腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术治疗胆囊合并胆总管结石效果观察

赵鑫，王震宇，杜庆云，杨连营，宋超

(1天津医科大学宝坻临床学院，天津 301800；2天津市南开医院)

腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术治疗胆囊合并胆总管结石效果观察

赵鑫1，王震宇2，杜庆云1，杨连营1，宋超1

(1天津医科大学宝坻临床学院，天津 301800；2天津市南开医院)

目的观察腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术治疗胆囊合并胆总管结石的效果。方法将86例胆囊合并胆总管患者随机分为两组各43例，对照组采取传统开腹手术切除胆囊并清除结石，观察组采取腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术。观察两组临床疗效、围手术期情况、并发症情况，分别于手术前后取静脉血并检测血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(A)、皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)。结果观察组总有效率88.37%，高于对照组的62.79%(P<0.05)。观察组手术时间、切口长度、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及住院时间短于对照组(P均<0.05)，术中出血量少于对照组(P<0.05)。术前两组血清 NE、A、COR、ACTH水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，术后两组血清NE、A、COR、ACTH水平较术前升高(P均<0.05)，且观察组血清NE、A、COR、ACTH水平低于对照组(P均<0.05)。观察组并发症发生率4.65%，低于对照组的23.26%(P<0.05)。结论腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术治疗胆囊合并胆总管结石，能缩短手术及住院时间，促进患者胃肠功能恢复，且应激反应较小，出血量较少，创伤轻，并发症少。

腹腔镜手术；胆囊结石；胆总管结石；胆囊切除术；胆总管探查术；应激反应；胃肠功能

研究[1]发现，胆囊结石患者中15%～18%伴有胆总管结石。胆囊结石传统的治疗方式是开腹手术，但创伤性较大，患者术后恢复时间较长，且易并发十二指肠、胆管损伤[2，3]。腹腔镜技术具备创伤小、术后恢复快等优势，应用范围不断拓展[4]。2013年1月～2016年1月，我们观察了腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术治疗胆囊合并胆总管结石的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①经B超检查确诊胆囊合并胆总管结石； ②无手术禁忌证；③病历资料完整；④无精神病史；⑤未行其他试验项目研究。收集天津医科大学宝坻临床学院收治的86例患者，男31例、女55例，年龄(48.76±2.68)岁；胆总管内径(1.34±0.15)cm，结石数量1～4个，结石位于胆总管上段24例、中上段62例，结石单发46例、多发40例，伴发黄疸45例。将患者随机分为观察组和对照组各43例，两组基本资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法 观察组采取腹腔镜手术，仪器为Olympus T20型纤维胆管镜、Wolf电视腹腔镜系列，患者腹壁和体位操作孔位置为4孔法。在分离胆囊动脉、胆囊管后，用可吸收生物夹夹闭，无需切除胆囊便于牵引；分离胆总管前壁浆膜，沿胆总管纵轴剪开胆总管。从剑突下孔进入胆管，将胆管镜插入其中；一边注入生理盐水一边插入胆管镜，胆管适度扩张，确保视野清晰；对左、右肝管各级、各分支肝外胆管进行仔细检查，并观察结石的数目、大小、性质、部位。根据结石情况，采取碎石法、水冲法、活检钳、套石网篮等措施取净结石。若结石嵌顿网篮难以通过，经碎石器碎石后，再使用网篮取石。结石取净后，借助胆管镜观察胆管下端；若畅通良好，顺行将胆囊切除。将18～22号的T形引流管放置其中，用4-0无损伤缝线间断缝合胆总管，针距3～5 mm。术毕，腹腔引流管留存48～72 h。术后1周借助T形引流管进行胆管造影，若无残留结石，保留4周后将其拔除。对照组采取传统开腹手术治疗。患者于全身麻醉后，在其肋缘右侧做一长5 cm左右的切口；入腹后找到胆囊，将其固定在腹壁处；对患者体内结石病灶大小进行确定并选取合适的电刀，随之切开胆囊并吸净胆囊腔中的汁液。胆囊中注入0.9%氯化钠溶液，插入胆管镜取净胆囊结石。

1.3 效果观察指标 临床疗效[5]：结石全部去除且无损伤为显效；结石全部去除并有较小损伤为有效；未将结石去除或损伤较大为无效。记录患者围术期指标，包括手术时间、手术切口大小、术中出血量、腹腔引流时间、肛门排气时间、住院时间。分别于术前和术后当日取外周静脉血，检测去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(A)、皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)，观察应激反应情况。记录患者术后并发症情况，包括切口感染、重症胰腺炎、胆管损伤等。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组显效30例、有效8例、无效5例、总有效率88.37%，对照组显效10例、有效17例、无效16例、总有效率62.79%，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.2 两组围手术期指标比较 观察组手术时间、切口长度、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及住院时间短于对照组(P均<0.05)，术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 手术前后两组血清应激反应指标比较 术前两组血清 NE、A、COR、ACTH水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，术后两组血清NE、A、COR、ACTH水平较术前升高(P均<0.05)，并且观察组血清NE、A、COR、ACTH水平低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组血清 NE、A、COR、ACTH水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后比较，#P<0.05。

2.4 两组术后并发症情况比较 观察组术后并发重症胰腺炎、胆管损伤各1例，并发症发生率4.65%；对照组术后并发切口感染3例、重症胰腺炎3例、胆管损伤4例，并发症发生率23.26%。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

胆囊结石属于一种较常见的外科疾病，胆总管结石为其常见并发症[6]；二者的形成与胆固醇在胆汁中的结晶和沉淀析出有关，患者主要表现为黄疸、腹部疼痛、发热等[7，8]。胆囊合并胆总管结石的治疗手段主要有传统的开腹手术，但术中出血量较大，患者术后疼痛感强烈，短时间内难以正常饮食，不利于患者的恢复；并且术后结石残留率较高，因盲目性及局限性较大易引发胆汁漏、十二指肠损伤、胆管出血、胆管损伤等并发症[9，10]。

相对于传统开腹手术，腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术具备以下优势：①借助腹腔镜完成胆囊切除，其切口较小，创伤属于轻微型，出血量少，有利于患者术后快速恢复。②对胃肠功能刺激性较小，胃肠损伤发生率较低，术后肠鸣音恢复时间和肛门排气时间缩短。③患者术后可尽早食用低脂半流质饮食，促进其早日康复，住院时间缩短[11，12]。本研究结果显示，观察组手术时间、术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间明显比对照组短。其中，肠鸣音恢复时间缩短有利于患者胃肠功能的恢复，可提高患者术后生活质量；另外，腹腔镜手术仅需建立3～4个孔即可，无需切开正常组织及病变器官，从而减少了术中出血量，且不给患者带来明显的疼痛及创伤，能促进患者术后恢复，因此明显缩短了住院时间，也相应减轻了患者的经济负担。

当机体受到内外环境刺激时会发生应激反应，是机体在自然界生存中所作出的适应性反应。创伤会导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感及肾上腺髓质兴奋，引发神经内分泌反应，发生一系列功能代谢变化[13]。激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，会增加COR、ACTH的分泌量，经肾上腺髓质反应，会增加机体儿茶酚胺的分泌量，主要表现为NE、A的分泌增加[14]。本研究结果显示，两组术后血清NE、A、COR、ACTH水平均明显升高，但观察组各指标均低于对照组。这表明两种术式均会导致强烈的应激反应，但腹腔镜手术的创伤更小，其应激反应相对较弱。

腹腔镜手术可借助电视屏幕作用放大结石，使图片清晰度提高。因此，减少或避免了残石现象的发生，降低了术后复发率，临床疗效也得到相应提高。本研究结果显示，观察组临床疗效高于对照组。相关研究显示，腹腔镜手术不影响患者的Oddi′s括约肌，可保留胆总管的完整性，对胆管内环境所造成的影响较小，因此术后并发症明显减少[15]。此外，腹腔镜手术的环境是基于封闭的盆腔、腹腔而完成的，可避免纱布、空气给腹腔带来的影响，降低切口感染率。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组。

综上所述，胆囊合并胆总管结石患者应用腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术治疗，能缩短手术时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及住院时间，促进患者胃肠功能恢复，应激反应较小，出血量较少，创伤轻，有利于患者后期恢复，并发症发生率低，临床疗效良好。

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