某三甲医院医保基金拒付原因分析与对策

■ 王 方 方鹏骞 徐慧娟

某三甲医院医保基金拒付原因分析与对策

■ 王 方①中国人民解放军武汉总医院，430070 湖北省武汉市武珞路627号方鹏骞②华中科技大学同济医学院，430030 湖北省武汉市口区航空路13号徐慧娟①

医保拒付 医院管理 智能审核 医疗保险

目的：分析医保拒付原因，并提出合理化建议，为定点医院加强管理提供参考依据。方法：分析武汉市某三甲医院2015年医保拒付情况，进行分类汇总，采取前后对照研究，分析干预前后医保拒付金额的变化。结果：干预前，医保拒付金额211185元，拒付率1.69%。通过一系列干预措施，医保拒付得到有效控制，并逐步下降，拒付金额最低下降至20637元，拒付率最低下降至0.16%，下降率为90.23%。结论：医保拒付管理是一项连续性、不间断的工作，贯彻落实医保政策、严格病案书写制度可以逐步稳定地规范医院管理，降低医保拒付，模拟智能审核程序则是一种有效的管理工具，是有效降低医保拒付的直接手段。

Author's address：Wuhan General Hospital Of PLA, No.627, Wuluo Road, Wuhan, 430070, Hubei Province, PRC

医保拒付是指医保经办机构在审核医保患者的医疗信息和费用时，依据医疗保险政策的相关规定，对发现的各种医疗违规收费、超出基本医疗保险基金支付范围的相关费用，在基金拨付时不予支付[1]。医保拒付不仅给医院造成经济上的损失，而且更直接地体现了医院管理水平[2]，也给患者正常就医带来了麻烦，有时甚至成为医、患、保三方产生矛盾和纠纷的导火索[3]，对医院医保管理工作产生了巨大压力。

2015年，为了减少医疗服务供方和需方产生道德风险的可能性，防患于未然[4]，确保医保基金安全有效的使用，武汉市医保中心统一审核标准，使监管透明化，采用智能审核系统替代人工抽查对医院进行管理与审核。按照其审核规则和要求，每位医保患者的就医信息和收费明细必须时时上传至医保中心，为有效规避医保拒付的发生，医院采取一系列措施应对这一形式，使医院医保管理逐步趋于智能化、精细化和规范化。

1 资料与方法

对武汉市某三甲医院2015年1～12月份武汉医保拒付项目2965条进行分类整理。通过对医保拒付类型、拒付原因进行分类汇总，采取自身前后对照研究，分析通过贯彻落实医保政策、严格病案书写制度、开发模拟智能审核程序等一些列干预措施前后医保拒付金额和拒付率的变化。

建立数据库，用SPSS 23进行统计，采用描述性分析、χ2检验对干预前后进行比较分析。

2 干预实施前医保拒付情况

2.1 医保拒付主要类型

拒付类型主要分为违反项目匹配、违反阶梯用药、超限定用药、超量用药、超限定频次、超限定价格、重复收费7类。2015年1月份医保应付金额12496710元，拒付金额211185元，拒付率1.69%。其中超限定用药拒付金额172560元，拒付占比81.71%，是医保拒付率高的绝对症因。详见表1。

2.2 医保拒付原因分析

根据2015年1月份医保智能审核拒付明细表，通过查看涉及病案376份，发现拒付原因多样，其中出院诊断填写不全导致拒付金额最多，为84875元，占比40.19%。其次是不熟悉医保政策和智能审核规则70958元，占比33.6%。用药依据记录不详19894元，占比9.42%。病情记录不详16008元，占比7.58%。检查化验未归档11087元，占比5.25%。计价不规范5913元，占比2.8%。用药超时1352元，占比0.64%。系统问题1077元，占比0.51%。详见图1。

3 干预实施内容

2015年2月初，针对不同拒付原因，分别采取相应措施分段进行干预。

3.1 贯彻落实医保政策

针对不熟悉医保政策和智能审核规则，采取以下措施使医保政策得以贯彻落实。①设立医保专栏。及时公布并更新医保政策法规，供临床医务人员查看。②开启科主任直通车。医保部门派专人与临床科室主任联络，医保政策有重要调整时，要及时与科主任沟通，引起科室重视。③落实医保联络员制度。签署医保联络员责任书，每个科室分别指定一名医生和护士担任各自科室医保联络员，明确分工，负责对医保政策和相关问题上传下达。医保部门定期组织召开医保联络员会议，并建立医保联络微信群，督促联络员务必将政策法规及时传达给本科室医务人员，收集科室反馈意见和建议。

3.2 严格病案书写制度

诊断填写、用药依据、病情记录及检查化验报告归档是病案质量的重要体现，采取以下措施使病案书写制度严格执行。①加强病案审核。要求医务人员必须按规定书写病案，详细记录临床用药、检查、治疗及诊断等。出院核算人员必须仔细核对费用明细，要保证收费记录与病案医嘱一致[5]。②建立医保违规病案会审制度。组织医务部、护理部、内外科医疗工作人员对当月违规病案进行会审，分析问题，查找原因，并拿出整改措施，次月作为重点对象进行复查，对仍未整改的科室进行处罚，同时定期组织人员对在院医保患者就医情况进行抽查 。

表1 医院2015年1月医保拒付类型占比

图1 医保拒付原因鱼骨图

3.3 开发模拟智能审核程序

新审核模式的上线，意味着医院通过传统的粗放式管理控制手段和人工抽查审核医疗费用方式，已经远远不能满足现代化医院精细化管理需求[6]。针对审核新规，开发具有医院特色的模拟智能审核程序，3月底进入试点运行，6月份正式上线使用，同时展开相关培训。该程序的运行模式是将医院与医保中心对应的标准药品编码目录、诊疗服务编码目录、疾病诊断编码目录等写入程序，与医院HIS系统进行对接，通过对上传给医保中心的单据进行预先审核，实时、自动地筛查和分拣违规单据，实时向医院提示违规信息，以及提供与医保政策相一致的审核规则管理，并与其同步更新、持续完善。即让医务人员在保存医嘱和计价时给予相应提示。若出现违规现象，系统会以对话框的形式提示医务人员该项目违反哪一条审核规则，并提醒返回修改或强制保存，特别是针对超限定用药，系统会提示限定条件，同时提醒医生填写相应出院诊断。对于强制保存操作，系统会作出跟踪记录，要求填写强制保存原因，以便医保管理人员查看反馈。

4 干预实施效果

干预实施之前，医保拒付率为1.69%，从2月份贯彻落实医保政策和严格病案书写制度开始实施之后，医保拒付率逐渐下降。6月份模拟智能审核程序正式上线使用后，医保拒付率大幅下降，直接下降至0.5%以下，随后继续逐步下降，医保拒付率最低下降至0.16%（11月份），拒付金额最低下降至20637元，较1月份下降90.23%。其中超限定用药拒付情况得到明显改善，拒付率最低下降至0.11%（10月份），拒付金额最低下降至10848元，较1月份下降93.71%，拒付金额大幅下降，干预前后比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

5 讨论

医保拒付是医院医保管理中的突出问题，也是医保管理水平的重要体现[7]，而医保拒付管理是一项连续性、不间断的工作，需要多方面措施不断完善，以减少医保拒付，提高医院医保管理水平。

表2 医院2015年各月份医保拒付情况

5.1 落实医保政策是做好医院医保管理的根本要素

医保政策专业性较强，不同医保险种各不相同，政策的多样性和操作流程的复杂性给医务人员对政策的了解和掌握造成了一定的困难。另一方面医保工作涉及医保管理部门、临床科室、职能科室（物价、耗材、药品、材料、信息等）多部门多方面工作，内容繁杂，难度较大，只有建立与完善科学的医保管理制度，将较为繁杂的医保政策通过设立医保专栏、开启科主任直通车[8]、落实医保联络员制度等方式层层落实，深入贯彻到每个医务人员之中，才能大力提升医保管理成效，持续降低医保拒付率。相关文献研究中提到护士长是医保管理中的一个重要因素，不可否认，护理工作是贯穿患者整个住院期间的枢纽，对正确执行医保政策、监控医保指标、规避医保风险具有重要的现实意义[9]。然而护理工作只是医保管理工作的一方面，护士长也不能身兼数职，本研究直接通过医保联络员制度，分别确立1名医生和1名护士协调处理各自科室医保相关业务，取得了明显的效果。

5.2 严格病案书写是规范医疗行为的重要举措

病案作为记录患者住院期间疾病表现和诊疗情况的原始档案，能够有效地将各种疾病分类，将患者存在的并发症进行列举，将患者的各项信息进行明确记录，是医疗保险报销时的重要凭证[10]。病案记录包括诊断填写、病情记录、用药依据、检验报告归档等，贯穿了整个医疗行为，直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平,是医疗质量的重要组成部分,也是基本医疗保险付费的重要依据[11]。客观、真实、全面、完整及规范地书写病案,严格控制病案内涵质量是减少医保拒付、保证患者及医院合法权益的有效途径[12]。通过严格对医保病案的审核，大大降低了因病案记录不规范造成的医保拒付，同时也促进了医院病案规范化管理。

5.3 模拟智能审核程序是降低医保拒付的直接利器

随着医保政策在医院运行中所起的作用越来越大，逐渐成为规范医院制度及医生诊疗行为的一个重要关卡[3]。医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。医保信息系统作为医院医保管理的中枢系统，需高质量完成医保管理机构下达的各项任务指标，为医院管理者提供科学的管理依据。信息化同时也是医疗保险精细化管理的必由之路[13]，而模拟智能审核程序正是一种有效的管理工具，通过实时监管医疗行为达到规范管理的目的，是降低医保拒付的直接手段。

降低医保拒付的宗旨即将“事后处罚”转变为“事前管理”。通过医保管理部门、临床科室、各职能科室通力合作，多项举措共同实施开展，才能切实做好医保拒付工作，更好地规范医院管理，实现医院资金的良性运转，保障医疗资源的合理充分使用，为医院在医改形势下顺利开展医疗保险工作、提高医院竞争力奠定了良好的基础。

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[2] 郝鑫菊,罗艳,刘京伟,等.医院2011-2013年医疗保险门诊拒付原因分析与对策[J].中国医药,2015,10(4):577-579.

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[6] 程苏华.智能审核系统在门诊费用管理中的应用[J].医院管理论坛,2016,22(3):19-21.

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Causes and countermeasures on medical insurance fund refusing to pay in a toptertiary hospital /

WANG Fang, FANG Pengqian, XU Huijuan// Chinese Hospitals. -2017,21(10):63-65

medical insurance fund refuse to pay, hospital management, medical insurance

Objectives:To analyze the reasons of medical insurance funds refuse to pay and put forward reasonable suggestions and to provide reference for strengthening the management of medical insurance contracted hospital.Methods:Materials of health insurance withhold payment from 2015 were collected in a top tertiary hospital. Dates were classi fi ed and changes before and after intervention were comparatively analyzed. Results:Before the intervention, the amount of health insurance withhold payment is ¥211185, the rejection rate is 1.69%. Through a series of measures, the amount of withhold payment have been gradually decline. The minimum amount of health insurance withhold payment is ¥20637 and the lowest rejection rate is 0.16%, decreased is 90.23%. Conclusions: The management of health insurance withhold payment is a continuous work. Strict implementing medical insurance policy and medical record writing can gradually standardize hospital management and decrease the amount of withhold payment. Simulative computer audit program is a kind of e ff ective tool to direct reduce the health insurance withhold payment.

2017-05-31](责任编辑 王远美)

国家自然科学基金重点项目(基于利益均衡和制度整合的我国全民医疗保险体系构建和制度安排研究)(71333005)

徐慧娟：中国人民解放军武汉总医院医务部助理员

E-mail：350289108@qq.com