DSA下Fogarty球囊导管在断肢(指)再植术后血管危象中应用的临床研究

李小东, 严晓薇, 刘士波, 王 培

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

DSA下Fogarty球囊导管在断肢(指)再植术后血管危象中应用的临床研究

李小东, 严晓薇, 刘士波, 王 培

(承德医学院附属医院， 河北 承德067000)

目的观察DSA下Fogarty球囊导管在断肢(指)再植术后血管危象中应用的临床效果。方法自2010年1月至2016年1月，DSA下应用Fogarty球囊导管处理断肢(指)再植术后发生血管危象的患者23例，其中21例顺利成活，切口均I期愈合，1例出现急性心衰,心脏内科治疗，恢复良好。1例出现骨筋膜室综合征,予以手术治疗，恢复良好。2例术后再次出现血管危象，行切开探查术，1例治疗成功，1例动脉闭塞，肢体部分坏死，行截肢术。结果排除切开探查术的2例患者，采用Fogarty导管处理的21例患者，平均随访10个月(6～28个月)，肢体血运改善，可及动脉搏动，肿胀改善，感觉改善，活动度改善。参照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准评价疗效，本组优12例、良6例、差3例，优良率85.7%。结论DSA下应用Fogarty球囊导管处理断肢(指)再植术后血管危象，临床疗效确定，可以避免断端再次切开探查。

Fogarty球囊导管； 断肢(指)； 再植术； 血管危象； 数字减影血管造影

随着工业的快速发展及交通事故的频繁发生，高能量的创伤逐年增加，断肢(指)发病率明显提高，断肢(指)再植是其有效的修复方法。术后若出现血管危象，可能导致截肢等灾难性的后果，是患者致残的主要原因之一。当前再植肢体术后发生血管危象，主要通过切开手术探查，但传统的切开探查手术，仅改善血管断端情况，无法探查血管远端情况，还会对断端修复区域造成二次损伤，对联合血栓、非吻合口血栓的效果较差。Fogarty球囊导管是一种取栓和溶栓的装置，数字减影血管造影(DSA)下Fogarty球囊导管取栓术式主要应用于急、慢性血栓、自体动静脉内瘘急性血栓形成的患者，是近年来血管外科的研究热点。但DSA下Fogarty球囊导管术式用于处理断肢再植术后血管危象取栓的病例，却未见相关报道。自2010年1月至2016年1月我院血管外科，DSA下应用Fogarty球囊导管处理断肢(指)再植术后发生血管危象的患者23例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:共23例，男性15例，女性8例，年龄23～52岁，平均34岁。栓塞部位：股动脉远端及腘动脉2例(8.6%)，腘动脉以下8例(34.7%)，腋动脉远端及肱动脉3例(13.0%)，肱动脉以下5例(21.7%)，腘静脉危象5例(21.7%)；17例在起病后8h以内，6例在8～22h，所有病例均未超过24h。1例患者伴有风湿性心脏瓣膜病，其他患者均不伴有风湿性心脏病、房颤、心肌梗死、动脉瘤附壁血栓脱落等心脏基础性病变。临床表现：所有病人均急性起病，早期患肢颜色苍白，毛细血管回充盈现象不明显，患肢温度比正常肢体低4～5℃[1]；晚期表现：患肢皮肤颜色暗紫，可见张力性水疱存在，肢体温度渐进性下降，针刺实验血液颜色为暗紫色，触及红白反应逐渐消失，皮肤张力升高[2]。

1.2手术方法

1.2.1术前准备:对于具有血管危象临床表现的患者，均采用彩色多普勒超声检查，其中，吻合口血栓20例，非吻合口血栓7例，联合血栓(吻合口、非吻合口均出现血栓)4例。立即排除外部原因，例如寒冷、疼痛、体位改变、包扎松紧和情绪变化等情况，应用罂粟碱、肝素、尿激酶等药物保守治疗，4例患者症状缓解，未出现血管危象症状，予以排除，共有23例纳入本研究。以上病例血管危象均发生于1h～22h，均未超过24h。完善生化、心脏彩超等相关检查，积极施行围手术期管理。

1.2.2手术经过:应用Fogarty球囊导管联合溶栓抗凝药物治疗。患者仰卧位，臂丛麻醉或硬膜外麻醉成功后，上臂中段行纵“S”形切口，大腿中段行纵“S”形切口，显露出腘动脉远端、胫后动脉、腓动脉近端或肱动脉末端、尺、桡动脉近端，长约4～5cm，然后用无损伤阻断钳控制动脉血管，切开动脉血管前壁，长约3～4cm，选用管径合适的Fogarty球囊导管，边取栓边造影，明确血管病变部位，在导丝引导下，取净断端及远端动脉的栓子。可通过多次造影，评价取栓的效果，避免病变血管中残留栓子。在缝合动脉切口前，Fogarty球囊导管留置15～30min,注入肝素盐水、尿激酶盐水，以便溶解残留血栓。缝合动脉切口，无菌敷料包扎，石膏托外固定。依此法行静脉取栓操作。

1.2.3术后处理:补液、抗炎、抗凝、扩血管等常规治疗。术后维持室温稳定22℃～25℃，稳定患者情绪、合理镇痛、防止包扎压迫、冬眠合剂治疗，密切观察患者全般状况，注意监测凝血机制，生化全项等指标，术后密切观察患肢皮温、血运、肿胀、颜色情况，积极对症治疗。

2 结 果

本组23例，其中21例顺利成活，切口均I期愈合，1例出现急性心衰,心脏内科治疗，恢复良好。1例出现骨筋膜室综合征,予以手术治疗，恢复良好。2例术后再次出现血管危象，行切开探查术，1例治疗成功，1例动脉闭塞，肢体部分坏死，行截肢术。所有病例未发生血管穿孔、破裂、空气栓塞、血栓栓塞、伤口感染及败血症等并发症。取出的血栓长度1.5～3.5cm。排除切开探查术的2例患者，采用Fogarty导管处理的21例患者，平均随访10个月(6～28个月)，肢体血运改善，可及动脉搏动，肿胀改善，感觉改善，活动度改善。参照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准评价疗效[3]，该评价标准①关节主动活动总和(30分)；②肌力(20分)；③感觉(20分)；④外形(10分)；⑤遗留症状(10分)；⑥工作情况(10分)。分级评分标准：优：80分～100分；良：60分～79分；可：40分～59分；差：39分以下。按照上述标准评分，本组优12例、良6例、差3例，优良率85.7%，详见表1。

表1 患者术后肢体情况分析(n=21)

3 讨 论

3.1断肢(指)再植术后血管危象的治疗现状:我国断肢(指)再植成活率总体已达90%[4]。不论手术难度、断指复杂类型、还是断肢(指)再植成活率等诸多方面*均处于国际最先进水平[5]。但术后血管危象仍是影响断肢(指)成活率的关键因素，可导致肢体坏死、截肢等严重后果。积极干预患者情绪变化[6]，应用保温、解除患肢压迫等保守方法，中西医结合药物如：罂粟碱、肝素钠注射液、尿激酶[7]、三七、川芎等治疗，防治术后血管危象，提高手术成功率[8]。若上述保守治疗效果不满意，一旦发现血管危象应积极探查，尽可能挽救发生危象的组织[9]。传统的切开探查手术，仅改善血管断端吻合口情况，无法探查血管远端情况，还会对断端修复区域造成二次损伤，对联合血栓、非断端吻合口血栓的治疗效果较差。

3.2DSA下Fogarty球囊导管在断肢(指)再植术后血管危象中应用的可操作性:临床医生将Fogarty球囊导管多应用于急、慢性血栓形成、自体动静脉内瘘急性血栓形成的患者，是其首先方式，手术取栓极为有效，对于降低截肢率和死亡率以及快速改善症状有着重要的意义。近年来DSA下Fogarty球囊导管技术在血管外科领域的应用，使Fogarty球囊导管取栓的成功率、优良率明显提高，成为研究热点。但DSA下Fogarty球囊导管取栓应用于断肢(指)再植术后血管危象取栓治疗的病例，未见临床报道。该术式与DSA下Fogarty球囊导管的传统用途比较，二者的血管病理状态相似；术前准备也基本一致，需行彩色多普勒超声，确定血栓的部位、数量、形状、血管的质量等重要信息；治疗过程也基本相同，即取栓、溶栓、抗凝、血管再通。主要的差别在于血栓形成的病因不同，前者多由外伤性原因造成的病变，后者多为血管的基础性病变所致。

3.3DSA下Fogarty球囊导管在断肢(指)再植术后血管危象中应用的优势:应用该术式处理患者21例，优良率为85.7%。通过分析该组病例，发现DSA下应用Fogarty球囊导管处理断肢(指)再植术后血管危象，具备以下优点①较之传统的切开探查取栓法，该术式具有安全、微创、快捷、效果好等特点，手术作用区域广泛，对非吻合口血栓、联合血栓均可以治疗，不对肢体断端造成二次“打击”，术后病人恢复快；②较之传统的Fogarty动脉取栓，DSA指导下Fogarty导管取栓，可及时发现残留血栓，减少术后栓塞的再次发生，是确保整个“动脉树”完全通畅的最可靠的方法[10]。同时术中可以即时行动脉造影，在第一时间对取栓的效果做出准确的评估，避免了盲目、反复取栓，减少了术中出血，降低了因血栓残留引发二次急性缺血的风险，提高手术疗效；③该术式以Fogarty球囊导管为“媒介”，小剂量溶栓药物即可达到有效溶栓效果，极大的方便了溶栓治疗，血管通畅率显著提高，肢端微血管再灌注改善，截肢率下降明显。同时，DSA下Fogarty球囊导管溶栓，靶向给药[11]，不会增加患者出血的风险，该观点已被Desancho等证实[12]。

3.4该术式注意事项:术前需行彩色多普勒超声检查，定位血栓位点，明确血管是否狭窄，全面术前评估[13]。还需行心脏彩超，仔细询问病史，确认患者有无心房纤颤等基础致病因素，对不适合溶栓的患者，可全身抗凝治疗，防止术中患者病情突然恶化，导致手术失败，甚至患者死亡。血管危象形成脉血栓应尽可能在血栓形成的早期施行手术，新鲜血栓较易取出，手术效果较好[14]。有研究表明，8h以内接受手术的患者得到较好预后的可能性是8h之外病例的14.7倍[15]。所以，断肢(指)再植术后，若发现血管危象，及时处理，错过最佳治疗时间，以免延误病情。预防术后出血，措施包括保护胃黏膜、监测、维持ACT250-300s,APTT为正常值的2～3倍，INR在2．0～2．5之间[16]。

3.5该术式的局限性:①医患双方需承受放射源辐射污染，需术前告知患者及家属；②该术式操作的医院必须具备手术操作条件的导管室，需要手足外科医生、血管外科医生、心脏科医生联合操作，能够应对各种复杂情况的病变。术前学习斜率较长，切忌贸然行该术式[17],在基层单位开展本手术可能存在一定难度；③该研究病例数较少，需积累病例，进一步增加临床经验；④导管、球囊的应用不可避免地增加了治疗的成本。

综上所述，DSA下Fogarty球囊导管在断肢(指)再植术后血管危象中的应用具有可操作性，需手足外科、血管外科、心脏科等多科室协调，继续加强该术式的研究，降低截肢率和病死率，减少并发症，达到预期治疗效果。

[1] 程国良．手指再植与再造[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，2005.119～122．

[2] 周彬.断指再植术后血管危象的相关分析及对策[J].临床和检验医学杂志，2010，13(9):999～1000.

[3] 潘生德，顾玉东，侍德．中华医学会手外科学会肢体部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000，16(3)：130～135．

[4] 顾玉东.展望21世纪的手科学[J].中华手外科杂志，1999,15(4):193.

[5] 侯春林.我国对世界显微外科发展的贡献[J].中华显微外科杂志，2007，30，(4)：246～249．

[6] Wani ML，Ahangar AG，Wani SN，et a1．Peripheral vascular injuries due to blunt trauma(road traffic accident)：management and outcome[J].Int Surg，2012，10(9)：560～562.

[7] 李劲松，刘志旺，刘会仁,等．小剂量冬眠合剂预防和治疗手指再植及游离移植术后血管危象16例分析[J].创伤外科杂志，2010，12(5)：463.

[8] 蔡文.活血化瘀法在显微手外科术后血管危象防治中的应用[J].中国医药指南，2011，9(17)：297～298.

[9] 芮永军，寿奎水，张全荣，等.组合组织移植的血管处理[J].中华手外科杂志,2003，19(3):162～165.

[10] De DG， Setacci F， Sirignano P， et al. The combination of surgical embolectomy and endovascular techniques May improve outcomes of patients with acute lower limb ischemia[J]. Vascular Surg，2014，59 (30)：729～736.

[11] 贺亚龙，高 焱.DSA在急性缺血性脑血管病介入治疗中的应用价值研究[J].河北医学，2016,22(8):1260～1262.

[12] Desancho M T，Bardarova S，Chapin J. Adherence to guidelines for perioperative management of anticoagulation results in decreased bleeding complications：a single-centre experience[J]. Blood Coagul Fibrinolysis，2015，26(4)：426～429.

[13] 刘晓明，向明，车正兰，等，彩色多普勒超声评价自体动静脉内瘘急性血栓形成中用Fogarty球囊导管取栓的临床应用[J].临床超声医学杂志，2016,18(7):488～490.

[14] 冯友贤．血管外科学[M].第2版．上海：上海科学技术出版社，1992.399～414.

[15] 陈喆，胡海地，常青，等.急性上肢动脉栓塞的外科治疗[J].中华普通外科杂志，2008，23(11)：869～871.

[16] 吴云，梅志军.数字减影血管造影下手术取栓联台持续灌注治疗中期下肢动脉血栓46例报告[J].武汉大学学报(医学版),2007,28(6):806～809.

[17] Carlson GA，Hoballa JJ,Sharp WJ.Surgical thrombectomy：current role in thromboembolic occlusion[J].Tech Vasc Inerv Radiol，2003,6(1):14～21．

ClinicalStudyofFogartyBalloonCatheterUnderDSAinVascularCrisisafterReplantationofLimb(finger)

LIXiaodong，YANXiaowei，LIUShibo，etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To observe the clinical effect of Fogarty balloon catheter under DSA in vascular crisis after replantation of limb (finger).MethodsFrom January 2010 to January 2016, 23 patients underwent a vascular crisis with Fogarty balloon catheter in the DSA, 21 patients survived, and the incision was healed, 1 case of acute heart failure, cardiac medical treatment, recovery is good. 1 case of osteofascial compartment syndrome, to be surgical treatment, recovery is good. 2 cases of postoperative vascular crisis again, line incision exploration, 1 case of successful treatment, 2 cases of arterial occlusion, limb partial necrosis, amputation.ResultsExclude 2 patients with incision exploration, of the 21 patients treated with Fogarty catheter, an average follow-up of 10 months (6 months to 28 months), limb blood supply improved, and arterial pulsation, swelling improved, sensory improvement, activity improve. According to CMA hand surgery branch of the limb replantation function evaluation criteria evaluation of the efficacy of this group of excellent 12 cases, good in 6 cases, poor in 3 cases, excellent rate of 85.7%.ConclusionFogarty balloon catheter was used in DSA to determine the vascular crisis after the replantation of the limb (finger), and the clinical curative effect was determined.

Fogarty balloon catheter; Limb (finger); Replantation; Vascular crisis; Digital subtraction angiography

1006-6233(2017)09-1402-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.002

承德市科学技术研究及发展计划项目，(编号：201422043)

王 培