三孔单向式法胸腔镜肺叶切除术治疗Ⅱ期非小细胞肺癌

王辉斌，李丹峰，马军亮

三孔单向式法胸腔镜肺叶切除术治疗Ⅱ期非小细胞肺癌

王辉斌1，李丹峰1，马军亮2

目的 探讨三孔单向式法与两孔法胸腔镜肺叶切除术加系统性淋巴结清扫治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的特点。方法 2013年5月至2016年6月对我院120例确诊NSCLC的患者行胸腔镜肺叶切除+系统性肺门及纵隔淋巴结清除术。其中76例行三孔单向式胸腔镜肺叶切除术，44例行两孔解剖性胸腔镜肺叶切除术。比较两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后胸管留置时间和引流量、术后12 h疼痛（VAS评分）、术后并发症和生存率等指标。结果 两组均无围手术期死亡发生。两组术中出血量、清扫淋巴结个数、术后胸管留置时间和引流量、术后并发症等比较均无统计学差异（均 P＞0.05）。三孔单向式手术时间（118.52±26.84）min，明显短于两孔法的（181.51±36.82）min（P＜0.05）。术后 12 h疼痛评分比较，三孔组 VAS评分（3.2±0.7）分，明显高于两孔组的（2.5±0.4）分（P＜0.05）。随访 1～3 a，三孔单向式随访率88.16%（67／76），两孔法随访率84.09%（37／44）。三孔单向式7例，两孔法4例Ⅱb期患者因肿瘤复发或转移死亡。结论 三孔单向式法胸腔镜肺叶切除相对于两孔法手术时间短、学习操作难度低，更适宜在基层医院开展。

电视胸腔镜手术；非小细胞肺癌；肺叶切除术

Abstract：Objective To investigate the clinical effects of one-way three-hole and two-hole videoassisted thoracoscopic lobectomy and systematic lymphnode dissection for non-small cell lung cancer（NSCLC）. Methods From May 2013 to June 2016，120 cases of NSCLC were underwent thoracoscopic lobectomy and systematic lymphnode dissection in our hospital，including 76 cases one-way three-port and 44 cases two-port video-assisted thoracoscopic lobectomy.Multiple parameters were compared in two groups，including operative duration，intraoperative blood loss，numbers and locations of lymphnodes dissected，duration and drainage volume of the chest tubes after operation，postoperative 12 h pain score（visual analogue scales，VAS），complications and survival rate. Results Patients of two groups had no death and severe complications in perioperative period.There was no statistical significance in intraoperative blood loss，numbers and locations of lymphnodes dissected，duration and drainage volume of the chest tubes after operation，complications between the two groups（all P＞0.05）.The operative duration three-hole groups（118.52±26.84）min was obviously shorten than that of two-port groups（181.51±36.82）min（P＜0.05）.However，the postoperative 12 h pain score（VAS）of three-port groups（3.2±0.7）was higher than that of two-port groups（2.5±0.4）（P＜0.05）.Following up for 1～3 a，the three-hole groups follow-up rate was 88.16% （67／76），and two-hole groups was 84.09% （37／44）.There were 7 cases of stageⅡb of NSCLC in three-hole groups and 4 cases in twohole groups died of cancer recurrence or metastasis.Conclusion Compared with two-hole thoracoscopic lobectomy，one-way three-hole thoracoscopiclobectomy surgery had shorter operative duration and was easier to learn and it was more suitable for primary hospitals.

Key words：video-assisted thoracic operation；non-small cell lung cancer；pulmonary lobectomy

近年来随着电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的开展和普及，对于胸部切口的设计，国内外各有不同，但总的来说是以3个切口为主［1］。单向式胸腔镜肺叶切除术（三孔法）在国内外得到了应用和推广［2-3］。有研究认为VATS手术治疗可切除的肺癌可以替代传统的肺癌开胸手术［4］。因其手术切口小、术中出血量少，可有效降低患者手术痛苦、利于术后恢复。对于Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）治疗首选手术，并且也是ⅢA非小细胞肺癌的综合治疗的重要组成部分，NSCLC的标准术式包括对原发肿瘤病灶的切除和同侧淋巴结以及纵隔淋巴结的清扫［5］。我科自2013年5月以来采用三孔单向式法胸腔镜肺叶切除+系统淋巴结清扫术和两孔法治疗非小细胞肺癌取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年5月至2016年6月我科对120例确诊NSCLC行胸腔镜肺叶切除+系统性肺门及纵隔淋巴结清除术患者分成两组，其中三孔单向式法76例（Ⅱa期69例，Ⅱb期7例），两孔法44例（Ⅱa期40例，Ⅱb期4例）。术前均行腹部超声、头颅CT、骨骼核素扫描等检查，排除手术禁忌证。两组肿瘤直径、肿瘤部位、年龄、性别等差异无统计学意义，见表1。入选标准：①术前 CT提示肿块≤5 cm；②肺门区无钙化淋巴结；③术前诊断为cTNM分期为Ⅰ～Ⅱ期的非小细胞肺癌［6］；④均行肺的单叶切除；⑤术前检查未发现严重基础疾病，术前未接受过放疗、化疗等抗肿瘤辅助治疗。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 方法

1.2.1 三孔单向式法胸腔镜肺叶切除术 选择腋中线偏前第7肋间为胸腔镜观察孔，长约1.5 cm；上、中叶肺切除术取腋前线第3肋间为主操作孔，下叶肺切除取腋前线第4肋间为主操作孔，长约3.0 cm；副操作孔在腋后线偏后第9肋间，长约2.0 cm。上、中肺叶切除时采取从前向后逐步推进；下肺叶切除时为从下向上逐步推进；先后按肺静脉、支气管、肺动脉、肺裂的游离及离断顺序。

1.2.2 两孔解剖性胸腔镜肺叶切除术 采用双腔插管，健侧卧位，背部与手术床呈45°角。观察孔位于腋中后线之间第7或第8肋间，操作孔选择在第4肋间或第5肋间腋前线位置，观察孔切口约1.5 cm，操作孔切口约3.5 cm。术中采用解剖性肺叶切除术方法依次处理肺静脉、肺动脉、支气管和肺裂。

两种方法均在行肺叶切除术后行系统性肺门及纵隔淋巴结清除术，发现肿大淋巴结时必须耐心、彻底清扫，清扫淋巴结时防止损伤肺门周围血管和气管膜部等，肿瘤位于右侧清扫 2、4、7、8、9、10、11及12组淋巴结，位于左侧清扫 4、5、6、7、8、9、10、11及12组淋巴结。术后进镜孔处放置胸腔闭式引流管。

1.3 评价指标 记录并比较两种手术方式的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、胸管留置时间、胸管术后引流量、术后并发症、术后12 h疼痛评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）的差异。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0进行统计分析。计数资料用构成比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均无围手术期死亡病例。两组术中出血量、术中清扫淋巴结个数、胸管留置时间、术后引流量和术后并发症等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。而三孔单向式法胸腔镜肺叶切除术手术时间（118.5±26.8）min明显短于两孔法的（181.5±36.8）min（P＜0.05）。三孔法 VAS评分（3.2±0.7）明显高于两孔法的（2.5±0.4）分（P＜0.05），见表2。三孔单向式组发生并发症9例，其中肺炎4例，心房纤颤1例，肺持续漏气 ＞3 d 4例；两孔法共7例发生并发症，其中肺炎3例，心律失常快速心房纤颤2例，肺持续漏气＞3 d 2例。心房纤颤者，给予去乙酰毛花苷0.4 mg静脉注射或盐酸胺碘酮等药物治疗，均顺利康复；其他并发症均给以相应对症治疗后治愈。术后随访1～3 a，三孔法随访率88.16%（67／76），两孔法随访率 84.09%（37／44）。其中，7例三孔法和4例两孔法Ⅱb期非小细胞肺癌因肿瘤复发或转移死亡。

表2 两种手术方式观察指标对比

3 讨论

外科手术在NSCLC的治疗中无疑扮演着重要角色［5］，对于Ⅰ、Ⅱ期NSCLC治疗首选手术，研究显示，相比于开胸手术，VATS是治疗早期非小细胞肺癌更好的选择，可以作为早期非小细胞肺癌的常规治疗手段［7-8］。VATS特别是单向式全 VATS肺叶切除加系统纵隔淋巴结清扫术在早期NSCLC患者的手术治疗中与传统开胸手术的效果几乎相同，且创伤更小、恢复快，是治疗早期肺癌的可靠方法［9］。两孔法肺叶切除术微创、安全、淋巴结清扫彻底、并发症少，亦适用于治疗早期非小细胞肺癌［10］。两孔法手术能有效减轻患者术后疼痛，提高手术后美容效果、舒适程度以及生活质量［11］，出现中转开胸只要延长原有的胸部切口而不另外增加手术额外创伤。本研究中三孔单向式肺叶切除术组手术时间明显短于两孔解剖性肺叶切除术组（P＜0.05）。三孔单向式法因术中显露较好，手术时间相对缩短，常规胸腔镜器械即可满足手术要求，操作方便、过程流畅，而且更易学习掌握；两孔胸腔镜下解剖性肺叶切除在显露肺裂内各支动脉时，术中因为暴露比较困难，往往耗时较多，术中有时需要特殊器械，操作和学习难度增大。

对于手术治疗早期的NSCLC，电视胸腔镜辅助小切口手术、三孔法与两孔法肺叶切除术加系统性纵隔淋巴结清扫术均安全、可靠，且具有相似的肿瘤切除彻底性。三孔法和两孔法较电视胸腔镜辅助小切口手术，具有微创、出血少、术后恢复快及美容等优点。两孔法较三孔法切口少，且较电视胸腔镜辅助小切口手术切口小，但有关术后疼痛、上肢功能及康复方面的指标尚不明确［12］。本研究显示术后12 h疼痛评分两孔法VAS评分较三孔法明显降低。而且，两孔法较三孔法切口疼痛更轻，是因为后胸壁肋间隙较窄且有多层肌肉，手术器械对术口的挤压导致肋间神经损伤较大所致，故减去后胸壁操作孔患者术后疼痛也减轻［13］。

本研究中，两孔法与三孔单向式法的手术并发症、淋巴结的清扫数目相比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。三孔单向式法胸腔镜肺叶切除+系统性肺门及纵隔淋巴结清除术手术时间相对较短，术中操作方便，对初学者来讲相对易于学习掌握，能缩短学习时间。两孔法减少了手术给患者所带来的创伤，增加了其术后皮肤的美观度，更容易为患者所接受［14］。本研究根据术后随访结果分析，三孔法和两孔法术后 3 a死亡率分别为 10.44%（7／67）和10.81%（4／37），差异无统计学意义，可能与本研究中NSCLC分型为Ⅱa和Ⅱb期有关。研究显示，NSCLC电视胸腔镜手术TNM分期越早，患者术后生活质量越好、术后生存期越长［15］。

综上所述，三孔单向式法全胸腔镜肺叶切除和系统性肺门及纵隔淋巴结清除术因其操作相对简单、手术时间短、安全性高、学习时间短，更适宜在基层医院开展，待条件成熟后可再后续开展两孔甚至单孔胸腔镜肺叶切除+系统性肺门及纵隔淋巴结清除术。

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One-way Three-hole Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy for StageⅡof Non-small Cell Lung Carcinoma

WANG Hui-bin1，LI Dan-feng1，MA Jun-liang2
（1.Department of Thoracic Surgery，Zhongxin Central Hospital，Luoyang 471003，China；2.Department of Thoracic Surgery，First Affiliated Hospital of Hunan University of Medicine，Huaihua 418000，China）

R734.2

B

1672-688X（2017）03-0193-04

10.15926／j.cnki.issn1672-688x.2017.03.010

2017-05-12

1.中信中心医院胸外科，河南洛阳471003

2.湖南医药学院第一附属医院胸外科，湖南怀化418000

王辉斌（1970—），男，河南睢县人，副主任医师，从事心胸外科临床工作。

马军亮，男，副主任医师，E-mail：913577076＠qq.com