国外医院评审机构经验对建设我国第三方医院评审机构启示

■ 刘庭芳 高 天② 徐 勍 张 丹 蒋 锋 刘克佼 赵洪涛

国外医院评审机构经验对建设我国第三方医院评审机构启示

■ 刘庭芳①清华大学医院管理研究院，100084 北京市海淀区清华大学李兆基科技大楼B335室高 天①②清华大学医院管理研究院，100084 北京市海淀区清华大学李兆基科技大楼B335室徐 勍①清华大学医院管理研究院，100084 北京市海淀区清华大学李兆基科技大楼B335室张 丹①清华大学医院管理研究院，100084 北京市海淀区清华大学李兆基科技大楼B335室蒋 锋③北京协和医学院公共卫生学院，100730 北京市东城区东单三条9号刘克佼①清华大学医院管理研究院，100084 北京市海淀区清华大学李兆基科技大楼B335室赵洪涛①清华大学医院管理研究院，100084 北京市海淀区清华大学李兆基科技大楼B335室

第三方 医院评审机构 医院评审

对国外医院评审机构的性质、影响评审机构可持续发展的因素及建设国家第三方医院评审机构的原则进行了分析，提出了建设国内第三方医院评审机构的对策。

1 背景

医院评审是促进医疗质量和安全不断改进、提升医疗机构管理水平的重要手段。我国医院评审经历了1989-1998年的第一轮医院评审、1999-2010年的暂停评审、2011年正式启动新一轮医院评审3个阶段。在第一轮医院评审中，医院评审在促进我国医院规范建设和管理方面起到了积极的作用，但同时在评审过程中出现了弄虚作假、过于重视硬件建设、评审与持续质量改进脱节等问题[1]。在2011年新一轮医院评审中，尽管在评审标准、评审理念、评审机制、评审方法上开始与国际接轨[2-3]，但是，评审工作的长效机制建立、医院持续质量改进的评价、政府主导的医院评审的公平性与公正性及评审队伍的专业水平仍受到一定质疑[3-4]。

为解决当前中国医院评审发展中遇到的问题，国内文献介绍了很多国外医院评审机构的经验，并提出了相应的对策，其中一个重要的对策是发展第三方医院评审机构[3]。随着我国医药卫生体制改革的不断深化和行政体制改革的推进，以及政府职能的转变及权力的下放，政府已经在卫生领域开始倡导第三方评价。但在现有文献中，对国外经验的介绍是零散的、不系统的，大多从评审技术层面上进行介绍。在当前，当第三方评审已经成为我国的一个既定方向时，有必要对国外医院评审机构的性质进行更全面的了解。

2 研究方法

本研究采用文献分析法，围绕医院评审机构性质的相关问题，于2016年12月通过百度学术检索、谷歌检索、谷歌学术搜索等途径检索相关文献、访问评审机构网站，就有关国家医院评审机构的性质等进行数据收集与分析，为我国医院评审机构的建设与发展提供思路。

根据Braithwaite[5]等的研究，目前在世界上至少有70～80个国家和地区或国际的医院认证项目。在Shaw[6]等对18个欧洲国家的认证机构及对跨洲医院认证机构的研究、Braithwaite[5]等对38个国家和地区的44所医院认证机构的问卷调查、Shaw[7]等对33所认证机构的问卷调查以及Smits[8]等对10个非发达国家的医院认证机构的研究中，对医院评审机构的性质进行了分析。根据上述研究，结合互联网检索结果，最终列出45个国家和地区的69所认证机构，其中7所缺乏详细信息没有用在本研究中。本研究随后尝试访问这些机构的官方网站，剔除无法访问及无英文网页，最终32所机构的英文官网内容被用于进行进一步数据收集。

3 发现及讨论

3.1 医院评审机构性质

在搜集到的认证机构中，美国10所，澳大利亚和加拿大各3所，德国、英国和波黑各2所，其他都是1所。在这些机构中，有22所通过了ISQua认证（通过ISQua网站确认）。详见表1。

表1是根据认证机构所在国家和地区2010年人均国民收入自低向高排序。可以看出，所在国家和地区人均国民收入越高，认证机构的独立性越强。这进一步验证了Braithwaite[5]等的研究结果。在人均国民收入低的国家，政府往往在认证机构中占主导地位。但这也与所在国家公立医疗机构的地位有一定关系。在发达国家中，由于公立医疗机构占医疗机构数量的比例不同，因此情况也不完全相同。比如，美国以私立医院为主，其认证机构全都是完全独立与政府无直接关系的第三方机构。而澳大利亚、法国、日本等公立医疗机构占主导的发达国家，权威认证机构则与政府有密切关系。澳大利亚卫生保健标准委员会（ACHS）在成立之初得到的第一笔资金来源于政府资助，至目前仍然与政府有合作关系。日本的情况也是如此。

表1 国际医疗机构认证机构

数据表明，1990年（含1990年）之前共有11所认证机构，都属于发达国家，其中美国5所，加拿大和澳大利亚各2所，英国和新西兰各1所。完全独立的机构10所，只有澳大利亚的ACHS获得政府资助。1990年后，发展中国家纷纷加入到开展认证工作的队伍里，政府在其中扮演了重要角色。在46所机构（剔除缺乏启动时间数据的5所）里面除了19所完全独立机构外，其他大部分则是由政府发起或资助（其中发展中国家占了多数）。这说明，由于缺乏发达国家成熟的医疗市场与管理机制，发展中国家快速提高医疗质量的重要手段是必须由政府引导，特别是公立医疗机构占主导的国家和地区。但这又不是绝对的，采用哪种性质应与所在国家的国情相符合。比如，同样是公立医疗机构占主导，英国的认证机构则是完全独立的第三方机构。同样，同属不发达国家，马里是由政府主导，肯尼亚则是政府参与，但都并非完全独立的第三方机构。

第三方评审的理论基础来自于第三部门管理理论。一般而言，第三部门是指不属于第一部门（政府）和第二部门（私有部门）的其他所有组织的集合。它独立于政府和私人部门之外，以实现公共利益为目标，是强调非营利性、志愿性的合法组织。第三部门可以提供公共部门没有提供的公共物品，可以满足不同人群对公共服务的多样化需求。第三部门被认为可以在一定程度上弥补市场失灵和政府失灵的社会负面影响，从而促进社会的进步。

该理论来自于西方资本主义国家，是在成熟资本主义市场经济及西方政治体质下发展出来。由于不同国家的历史、政治体制及经济体制不同，因此在第三方部门与政府的关系上，不同的国家应有所差异。中国政府和第三部门之间的关系比西方社会要复杂。在西方,政府是第三部门的主要财政支持者，对第三部门只起到管理和监督的作用，在活动内容上第三部门不会受到过多的政府干预，而基层民众参与也是自发的。在中国，为在政治上及政策上获得政府的扶持，很多第三部门与政府一开始就已具有密切的关系，它们在政治上必须满足政府社会管理的要求和原则，其自身发展空间的大小受制于其身份的官方认可程度和自身资源获得能力[9]。

参照国际经验，并结合中国国情，中国的第三部门应以协助解决社会问题、推行社会服务和促进社会稳定为目的，与政府之间是一种合作伙伴关系[9]。中国“第三部门”要实现生存与发展，在政治上要与政府的目标保持必要的一致性，不能成为政府的对立面，同时，应加强自身专业水准和财政自理能力。这是其可持续发展的保障，也是实现其社会功用的重要基础。在财政上过度依赖政府，将会导致失败。

从国际经验可以看出，国家医疗机构认证组织应该是独立的第三方机构。根据我国国情及国际经验，我国的医院评审机构最初应该是政府引导与资助，逐步发展成具有独立法人资格的公立或民间机构。

3.2 认证机构的可持续发展

Shaw等[6]研究发现欧洲有5所认证机构或项目被终止或消失，其中有4所是政府机构，1所是有政府代表参与的独立机构。这引发了认证机构可持续发展的话题。

3.2.1 可持续发展的条件。Braithwaite等认为[5]，认证项目的可持续性，与受到政府持续的政策支持、足够的大型医疗保健市场规模、稳定的项目资金、鼓励卫生保健组织参与认证，以及持续改进评审机构运营与服务项目有关。对我国而言，医院评审的市场规模不是问题；如果能得到政府的支持，稳定的项目资金也不是问题；但是激励医疗机构参与认证机构运营与服务的改进仍然面临很大挑战。

3.2.2 激励与刺激。Shaw等[7]总结了激励医疗机构进行认证的4种类型：在道德层面上，组织寻求认证的激励来自于组织对质量改进与发展的驱动，特别表现在采用自愿参与的方法上，这可能与专业发展、临床实践的认可及公共的尊重有关；在商业层面上，获得认证的机构可以获得公共资金、健康保险支付上的优势；在监管层面，几乎所有认证机构都通过授权提供一定程度的监管，比如作为第三方机构代表国家或地方政府评估遵守法规情况，或者帮助减少法定机构的检查负担；在国际层面，通过认证为医疗旅游创造了市场，新的国家或地区的认证项目可以从有国际背景的常设机构获得技术支持。在我国，医疗机构参与医院评审的动机大多是政府的要求，当前为了满足国际医疗保险机构的要求，很多医院开始自发申请国际认证，如JCI认证。在国家层面尚缺乏对医院评审的激励措施。我国应该在医保给付、财政拨款方面制定相应措施，激励医疗机构通过评审实现持续改进。

3.2.3 国家医疗认证机构的发展原则。认证机构的建立与发展是复杂的，涉及很多因素。Shaw[10]在一份报告中提出发展国家层面的医院认证机构的10项原则，包括明确价值观、目标和利益相关者；选择适当的工具；发展接受环境；提供奖励；界定与政府的关系；责任范围；定义与其他机构的关系；确保透明度和客观性；规划可持续计划；寻求技术援助。这些原则对于我国当前发展认证机构有重要借鉴意义。

在机构职责上，Shaw认为，认证机构应被定义为衡量和改进服务管理标准的主要国家中心，另外需明确在多大程度上它还承担如下职责：质量改进标准、方法和经验的资源中心；质量改进培训；临床实践指南、卫生技术评估和循证医学研究；收集、分析、比较、出版和主动反馈提供者的绩效数据；许可（组织或个人）专业认证；患者权利和投诉管理。

在建立国家机构和发展认证体系上，Shaw认为需在以下方面进行努力：建立国家机构，包括立法、机构的治理、机构管理；发展认证体系，包括标准制定、认可标准结构指导、对选择的指导、审核员、评估程序、认证过程、培训项目信息中心。另外，Shaw还指出，任何国家发展一个新的认证项目必须参考国际经验。

Shaw研究报告比较全面地反映了建设一个国家医疗机构认证中心需要考虑的问题，值得我国在建设与发展医疗机构第三方评审组织的顶层设计上予以借鉴。

4 结论

根据国际经验，并结合我国国情，我国的第三部门应以协助解决社会问题、推行社会服务和促进社会稳定为目的，与政府之间是一种合作伙伴关系，在政治上要与政府的目标保持必要的一致性；我国医疗机构认证组织应该是独立的第三方机构。根据我国国情及国际经验，我国的医院第三方评审机构最初应该是政府引导与资助，逐步发展成具有独立法人资格的公立或民间机构。另外，在建设与发展过程中应充分借鉴国际经验，实现医院评审机构发展的可持续性。同时，国家应制定相关措施，激励医疗机构通过参与评审实现持续改进。

[1] 高欢.构建我国第三方医疗机构评价组织的研究[D].武汉:华中科技大学,2011.

[2] 刘庭芳.中外医院评价模式分析与启示[J].中国护理管理,2012,12(1):10-13.

[3] 马丽平.我国医院评审的思考[J].中华医院管理杂志,2015,31(3):235-237.

[4] 陈李娜,王静,魏伟,等.美、英、澳三国医院绩效管理的经验与启示[J].医学与社会,2015,28(10):9-11,15.

[5] Braithwaite J, Shaw CD, Moldovan M, et al. Comparison of health service accreditation programs in low- and middleincome countries with those in higher income countries: a cross-sectional study [J].Int J Qual Health Care,2012,24(6):568-577.

[6] Shaw CD, Kutryba B, Braithwaite J,et al. Sustainable healthcare accreditation:messages from Europe in 2009[J]. Int J Qual Health Care,2010,22(5):341-350.

[7] Shaw CD, Braithwaite J, Moldovan M, et al. Profiling health-care accreditation organizations: an international survey [J].Int J Qual Health Care,2013,25(3):222-231.

[8] H e len S, A nu v at S, Ke da r SM.Hospital accreditation: lessons from low-and middle-income countries [EB/OL]. (2015-12-17)[2017-04-25]. http://www.doc88.com/p-9743181976757.html.

[9] 熊跃根.转型经济国家中的“第三部门”发展：对中国现实的解释[J].社会学研究,2001(1):89-100.

[10] Shaw CD. Developing hospital accreditation in Europe [EB/OL].(2006-03-20)[2017-04-27]. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/240318/E88038.pdf.

The inspiration on the experience of foreign hospital accreditation bodies for the construction of the national third party hospital accreditation body /

LIU Tingfang, GAO Tian, XU Qing,ZHANG Dan, JIANG Feng, LIU Kejiao, ZHAO Hongtao// Chinese Hospitals. -2017,21(10):24-27

the third party, hospital accreditation body, hospital accreditation

This paper analyzes the nature of foreign hospital accreditation bodies, the factors a ff ecting the sustainable development of hospital accreditation bodies and the principles of constructing a national third party hospital accreditation agency,and puts forward some countermeasures for the construction of China's National Hospital third party accreditation institution.Author's address：Institute of CMI hospital management, Suite of B335, Lizhaoji Science and Technology Building,Tsinghua University, Haidian District, Beijing, 100084, PRC

2017-07-06](责任编辑 鲍文琦)

中国科学技术协会2016年承接政府转移职能与科技公共服务工程项目（2016GGFZ002）

刘庭芳：清华大学医院管理研究院院长高级顾问、教授、研究生导师

E-mail：liutf@mail.tsinghua.edu.cn