创新信息化建设提升医院患者安全系统管理能力

■ 于晓初 吴世政 韩 伟 卜静宜 张 旭 杨 莹 张占杰 薛 芳

创新信息化建设提升医院患者安全系统管理能力

■ 于晓初①北京协和医院，100730 北京市东城区帅府园1号吴世政②青海省人民医院，810007 青海省西宁市城东区共和路2号韩 伟③中国医学科学院基础医学研究所，100730 北京市东城区东单三条5号卜静宜①张 旭④中国医科大学附属第一医院，110001 沈阳市和平区南京北街155号杨 莹⑤中南大学湘雅医院，410008 湖南省长沙市湘雅路87号张占杰①薛 芳③

手术麻醉 患者安全管理 信息系统 围术期

现代管理能力的提升，离不开信息化的支撑和覆盖。由北京协和医院牵头，联合国内4所大型三甲医院和统计专业团队，进行了为期3年的围术期患者安全管理体系建设研究。其创新性的研究成果开发并转化为信息系统建设，应用于日常临床实践，使之成为临床识别和干预患者安全风险、管理可监控反馈评估、集临床和管理为一体的提升医院患者安全系统管理水平的有效工具，从而推动现代手术麻醉安全管理体系建设的可持续发展。

Author's address：Peking Union Medical College Hospital, No.1, Shuaifuyuan, Dongcheng District, Beijing, 100730, PRC

现代管理能力的提升，离不开信息化的支撑和覆盖。随着现代医学科技的飞速发展，临床医学各学科亚专业不断细化，患者安全管理面临着多学科临床业务交叉、多层次医护团队合作、多环节工作流程重叠衔接的复杂工作局面。如何在这样错综复杂的临床工作系统中，提高患者安全的保障能力，保证基础医疗质量，规范医护人员的医疗行为，避免临床重大失误的发生，是医疗管理领域的重要课题。

2014年，由北京协和医院牵头，联合中国医科大学附属第一医院、中南大学湘雅医院、青海省人民医院、中国医学科学院阜外医院和中国医学科学院基础医学研究所统计教研室，开展了基于数据实证的现代手术麻醉安全管理体系建设项目。其主要任务是围术期患者手术风险评估和分级干预管理、术中手术安全核对表的修订和再落地、改进医疗不良事件报告系统，以及承载这些成果的系统管理信息系统开发。

在整个项目的执行过程中，信息系统建设决定着项目各子课题能否顺利进行和课题成果的可持续发展，是不可或缺的重要任务。本研究的设计原则是，创新信息系统的工作平台，建立临床和管理的整合系统，实现医疗管理无缝链接。在临床一线实现方便临床操作、规范医疗行为、保证干预执行力的目标；在管理上能够监测反馈，数据分析，自我学习，从而不断改进。

1 具体设计与实践结果

1.1 创新视角，提供执行工具

手术安全核对表由WHO于2008年作为手术患者安全管理的工具向全球推行[1]。2009年，《新英格兰医学杂志》发表了在8个国家的8所医学中心使用该核对表的结果，数据证明其可以有效降低手术患者的并发症和死亡率[2]。2011年，全球范围共有122个国家实施该核对表，覆盖90%的全球人口[3-4]。我国于2009年由北京协和医院率先实施该核对表，2010年我国原国家卫生部发出通知，要求全国各医院实施该核对表。但是，与国外一样，一直以来该核对表在临床的执行状况不尽人意[5]。通过调查，本研究针对性地进行了3个方面突出问题的改进，即简化手术安全核对表、细化核对责任分工、提供核对表执行与管理的信息化工具。

在信息化工具的设计上，本研究开创性地将手术安全核对表植入手术麻醉监测信息平台，以电脑核对取代手工核对，不仅明确了麻醉医生作为手术团队执行核对表的协调员责任，而且信息系统在记录每台手术麻醉全过程的同时，也真实地记录了麻醉实施前、切开皮肤前和患者离室前3个手术安全核查时段的实际核对时间和各个核对项目的完成情况，并且统计其完成率，反馈执行情况，使之具备规范操作流程、执行与管理融合的工具功能。

手术安全核对管理软件的上线应用，解决了以往手术室因封闭操作导致执行情况无法监测的管理难点，打破了WHO推荐的由手术室巡回护士作为手术安全核对表引领落实的常规，开创了符合中国临床工作实际的执行路径，使手术安全核对表在中国的执行和管理水平得到进一步提升[6]。

1.2 整合管理，服务临床

改进医疗不良事件报告信息系统是体现整合管理、服务临床这一设计思想的范例。目的是方便临床填报，深入根因分析，反馈改进措施，分享经验教训，提升患者安全水平。

总结以往经验，结合临床和管理的需要，在这一报告系统的改进设计上，采取的方案是整合系统、单一入口、智能填报，规范事件的分级分类，建立集临床和管理为一体的综合报告系统。

以往，医疗、护理、器械、药品、输血、行政后勤等部门各有报告途径和各自不同表格。改版的报告系统将所有报告入径统一整合为医务部单一的报告系统，之后，系统将事件分送到多个相关领域。首先，需填报的患者信息和临床单元与医院病历系统对接，只要填写患者的病历号，患者的个人医疗信息和填报部门则自动输入表单；接着，按表单上列举的各个分类事项勾选，信息系统自动展现相应类别的表单。填表内容大部分项目通过勾选即可完成，减少了填报人员的文字输入压力和错填发生几率，提高了临床人员填报的依从性。填报完成后，由医务处专门人员转发至相关部门协调督办，并及时向临床一线反馈意见，做出临床和管理两方面的工作改进。

在规范事件分级分类方面，根据国际国内颁布的不良事件分级分类标准[7]，总结以往报告的不良事件并征求临床一线医护人员的意见，改版的报告事项增加了事件6个方面的分类和严重程度的4个分级，以及差错主要原因等选项，由临床医护人员进行勾选。比如，药物差错方面，将过去2年的相关研究成果，即5个方面39项问题列入事件原因备选，既方便临床填报，利于统计分析，又建立起临床药物不良事件发生的预警平台，从医院全局和局部，能够及时采取措施，避免类似事件的再发生[8]。

该系统还建立了多维度的管理统计功能。可以从医院、科室、年月、分类、分级、已办、未办理等多角度，进行不良事件报告的分析反馈、追踪查询、统计管理，形成临床科室自我学习和医政部门管理相结合的可持续改进的安全管理模式，成为预警和防范医疗不良事件发生、降低医疗风险、提升患者安全水平的科学管理工具。

1.3 围术期安全管理流程无缝链接

这一项目最重要的任务是围术期患者手术风险评估和分级干预管理，并通过信息化实现围术期患者手术安全的全程管理且无缝链接，包括创新性的2个手术风险管理方案和手术并发症指标监测系统。2个管理方案：一是患者术前的手术并发症风险评估分级管理方案；二是根据这一管理方案，围术期全程针对性干预的医护协作的执行方案。它们产生于4所医院10个类别的手术科室共8万余例手术患者的数据。围绕患者手术高发并发症和严重并发症，经过统计分析，列出具有统计学意义的若干项手术风险影响因素。据此，将手术风险分为高危、中危、低危3级，形成针对性的普遍干预手术感染，专项干预血栓、泌尿系感染、产后大出血，重点干预手术严重并发症的全围术期预防手术并发症的干预方案。干预措施包括术前、术中和术后医生护士各自不同且密切协作的全围术期干预措施[9]。经过半年时间、4万例手术患者的临床验证，该干预方案可以有效降低住院患者手术并发症和死亡率。

信息系统承担着将科研成果转化为临床应用的重要任务。在其应用于临床的设计上，整个管理方案以核对表的形式出现，体现简便、省时、易操作的特点；植入医院医护各自的HIS系统，通过信息化手段在术前、术中和术后分时段自动展现患者手术风险评估等级和应干预的事项，提醒医生护士核对且不要遗漏干预环节；通过信息拦截手段、表格不可事后补填等，保障规范执行，实现了临床实施该系统方案的标准化和规范化。

管理上，通过信息系统，创新性地形成5个层面的监测衔接（图1），实现逐级反馈、自我学习和可持续发展。

责任医生/护士-主刀医生-科主任/护士长-医务处-主管院长，5环相扣，无缝链接，在信息平台上构成医护管理一体化的工作团队，推动围术期患者安全的可持续发展。

这一管理监测系统，在数据上可以统计临床一线医护人员围术期患者手术风险评估及干预措施的执行情况，包括主刀医生团队应干预患者数、干预数、未干预数、干预率和手术并发症；科主任、医务处长、主管院领导可实时监测本科室或全院的上述手术安全情况；产出手术安全情况的月报（程序设定各个科室具有相对独立性）、季报和年报（医院）。每个科室和主刀医生都可以随时查看自己的患者安全管理数据和统计分析结果，形成干预管理和自我学习及改进的良性循环。

图1 手术安全运行机制的“5环链接”管理模式

通过信息系统实现手术安全管理的全程监控，使之成为手术安全不断改进的依据，有效地提升了临床医护人员和管理部门不断提高医疗质量和安全管理水平的能力，降低手术并发症，保障患者手术安全。

2 体会和讨论

信息系统建设可以使管理的研究成果转化为临床应用，从而发挥保障患者安全的重要作用。然而，必须看到，工具并不是万能的。管理方案要得到真实执行和最终落实的决定因素是人，是管理人员和临床人员在认识上是否达成共识，以及达成共识的程度。

2.1 临床要认同

提高临床人员对管理方案的认识和执行意愿是首先要解决的问题。因此，管理科研的全程，必须要有临床一线人员的意见征询和广泛参与，使得管理研究成果对于临床医生护士而言，既是该成果的执行者也是其拥有者。再者，要全员培训，不留空白。在项目的信息系统执行前，每个科室无论是科主任、护士长、住院医生、责任护士、主刀医生、进修医生、实习医生，还是医务管理部门的全体成员和主管院领导，全部需要参加培训。培训采取专项多次、分层分级、阶段加强的方法。在执行过程中，根据出现的问题，不定期地组织相关人员进行反馈培训和针对性讲评，不断强化手术安全风险干预管理方案的执行意识，保证执行力的稳定，提升安全文化水平。

北京协和医院曾就手术安全管理“逐级知晓”信息系统的执行意愿进行11个手术科室以及参加培训的152位主刀医生的问卷调查。结果显示，主刀医生中，就是否应该通过信息系统于术前知晓患者安全措施的落实情况，66.4%认为非常必要，27.0%认为有必要，累计93.4%；科室主任每月知晓本科室手术安全干预执行和并发症汇总信息方面，认为非常必要的占60.5%，认为有必要的占34.9%，累计95.4%；医务处是否应按月反馈汇总信息方面，认为非常必要的占58.6%，认为有必要的占34.2%，累计94.7%；对于主管院长是否应按季度知晓汇总信息，认为非常必要的占57.2%，认为有必要的占37.5%，累计94.7%。上述结果表明，在平时的工作实践中，医生已经意识到手术安全管理的重要性。

2.2 领导是关键

在管理的落实上，领导是关键。没有各级领导的引领和推动，任何管理措施不可能落实和可持续发展。这项管理科研成果，不仅需要临床医生护士的认可和执行，更是离不开医院、科室、病房的领导和管理者的支持和推动。因为这项任务毕竟是常规临床工作之外“要求”完成的科研任务，其涉及面覆盖大部分手术科室，参与人员为全体住院医师和护士，内容为围术期全程干预，组织难度大，没有领导层面的决心和坚持，完成此项目不可想象。

因此，在后续的日常管理上，同样要依赖领导的关注和检查反馈，应纳入常规医疗安全的考核议程，以实现患者安全保障和医院安全文化的不断提升。

2.3 管理要激励

激励临床执行的措施尤其不能忽视。管理的激励措施，不仅是定期反馈干预方案的执行情况，还要有奖励和表扬，使改进得到认可，鼓励个人，调动群体积极性。管理人员深入临床，听取意见，是尊重医护人员的创造、提高他们的参与热情和改进管理工作的必要方法。

成功在于坚持。信息系统的创新给予医院提升患者安全管理的能力和工具，真正落实依靠领导推动和临床意愿。《Patient Safety 2030》中提到，“愿我们可以共同制定出更加明确的、可获得的减少患者伤害的工具，以及一些真正支持促进和维持全球患者安全运动的原理。当我们把注意力转移到下一个15年的患者安全事业时，让我们始终谨记我们的责任所在”。在患者安全管理的系统建设上需要我们脚踏实地和持之以恒的努力。

[1] Bradley JP. The WHO surgical safety checklist [J]. Med J Aust, 2010,193(8):486-487.

[2] Haynes AB, Weiser TG, Berry WR,et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population[J]. N Engl J Med, 2009,360(5):491-499.

[3] Conley DM, Singer SJ, Edmondson L, et al. Effective surgical safety checklist implementation[J]. J Am Coll Surg, 2011,212(5):873-879.

[4] Urbach DR, Anand G, Refik S, et al.Introduction of surgical safety checklists in Ontario, Canada [J]. New England Journal of Medicine, 2014, 370(11):1029-1038.

[5] Russ SJ, Nick S, Krishna M, et al.A qualitative evaluation of the barriers and facilitators toward implementation of the WHO surgical safety checklist across hospitals in England: lessons from the “Surgical Checklist Implementation Project”[J]. Annals of Surgery, 2015, 261(1):81-91.

[6] Yu X, Huang Y, Guo Q, et al. Clinical motivation and the surgical safety checklist[J].British Journal of Surgery, 2017, 104(4):472.

[7] 中华人民共和国卫生部.医疗事故分级标准(试行)[EB/OL].（2002-09-01）[2017-07-20]. http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/18391.shtml.

[8] Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al．Systems analysis of adverse drug events [J].JA MA,1995,274(1):35-43.

[9] Xiaochu Yu, Jingmei Jiang, Changwei Liu, et al. Protocol for a multicentre,multistage, prospective study in China using system-based approaches for consistent improvement in surgical safety[EB/OL].(2017-07-01)[2017-08-06].http://bmjopen.bmj.com/content/7/6/e015147.

Innovating information construction to improve patient safety management capabilities /

YU Xiaochu, WU Shizheng, HAN Wei, BU Jingyi, ZHANG Xu, YANG Ying, ZHANG Zhanjie, XUE Fang// Chinese Hospitals. -2017,21(10):40-42

surgery anesthesia, patients safety management, information system, perioperative period

The support of informatization and its coverage is indispensable for the improvement of modern management ability. A research program, which regarding to the construction of perioperative patients’ safety management system and lasted for three years, was initiated by Peking Union Medical College Hospital and other four domestic large-scale hospitals as well as professional statistics team were also involved. The innovative results of this research program was further developed and transformed to guide the construction of the information system, which was applied in clinical practice in the program hospitals. The information system, which combines clinical practice and patients’ safety management as a whole, is characterized by its integrated functions of management, monitoring and feedback and the implementation of this information system has brought tremendous convenience in daily management of patients’ safety in clinical practice. All of these aspects promote the sustainable development of construction of modern anesthesia surgery safety management system.

2017-08-14](责任编辑 鲍文琦)

国家公益性行业科研专项“现代手术麻醉安全管理体系建设与推广”（201402017）

于晓初：北京协和医院原副院长、项目负责人、教授

E-mail：yuxch@pumch.cn