变输血为造血：后托管时代工作思路

■ 高 欢 杜杏利 陈安民 廖家智 李 卉

变输血为造血：后托管时代工作思路

■ 高 欢①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 武汉市解放大道1095号杜杏利①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 武汉市解放大道1095号陈安民①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 武汉市解放大道1095号廖家智①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 武汉市解放大道1095号李 卉①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 武汉市解放大道1095号

医院托管 后托管时代 边际效应递减

医院托管是城市大型公立医院支援基层医疗机构发展的一种有效手段。华中科技大学同济医学院附属同济医院自2011年开始医院托管工作，创造了同济托管模式，帮助4所托管医院取得快速发展。由于边际递减效应，第一托管阶段结束后的后托管时代，同济托管模式变“输血”为“造血”，使被托管医院增强发展“内动力”。

Author's address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Avenue, Wuhan,430030, Hubei Province, PRC

1 医院托管促发展

1.1 成效

2011年华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）与咸宁市卫生局签订医院托管协议，负责托管咸宁市某医院，为期5年。每年通过派驻1名托管院长、5～7名副高以上的常驻托管专家及300余名周末专家，帮助被托管医院在短时间内取得巨大品牌和技术优势，实现了各项业务数据的快速增长。如表1所示，至2016年年底第一托管周期结束时，某被托管医院各数据业务指标均成倍增长，年平均增长率均在20%以上。2014年，同济医院又相继托管省内外3所医院，成功复制同济托管模式，被托管医院各项业务呈现增势。

1.2 建立了有序的医疗服务体系

国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中提出的首要任务就是“建立科学合理的分级的难题，明显提升了当地群众的就医感受和健康水平[2]。

表1 某被托管医院2010-2016年业务数据

1.3 多方共赢模式

诊疗制度，健全完善医疗卫生服务体系”[1]。同济医院通过托管帮助咸宁市某医院取得快速发展，成为区域内医疗服务中心后，该医院又与4所基层社区卫生服务中心签订双向转诊及技术帮扶协议。通过培训基层医疗机构进修人员及成立医疗联合体，构建出了层级分明、上下联动的分级诊疗体系，从而使区域内医疗服务体系次序分明。其他被托管及受帮扶的医院，在医院各项建设取得一定进展，成为稳定的区域中心后，也先后开始对下级医院进行技术帮扶。通过“以大带中、以中带小”的支援模式，向基层医院输入科学的管理模式、先进的医疗技术、培养优秀的管理干部与医学人才，全面提升了他们的综合实力和服务能力，缩短了患者的就医半径，有效缓解了区域内“看病难”

通过输入科学的管理模式、先进的医疗技术、变革医院管理模式、构建临床学科体系，被托管医院跨越发展瓶颈，在短时间内取得了快速发展。医疗服务能力的提升，为地方经济建设提供了可靠的保障。更重要的是，被托管医院短期内技术服务能力的快速提升带来医疗服务价值的提升，使医院业务收入的增幅高于各项业务指标，带来医院职工收入大幅上涨。同时，医院的品牌和内涵管理均得到提升，职工从物质和精神两方面得到充分的激励，工作热情与信心倍增。托管工作使同济医院的优质医疗资源有效“下沉”，降低了当地患者就医成本，在一定程度上缓解了“看病难，看病贵”问题，受到群众好评。可谓“医疗发展上水平、人民群众得实惠、干部职工受鼓舞”。

2 托管成效的边际效用递减现象

生物学中的“韦伯-费希纳”定律是指神经元对新的刺激的反应强度随单位时间内受到的同类刺激的强度而降低。与此相关的微观经济学的基本规律之一，边际效用递减规律指的是在其他投入固定不变时，连续地增加某一种投入，所新增的产出最终会减少的规律。该规律另一种等价的说法：超过某一水平之后边际投入的边际产出下降。

由图1、图2可见，托管后咸宁市某医院前2年业务指标增长率会达到一个高位，从第三年开始，增长率开始下降，最后回归到一般程度。这表明医院托管对提升被托管医院的医疗服务能力有显著作用。但在保持技术支援力度不变的情况下，被托管医院的增长率难以一直保持在高位。按照边际效用递减规律，即便是逐步增加支援力度，随着年限的增加，被托管医院的各项业务指标增长也将回归正常水平。

这一现象在我院托管的其他3所医院中也开始逐步体现。托管前两年，3所被托管医院各项业务指标增速较快，但从第三年就开始有所回落。大医院托管中、小医院初期，给予最大的就是专家驻点支援与品牌支持，对被托管医院而言这是一个强刺激，也是一个持续性投入，在初期必然能带来效益的飞速提升[3-5]。

但在没有其他资源追加投入的前提下，其增长速度必将放缓，最终会回归到全国平均水平，但其业务体量与被托管前已是不可同日而语。这是后托管时代的“新常态”，表示“初期托管红利”已被消耗殆尽，需要挖掘新的增长动力，开展“内涵建设”，不断提高技术水平，优化内部管理机制，要向管理要效益。

3 变输血为造血，增加医院发展内动力

医改的总体要求是“保基本、强基层、建机制”，“大病不出县、小病不出村”是当前时期的基本目标。后托管时代的“初期托管红利”消失，医院托管工作需要转变思路，变“输血”为“造血”，增加发展新动力。被托管医院也要抓住医改深化所带来的发展机遇，开展“内涵建设”，不断提高技术服务和医院管理水平。

3.1 签订长期托管框架协议，继续保持品牌共享优势

根据“韦伯—费希纳”定律在社会经济学中的延伸，医院托管对被托管医院是一个正向刺激，是一种资源投入。所以在可能的情况下，继续同大医院保持医院托管关系，建立医联体和双向转诊机制，共享大医院的品牌，对被托管医院的发展在一定时期内是有积极意义。

就我院与托管的咸宁市某医院而言，2014年9月26日在咸宁市政府的主持下，咸宁市卫生计生委与我院签订《长期托管框架协议书》，约定将医院托管关系延续至2026年1月。对被托管医院而言，如果放弃托管关系，首先在品牌上就失去了一定的优势，是一种资源的损失。

3.2 建立临床科室对接模式,实现精准支援

图1 咸宁市某医院与全国平均门诊量增长率对比

图2 咸宁市某医院与全国平均住院量增长率对比

第一托管周期内，我院基本做到了常驻专家将所有科主任都轮任了一遍，将学科建设的基本理念带到被托管医院，更重要的是建立科室之间直接对接的紧密通道。科室层面的对接，有利于医院在人才培养、技术协作、科研协作、病人转诊方面更为直接、有效。同时应用信息技术提高技术支援力度，如利用现代通讯工具、构建双向转诊平台、远程医疗会诊平台等，进行精准支援。

3.3 构建本土化人才梯队、打造技术平台

在中国社会发展现阶段，高水平的技术能力是医院提供医疗服务的基本依据和凭仗，因此是否拥有一支稳定的掌握高水平技术的人才梯队是医院是否拥有竞争力的核心因素。被托管医院应把握发展机遇，利用医院托管平台，加强人员培训的力度。在不影响正常临床工作的前提下，多批次长期安排医护技等卫生人员及职能部门管理人员赴实施托管的医院进行进修培训，大力培养属于自己的人才梯队，逐步实现人才本地化，建立结构合理的人才梯队[5]。同时建立人才培养长效机制，利用托管快速形成的人才技术优势，打造自己的技术平台，提高自身的技术培养能力，增加人才的向心力。

3.4 提高管理水平，增加发展内动力

现代组织发展依赖领导者的管理水平，目前中国发展较好的医院无不是管理者在经营管理上有所建树。一所医院发展的好坏，很大程度上取决于医院的质量管理和经营管理水平。同济医院一个很重要的成功经验就是，推行现代核心管理、向管理要效益。因此在开始托管工作之初，就制定了将同济医院成熟的管理理念及管理方法引入到被托管医院的策略。

派出的托管院长的重点工作就是引入同济医院成熟的管理经验，提高被托管医院管理水平。除完善现代医院管理规章制度、优化操作流程、推行“提高医疗质量，强化优质服务，减轻病人经济负担措施三十条”等质量管理措施以外，这些年托管医院院长还逐步将“全成本核算管理”“核心人力资源绩效管理”“人事竞聘制”“科主任责任制”等同济特色管理制度引入被托管医院。这些管理措施在激励员工生产力，提高工作效率方面有很大作用。被托管医院要继续发展，应从前期依靠资源投入，到后期依靠提高管理水平，来增加发展内动力。

4 思考

4.1 边际效应无可避免

随着全国范围内医改的深入推进，提高基层医疗机构服务能力已成为共识，利用大医院的技术优势对口支援中小医院，建立稳定帮扶关系的范例也越来越多。其中医院托管也越来越多，除部分医院产权结构发生改变外，对那些产权仍保持独立、管理属性仍不变的被托管医院而言，随着初期托管红利的消失，其发展速度将会从高速向中低速转变。这种边际效应递减的现象必将出现，且不以人的意志而转移。正确认识这种现象，及早适应，并尽早采取应对措施，是保持被托管医院长期稳定快速发展的正确策略。

4.2 真正实现由输血向造血改变

对被托管医院而言，应正确认识到，大医院的资源下沉只能起到外力支援作用，想彻底转变托管前的发展困境，应利用托管优势及早建立医院发展核心竞争力。那就是全力培养属于自己的人才梯队，打造人才技术培训平台，增强医院吸引力；同时提高医院管理水平，采用科学管理方法，提高医院发展效率。真正实现托管由输血转变为造血，达到即便解除托管关系，医院也能正常稳定发展。

4.3 应用信息技术等手段提高支援效率

分工与协作是社会发展进步的标志，医疗服务尤其需要分工协作。对于医院托管，采取现代信息技术紧密上下级医院技术联系程度，将是加深未来协作关系的一个方向。通过信息系统的互通，上级托管医院专家能直接看到被托管医院的患者在 HIS、LIS、PACS等平台上的所有资料，对有远程医疗需求的患者进行直接的判断、下医嘱；或制定康复治疗方案，对病情指标进行远程监控，及时采取干预措施。这种远程医疗方式可以随时关注病程进展，超越了远程会诊的范畴，可以使中小城市、县级医院、偏远地区人民也能享受到都市大医院的医疗、诊断水准[6]。

[1] 国务院.国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知[E B/O L].（2017-01-09）[2017-04-25].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[2] 陈安民,廖家智,杜杏利,等.发挥龙头作用 逐级托管助力分级诊疗[J].中国医院院长,2017(5):74-75.

[3] 涂建锋,张雅萍,胡智明,等.大型公立医院托管县级医院的实践与思考[J].中国医院管理,2016,36(2):35-36.

[4] 任晓燕,孙玉凤,刘鸿宇,等.公立医院托管改革后医疗服务经济学评价分析[J].中国卫生经济,2015,34(12):46-48.

[5］蒋璐,刘凯,刘敏,等.全面托管模式下某新建医院医疗质量管理的探索[J].华西医学,2016,31(9):1602-1605.

[6］路丽,李章平,江松福,等.基于模块化托管方式的智慧医联体建设[J].中国医院管理,2014,34(11):6-7.

From transfusion to hematopoiesis— the strategy of post hospital trusteeship /

GAO Huan,DU Xingli, CHEN Anmin, LIAO Jiazhi, LI Hui// Chinese Hospitals. -2017,21(10):70-72

hospital trusteeship, post trusteeship, diminishing marginal utility

Through hospital trusteeship, large state hospitals in cities could support primary medical institutions developed rapidly. Tongji Hospital has trusted 4 hospitals since 2011 and innovated Tongji mode which has helped the 4 hospital got a rapid development. Due to the law of diminishing marginal utility, in the age of Post trusteeship, the trusteeship needs a change in strategy. Tongji new mode which can be described as 'transfusion to Hematopoiesis' makes internal power for the trustees.

2017-05-22](责任编辑 王远美)

陈安民：华中科技大学同济医学院附属同济医院医院管理咨询中心

E-mail：tjglzx@tjh.tjmu.edu.cn