氨甲环酸联合控制性降压对全膝关节置换术患者疗效及围手术期失血的影响

杨虎 王波 陈华 伊力亚 姜静 姚国华

·论著·

氨甲环酸联合控制性降压对全膝关节置换术患者疗效及围手术期失血的影响

杨虎 王波 陈华 伊力亚 姜静 姚国华

目的观察氨甲环酸联合控制性降压对全膝关节置换术(TKA)患者疗效及围手术期失血的影响。方法收集2012年6月至2016年6月因类风湿关节炎(RA)或骨性关节炎行TKA的患者186例作为研究对象，其中观察组95例，于麻醉诱导前30 min 静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(0.9%氯化钠溶液稀释至5 ml)，术前20 min予氨甲环酸15 mg/kg静脉滴注，当手术操作进入切除关节面时予以硝酸甘油2～4 μg·kg-1·min-1静脉输液泵输注行控制性降压，使平均动脉压(MAP)逐渐降低基础值的20%。对照组91例未使用氨甲环酸及控制性降压。比较2组患者疗效、凝血情况、总失血量、输血率、术后引流量、术后血红蛋白下降值及深静脉血栓及肺栓塞发生率、并发症情况。结果观察组总有效率96.84%高于对照组的89.01%(P<0.05)。2组治疗前后及组间FIB比较差异有统计学意义(P<0.05)，而PT、APTT比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组对照组围手术期总失血量分别为(806.90±215.11)ml和(1 295.68±263.85) ml，术中失血量(99.49±55.48)ml和(213.31±62.17)ml，术后引流量为(231.40±80.65)ml和(479.74±120.66)ml，输血率为8.42%和26.37%，各指标观察组均较对照组低(P<0.05)，术后2组组患者均未发现深静脉血栓及肺栓塞。结论氨甲环酸联合控制性降压可有效降低全膝关节置换术患者围手术期术中失血量、总失血量与输血率，且不增加血栓事件的风险。

氨甲环酸；关节成形术，置换，膝；失血，手术

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是治疗膝关节晚期病变的最有效的手术方法[1]。TKA的股骨扩髓操作和假体安装后截骨面外露可导致术后创面渗血。文献报道全膝关节置换术的总出血量为500～1 500 ml[2,3]，出血严重时可导致贫血。抗纤溶药物和控制性降压应用是临床上常用的血液保护技术,而两者联合在TKA中的应用报道较少。本文观察TKA疗效及围术期出血量变化，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月至2016年6月新

疆自治区人民医院北院骨科因类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)或骨性关节炎行TKA的患者186例作为研究对象，所有患者的手术由同一组手术医生完成。根据围手术期血液保护措施分为2组，观察组95例：男46例、女49例；年龄45～66岁，平均年龄55.13岁；体重指数20～24 kg/m2，平均23.53 kg/m2；对照组91例：男45例，女46例；年龄46～66岁，平均年龄55.13岁；体重指数20～24 kg/m2，平均23.53 kg/m2。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

项目对照组(n=91)观察组(n=95)χ2(t)值P值年龄(岁，x±s)55．13±10．0857．50±9．232．340．23男/女(例)45/4646/493．450．13体重指数(kg/m2)23．53±3．1423．37±2．843．230．12血红蛋白(g/L)116．6±0．97114．6±1．012．140．23血细胞比容0．36±0．040．35±0．032．340．53血小板(×109/L)212．67±35．49193．46±55．162．340．55凝血酶原时间(s)11．40±0．8411．12±0．752．240．56活化部分凝血活酶时间(s)29．79±3．9630．84±4．142．140．42

1.2 选择标准[4](1)纳入标准：因类风湿关节炎或骨性关节炎而行初次单侧TKA患者。(2)排除标准：①术前凝血功能异常；②正在使用抗凝药物；③既往有血栓病史或术前双下肢静脉彩超发现血栓；④氨甲环酸过敏；⑤有血栓形成倾向，包括房颤、心脏起搏器和支架植入术后患者；⑥术后血红蛋白、血细胞比容、引流量、血栓及输血发生情况等相关数据缺失者。

1.3 麻醉及手术方法 2组患者手术均在腰硬联合麻醉下进行。

1.3.1 观察组：麻醉前30 min 静脉注射帕瑞昔布纳(40 mg/支，美国辉瑞制药有限公司生产，国药准字J20080045)40 mg(0.9%氯化钠溶液稀释至5 ml)，术前20 min予纤溶抑制剂——氨甲环酸(tranexmic acid,TXA北京双鹤药业股份有限公司生产，2 ml∶0.1 g，国药准字H11020634)15 mg/kg静脉滴注。患者屈膝位，膝关节前正中切口，髌旁内侧入路。当操作进入切除关节面时予以控制性降压，以TCⅠ-Ⅰ型注射泵(北京思路高科技发展有限公司)泵入硝酸甘油2～4 μg·kg-1·min-1，并控制降压药物输入速度，使平均动脉压(MAP)逐渐降低基础值的20%。手术切除髌下脂肪垫，外翻髌骨，暴露术野。经胫骨髓外和股骨髓内定位并截骨、扩髓。以脉冲冲洗枪(ismile常州艾斯曼医疗器械有限公司)冲洗松质骨面，选择合适的胫骨假体和股骨假体(GEMINI-MKⅡ,LINK,德国)安装并固定。股骨髓腔开口采用截骨时保留自体骨块封闭。手术完毕后停止输注降压药，使MAP自然回升至术前水平。

1.3.2 对照组:91例未使用氨甲环酸及控制性降压。手术后6 h(下肢肌力恢复正常)即嘱患者行下肢肌肉收缩练习，逐步行踝关节活动，同时行屈膝练习和直腿抬高练习。术后处理：术后第1天开始皮下注射低分子肝素钙4 000 U，此后每天1次，给药2周。2周后口服利伐沙班5 mg/d，共14 d。引流管于术后24 h 拔除。

1.4 观测指标

1.4.1 疗效[5,6]:于治疗前/术后3个月采用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)评分系统评价患者膝关节功能情况(疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、稳定性10分，总分100分，分值越高效果越好)。

1.4.2 凝血功能比较:于手术前、手术后3 h采集外周静脉血4 ml,以希森美康CS-5100全自动凝血分析仪及其原装配套试剂，检测血浆纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

1.4.3 失血量[7-9]：术后3 d 观测患者失血总量、显性失血量、隐形失血量的差异。失血总量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)；术前血容量通过Nadler方程来计算：术前血容量=k1×身高3+k2×体重+k3，其中身高单位为m，体重单位为kg，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。显性失血量=术中失血量+术后引流血量；术后隐性血量=失血总量-(显性失血量+异体血输注量)，根据Gross方程计算之。

1.4.4 不良反应及并发症:术前、术后第3天和第14天常规行下肢深静脉彩色多普勒超声检查和血浆D-二聚体检测。术后1、3、6、12个月及以后每年随访1次，门诊复查血浆D-二聚体。以两项检查同时阳性为诊断标准，监测下肢静脉血栓形成。

1.5 疗效评价[6]HSS评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差，总有效率=(优+良+可)/总分×100%。

2 结果

2.1 疗效比较 于术后3个月采用 HSS 评分系统评价患者膝关节功能情况，观察组总有效率96.84%高于对照组的89.01%(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 凝血功能比较 FIB 2组内治疗前后和2组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而PT、APTT 2组内治疗前后和2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 体液平衡比较 观察组患者术中失血量、总失血量、输血例数、引流量少于对照组(P<0.05),而术后隐性失血量、术后第3天HGB减少值比较无差异(P>0.05)。见表4。

2.4 不良反应及并发症比较 氨甲环酸不良反应较6-氨基己酸为少。患者均未出现心、肺等重要脏器血栓的并发症，也无下肢深静脉血栓形成；观察组患者出现患肢肿胀及腹泻、恶心、呕吐各1例，经对症处理痊愈。

3 讨论

传统的膝关节置换手术，都是在气囊止血带控制下进行手术，而其有许多副作用，常见的有神经损伤、止血带疼痛、止血带休克、骨骼肌肉损伤、局部皮肤水疱形成、出血加重、筋膜间室综合征等，而控制性降压却无上述副作用，在临床上日益显示出其重要性。

组别FIB(g/L)PT(s)APTT(s)对照组(n=91) 治疗前3．91±0．3413．06±1．2934．88±4．69 治疗后3．28±0．3313．28±1．3235．01±5．00观察组(n=95) 治疗前3．89±0．3213．56±1．2234．89±4．89 治疗后4．08±0．3613．66±1．3635．21±5．02t(P)值对照组内2．899/0．0181．556/0．1260．645/0．563t(P)值观察组内2．202/0．0481．665/0．1671．889/0．156t(P)值治疗后组间3．116/0．0500．776/0．532-0．146/0．971

组别术中失血量(ml)总失血量(ml)输血[例(%)]引流量(ml)术后隐性失血量(ml)术后第3天HGB减少值(g/L)对照组(n=91)213．31±62．171295．68±263．8524(26．37)479．74±120．66198．56±25．363．83±0．70观察组(n=95)99．49±5．48806．90±215．118(8．42)231．40±80．65138．48±19．882．89±0．74t(χ2)值17．77413．87410．51616．5671．644-0．378P值<0．001<0．0010．001<0．0010．1560．656

Royston首次将氨甲环酸应用于心胸外科的术后止血，随后不久即出现了将氨甲环酸应用于骨科手术的文献报道[10,11]。关节置换术后氨甲环酸两种不同的用药途径都可以达到一定的止血效果：静脉内给药方式能够减少关节置换术后失血量近30%，术后输血率降低53%；而通过关节腔内注射方式可使术后失血量降低32%，输血率降低50%。氨甲环酸两种应用方法都能降低术后失血量及输血率，但两种方法可能带来的并发症——静脉血栓形成的风险不同。由于术后关节疼痛使患者不愿自主活动关节，而全膝关节置换手术过程中的截骨、扩髓等操作又会激活机体纤溶系统，使术后发生肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的风险性增加。

TXA化学名称为(E)-4-氨甲基环己烷甲酸，分子式C8H15NO2，分子量：157.21。其为抗纤维蛋白溶酶药，其化学结构与赖氨酸相似，能竞争性地阻滞纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，最终达到止血效果[12-14]。 氨甲环酸血液保护机制为：氨甲环酸是人工合成的赖氨酸类似物，其竞争性占据纤溶酶上的赖氨酸结合点，阻断了纤溶酶原与纤维蛋白上的赖氨酸结合，使纤溶酶无法形成或形成后不能与纤维蛋白结合，从而起到抗纤溶的作用。有研究报道氨甲环酸可以抑制由纤溶酶介导的纤维蛋白溶解长达17 h[15]，更重要的是氨甲环酸还可以促进血凝块在组织间的沉积，增加血凝块的稳定性[14]。

为防术中止血带休克、止血带疼痛、止血带时间不足、栓塞、骨骼肌肉损伤、局部皮肤水疱形成、出血加重、筋膜间室综合征等，周卫等[13]研究建议术中不采用下肢气囊止血带，提倡由麻醉医师采用控制性低血压技术进行止血下手术。本观察组采用硝酸甘油控制性低血压。硝酸甘油与体内半脱氨酸和谷眈甘肽等含流基物质进行酯化反应,产生一种不稳定的卜亚硝基硫醇,自行分解释放一氧化氮(NO)，则通过NO途径发挥其扩血管作用。而且硝酸甘油能拮抗去甲肾上腺素及血管紧张素等产生降压作用，对毛细血管后静脉的舒张作用较对小动脉强，因此，作用以降低心脏前参负荷占优势；左心室充盈压可有大幅下降，舒张压的下降较收缩压下降少，能增加冠脉血流，不产生冠脉“窃血”现象，对于有心血管疾病患者更有好处[15]。

TKA应用氨甲环酸的安全问题[16]，本观察患者均未出现心、肺等重要脏器血栓的并发症，也无下肢深静脉血栓形成，个别患者术后出现下肢肿胀，及时复查彩色超声，排除血栓后予以药物治疗，症状缓解。对本组患者的观察，显示静脉滴注速度与恶心、呕吐等不良反应有关，相同剂量滴注速度60～80滴/min时，不良反应发生率高，提示在静滴氨甲环酸时应密切注意滴速，最好将滴速调整在20～40滴/min为宜。

综上所述，本结果证实氨甲环酸联合控制性降压能够有效地降低全膝关节置换术中失血量、总失血量和术后输血的可能性，在本研究的用药剂量范围内，患者不会发生不良反应，也不会增加下肢静脉血栓的风险。同时，氨甲环酸具有价格优势，宜在临床推广。因此，我们认为在全膝关节置换术围手术期应用氨甲环酸联合控制性降压可以节约临床治疗成本，安全高效。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.013

R 687.4

A

1002-7386(2017)20-3092-04

2017-05-26)

项目来源：新疆维吾尔自治区人民医院院内科研项目(编号：20160110)

830054 乌鲁木齐市，新疆维吾尔自治区人民医院北院麻醉科