施。

4 结论

横向暴力事件以多种形式客观存在于临床护理工作中，不仅损害护理人员的身心健康，制造消极和紧张的工作环境，还会使护士短缺现象进一步恶化，增加医疗机构的经济负担，甚至降低护理质量[22-24]。实习护生是横向暴力的高发人群，且缺乏对于横向暴力预防和应对措施的了解。医院与学校都应该关注对实习护生进行相关内容的培训，提高其应对能力以避免或减轻遭受横向暴力后带来的身心危害；同时，在培训中要注意典型案例的选取及教学形式的创新，从而调动学生学习的积极性以提高培训效果。

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Application of case study method on improving intern nurses coping with lateral violence /

WANG Jun, WANG Na, JI Yuanyuan, HAN Jing// Chinese Hospitals. -2017,21(10):66-69

case study method, intern nurses, lateral violence, triple prevention

Objectives: To assessment the e ff ects of case study method on improving intern nurses coping with lateral violence. Methods: Case study method was introduced in coping with lateral violence training for intern nurse in a top tertiary hospital in 2016. All the trained were selected to have a questionnaire. Results: There is 23.6% of the trained aware lateral violence, 9.1% has accepted lateral violence training and 65.5% of the trained is willing to accept this training. The rate those who want to know the knowledge and countermeasures on coping with lateral violence is 69.1% and 85.5%respectively. Besides of emotional control, other preventive countermeasures on coping with lateral violence are better skilled after the training and has signi fi cant di ff erence (P＜0.05). 85.5% of the trained is bene fi t from this training and 90.91% of the trained think case study method is more active than traditional training. 78.18% of the trained agree that roll play can motive self -learning and 81.82% of the trained think case study help better coping with lateral violence.Conclusions: Case study method can e ff ectively help intern nurses improving the capacity of coping with lateral violence.Author's address：Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District,Beijing, 100053, PRC

2017-07-02](责任编辑 张晓辉)

王 军：首都医科大学宣武医院神经外科护士长，主任护师

E-mail：wangj229@126.com