氯解磷定不同用药方案对急性重度有机磷中毒的疗效比较

吴兵，刘晓伟，刘志

（中国医科大学附属第一医院急诊科，沈阳 110001）

氯解磷定不同用药方案对急性重度有机磷中毒的疗效比较

Comparison of Two Different Administration Methods of Pralidoxime Chloride in the Treatment of Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning

吴兵，刘晓伟，刘志

（中国医科大学附属第一医院急诊科，沈阳 110001）

筛选急性重度有机磷中毒患者195例，根据氯解磷定用药方案不同分成持续静滴治疗组和冲击治疗组，比较2组患者治疗情况。结果显示，与持续静滴治疗组比较，冲击治疗组死亡率显著增高；机械通气比例和入院4 h后新增机械通气比例均显著升高、机械通气时间显著延长（P ＜ 0.05）；持续静滴治疗组较冲击治疗组阿托品用量显著减少（P ＜ 0.05）；而氯解磷定用量及胆碱酯酶活性动态变化2组比较无统计学差异（P ＞ 0.05）。持续静滴治疗组疗效明显优于冲击治疗组。

急性重度有机磷中毒； 氯解磷定； 用药方案； 疗效

有机磷农药在农业生产中广泛使用，急性有机磷农药中毒在广大农村地区十分常见。急性重度有机磷中毒病情发展迅速，常常并发急性肺水肿及呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭、死亡，死亡率可高达26.12%［1］。阿托品及肟类复能剂是治疗有机磷中毒的2类基本药物，阿托品的使用已被广泛认可，肟类复能剂的临床作用和使用方法尚存争议［2］。本研究比较氯解磷定2种不同用药方案对急性重度有机磷中毒的疗效，以期为临床工作提供帮助。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院急诊科2006年1月至2015年10月收治的重度急性有机磷中毒患者221例，经筛选符合入选标准195例。入选标准：（1）中毒后24 h内就诊；（2）临床诊断明确，主要依据明确服毒或接触毒药病史、临床表现及体征；（3）均有不同程度的意识障碍和呼吸衰竭表现，血胆碱酯酶活性＜30%。排除标准：（1）既往患有严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、呼吸道疾病、血液系统疾病以及癌症；（2）同时服用其他药物中毒；（3）除口服途径外的其他途径导致的中毒；（4）入院后24 h内死亡或家属放弃抢救出院者；（5）血液灌流治疗者。

1.2 治疗方法及分组

根据氯解磷定用药方案的不同分为持续静滴治疗组和冲击治疗组，入选患者均知情同意并签署知情同意书。持续静滴组108例，男46例，女62例，年龄15～74岁，平均（40.2±15.2）岁；冲击治疗组87例，男35例，女52例，年龄14～78岁，平均（39.4±16.3）岁。2组年龄、性别构成、中毒时间、洗胃时间、入院时胆碱酯酶活性等方面比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

1.2.1 常规治疗：所有患者彻底洗胃，行有效导泻，给予足量阿托品，补液、利尿、营养支持、器官保护等综合治疗。若出现呼吸衰竭，必要时行气管插管，呼吸机辅助通气。

1.2.2 氯解磷定治疗：（1）持续静滴组，首先静脉注射氯解磷定（2.0 g），之后氯解磷定（2.0 g）加入5% 葡萄糖或生理盐水中持续静脉滴注［4～8mg/（kg·h）］并逐渐减量。待血浆胆碱酯酶值恢复至正常值的50%或急性期症状完全消失时停用氯解磷定。（2）冲击治疗组，首先静脉注射氯解磷定（2.0 g），之后每1 h重复1.0 g，连续注射3次，以后改为每2 h重复1.0 g，连续注射3次，然后再改为每4 h重复1.0 g，连续应用2～4 d后逐渐减量，待血浆胆碱酯酶恢复至正常值的50%或急性期症状完全消失时停用氯解磷定。

表1 持续静滴组和冲击治疗组患者基线特征比较

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以x-±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较应用χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与持续静滴组比较，冲击治疗组死亡率、机械通气比例、入院24 h后新增机械通气比例、机械通气时间、阿托品用量显著增加（均P ＜ 0.05）；而氯解磷定用量、胆碱酯酶动态变化2组患者比较均无统计学差异（均P ＞ 0.05），见表2、3。

表2 2组患者治疗情况比较

表3 2组患者胆碱酯酶动态变化比较

3 讨论

近年来肟复能剂在急性有机磷中毒中的作用得到肯定，但不同剂量及不同用药方法之间疗效差异较大，不乏相互矛盾的结论［3-4］。世界卫生组织推荐氯解磷定持续静滴法［5］：首剂负荷剂量30 mg/kg，随后以8 mg/（kg·h）速度持续静滴。但目前仍缺乏随机对照研究证实持续静滴治疗法的疗效。顾慧珍等［6］研究表明负荷量后持续静脉滴注氯解磷定和反复注射氯解磷定2种方法在救治急性有机磷农药中毒时疗效无显著差异，但均优于分次静滴氯解磷定法。本研究结果表明冲击治疗组死亡率显著高于持续静滴组，机械通气比例、入院24 h新增机械通气比例及机械通气时间均显著增加（均P ＜ 0.05）。氯解磷定半衰期短，为1～1.5 h，推测冲击治疗给药方式可能导致氯解磷定的血药浓度波动较大而超出治疗窗。有研究［5］表明，世界卫生组织推荐的持续静脉给药能维持相对较稳定有效血药浓度。冲击治疗给药方式可能导致氯解磷定的相对不足或相对过量。胆碱酯酶复活剂过量时既可抑制正常胆碱脂酶，又具有对外周神经与肌肉接头的阻断作用，对呼吸中枢也具有抑制作用，也有应用复能剂可能导致严重心律失常和呼吸停止的报道［7-8］。另外，胆碱酯酶复活剂相对不足也可能是冲击治疗疗效差的原因［9］。但具体机制仍需要进一步研究证实。

本研究中2组氯解磷定的用量比较无统计学差异，但阿托品的用量差异显著，冲击治疗组死亡率增加可能与阿托品用量增加有关。国内有学者［10］统计 1 403例有机磷杀虫剂中毒死亡病例中，10.78%是由于阿托品中毒所致。阿托品中毒与呼吸衰竭发生率、高死亡率密切相关［8，11］。药理学研究表明，肟类解毒药能加速磷酰化胆碱酯酶脱磷酸，恢复胆碱酯酶活性，肟类解毒药还能通过胆碱酯酶的非重活化效应及通过与体内游离的或不断从机体组织（主要是脂肪组织）中不断游离出来的有机磷酸酯类直接结合发挥解毒效应。因此，有效应用肟复能剂能从根本上纠正有机磷中毒引起的各种病理生理变化，从而减少阿托品用量，减少阿托品过量或中毒等不良反应［12］。

本研究中2组患者胆碱酯酶活性动态变化无统计学差异（P ＞ 0.05）。肟类解毒药仅对刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶有效，对已老化的胆碱酯酶几乎无效，而此过程可能需要数周时间。临床研究［13］表明急性中毒后早期（2 h内）可视为复能剂应用的黄金时间，而中毒48 h再给复能剂疗效较差或无明显重活化作用，此时复能剂的解毒作用主要通过其非重活化效应实现。本研究中，2组患者平均来诊时间均＞6 h，此时氯解磷定对胆碱酯酶复活效应有限，这可能是2组患者胆碱脂酶活性恢复无显著差异的原因之一。

综上所述，持续静滴治疗组疗效明显优于冲击治疗组。原因可能与持续静滴给药方式更有利于维持稳定的有效血药浓度，减少不良反应有关，具体机制需要进一步临床研究证实。

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（编辑 武玉欣）

R459.7

A

0258-4646（2017）10-0949-03

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1457.044.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.022

吴兵（1980-），男，讲师，博士.

刘志，E-mail：Liuzhicmu@163.com

2017-01-24

网络出版时间：2017-09-27 14:57